劉津，馮云，覃繼新，黃煥來

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣西 百色 533000）

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子技術(shù)在鼻前庭囊腫治療中的應(yīng)用*

劉津1，馮云2，覃繼新1，黃煥來1

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣西 百色 533000）

目的 比較鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子技術(shù)與傳統(tǒng)唇齦溝入路在鼻前庭囊腫手術(shù)中的療效。方法收集2013年1月－2016年11月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收住的鼻前庭囊腫患者共38例，分為對(duì)照組20例和實(shí)驗(yàn)組18例，對(duì)照組采用唇齦溝入路手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子消融，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，平均手術(shù)時(shí)間減少[（65.45±27.51）vs（34.72±17.61）min，P =0.000]、術(shù)中出血量減少 [（22.35±18.41）vs（3.17±1.69）ml，P =0.000]、術(shù)后住院時(shí)間縮短 [（6.35±0.75）vs（3.61±1.19）d，P =0.000]和術(shù)后并發(fā)癥減少（16 vs 1，P =0.000），兩組復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1 vs 0，P =0.783）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡輔助下低溫等離子技術(shù)治療鼻前庭囊腫相對(duì)于傳統(tǒng)唇齦溝入路，具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單和療效好的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

鼻前庭囊腫；鼻內(nèi)鏡；低溫等離子

鼻前庭囊腫是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病之一，以手術(shù)治療為主，效果比較理想。傳統(tǒng)唇齦溝入路治療效果較好，但住院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者恢復(fù)慢，有大部分出現(xiàn)面部麻木等不適，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷拓展，內(nèi)鏡下治療鼻前庭囊腫取得了較好的效果。本研究在鼻內(nèi)鏡下采用低溫等離子技術(shù)治療鼻前庭囊腫，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2013年1月-2016年11月收治的鼻前庭囊腫并行手術(shù)治療患者38例（男3例，女35例），年齡26～71歲，中位年齡44歲，平均（45.00±11.73）歲。術(shù)前均行CT檢查明確診斷，并除外牙源性囊腫。隨機(jī)分為對(duì)照組（20例，女20例，男0例）和實(shí)驗(yàn)組（18例，男3例，女15例），對(duì)照組采用唇齦溝入路手術(shù)切除，實(shí)驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子鼻前庭囊腫揭蓋法，均符合鼻前庭囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他手術(shù)或合并其他全身系統(tǒng)疾病，術(shù)前均充分告知病情并簽知情同意書。典型病例術(shù)前CT資料，右側(cè)鼻前庭區(qū)可見橢圓組織影像，符合鼻前庭囊腫表現(xiàn)（圖1），雙側(cè)鼻前庭部位可見橢圓形軟組織影像，符合鼻前庭囊腫表現(xiàn)（圖2）。右側(cè)兩組患者性別構(gòu)成、麻醉方式及發(fā)病側(cè)別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用唇齦溝徑路囊腫切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，局麻患者采用含0.01%腎上腺素的1.00%利多卡因沿唇齦溝行囊腫周圍組織浸潤(rùn)麻醉，并行眶下神經(jīng)局部阻滯，全麻患者則在唇齦溝切口處用0.01%腎上腺素生理鹽水局部注射，在上唇系帶牙齦與黏膜交界上方5 mm左右，近側(cè)囊腫做橫切口，向鼻前庭方向逐層分離至暴露囊腫，緊貼上頜骨分離囊腫后，同時(shí)小心分離囊腫與鼻底黏膜，從蒂部徹底切除囊腫，妥善止血后縫合切口，切口留置膠片引流24 h，前鼻孔內(nèi)填塞碘仿紗條壓迫鼻底7 d，外鼻采用四頭帶加壓包扎3 d，術(shù)后予以口腔含漱保持口腔清潔，并抗感染治療，術(shù)后6或7 d拆線出院。

表1 兩組患者的基本情況 例Table 1 The basic situation between the two groups n

圖1 右側(cè)鼻前庭囊腫術(shù)前CTFig.1 CT scan before surgery of a case of right side of nasal vestibular cyst

圖2 雙側(cè)鼻前庭囊腫患者術(shù)前CTFig.2 CT scan before surgery of a case of both sides of nasal vestibular cyst

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融鼻前庭囊腫。局麻患者用含1.00%腎上腺素的利多卡因行囊腫表面及周圍局部浸潤(rùn)麻醉，未刺穿囊腫，并行眶下神經(jīng)阻滯，全麻患者未局部注射藥物。在30°鏡或70°鏡輔助下直視囊腫最隆起處，用美創(chuàng)MC404型號(hào)等離子刀予以消融，直至囊腫破潰，囊腔暴露，切除部分囊壁送病理檢查，然后向四周擴(kuò)大切除囊腫外壁至與正常組織交界處，向下至鼻底，不超過鼻底中線，向上不超過下鼻甲附著緣，向前不超過鼻前庭正常皮膚，并妥善止血，對(duì)囊腫內(nèi)其他黏膜予以保留。最大程度將囊腫蓋消融后，囊腔內(nèi)予以填塞，避免囊壁閉合囊腫復(fù)發(fā)，填塞材料中采用碘仿紗條1例，膨脹海綿4例，納吸棉12例，明膠海綿1例。術(shù)后予以抗炎治療1周，一般住院2～4天。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)例數(shù)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中手術(shù)后短期并發(fā)癥包括面部麻木、面部疼痛、牙齒麻木疼痛和頭痛等，術(shù)后一般隨訪3個(gè)月～1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)

所有患者均手術(shù)治療，治愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生情況均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。而術(shù)后復(fù)發(fā)率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周復(fù)診，局部術(shù)腔內(nèi)少許痂皮，囊壁光滑，術(shù)后1～2個(gè)月，局部可痊愈，囊腫底壁及外側(cè)壁隆起，與鼻腔外側(cè)壁連續(xù)，黏膜光滑無肉芽形成，基本無手術(shù)痕跡。典型病例術(shù)前術(shù)后情況見圖3～6。

表2 兩組患者手術(shù)效果的比較Table 2 Comparison of curative effect between the two groups

圖3 右側(cè)鼻前庭囊腫術(shù)后情況Fig.3 Right side of nasal vestibular cyst after surgery

圖4 雙側(cè)鼻前庭囊腫患者術(shù)前情況Fig.4 A case of both sides of nasal vestibular cyst before the surgery

圖5 雙側(cè)鼻前庭囊腫患者術(shù)后1周情況Fig.5 The case of both sides of nasal vestibular cyst under nasal endoscope surgery after one week

圖6 雙側(cè)鼻前庭囊腫患者術(shù)后1個(gè)月情況Fig.6 The case of both sides of nasal vestibular cyst under nasal endoscope surgery after one month

3 討論

鼻前庭囊腫是常見的非牙源性囊腫，其發(fā)病機(jī)制假說較多，李福軍等[1]認(rèn)為鼻淚管系統(tǒng)胚胎的發(fā)育異常，是發(fā)病原因之一。目前鼻前庭囊腫治療的方案較多，有激光治療[2-3]、平陽(yáng)霉素局部注射[4]、唇齦溝入路切除以及鼻內(nèi)鏡下囊腫揭蓋術(shù)[5]等，今年來等離子技術(shù)也逐漸使用[6]。傳統(tǒng)的唇齦溝入路切除鼻前庭囊腫可以徹底切除囊腫，面部無開放性傷口，被長(zhǎng)期采用，但近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的拓展以及疾病認(rèn)識(shí)的改進(jìn)，鼻內(nèi)鏡下行鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)治療被廣泛推廣。CHAO等[7]研究顯示相對(duì)于唇齦溝入路，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡輔助鼻腔徑路下手術(shù)，花費(fèi)更少，并發(fā)癥更少，SHEIKH等[8]回顧分析了311例鼻前庭囊腫手術(shù)治療的情況，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡輔助鼻腔入路的復(fù)發(fā)率與唇齦溝入路一致，并發(fā)癥的發(fā)生率也相當(dāng)。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，唇齦溝入路能徹底切除囊腫，復(fù)發(fā)率較低，但有以下缺點(diǎn)：①由于切口位于口腔，術(shù)中通常需要2或3人手術(shù)；②需要切開黏膜及軟組織，分離至囊腫，即使充分麻醉，患者仍有疼痛不適，尤其是在分離囊腫與上頜骨時(shí)；③徹底切除囊腫后，為避免局部死腔形成，需要局部加壓，鼻腔內(nèi)填塞疼痛紗條，面部加壓包扎，部分還需要在切口留置引流膠片，患者術(shù)后不適感明顯，對(duì)生活質(zhì)量影響較大，本研究中對(duì)照組80.00%（16/20）出現(xiàn)面部麻木等并發(fā)癥；④術(shù)中橫行切開黏膜，容易切斷上牙槽神經(jīng)的分支，引起牙齒的麻木不適；⑤手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，即使技術(shù)熟練的醫(yī)生也需要大約30 min作用，初學(xué)者常需要1 h，同時(shí)由于損傷范圍大，出血量相對(duì)較多，本研究對(duì)照組為（22.35±18.41）ml，實(shí)驗(yàn)組為（3.17±1.69）ml；⑥初學(xué)者由于對(duì)于解剖的不熟悉，學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

而鼻內(nèi)鏡下揭蓋法的關(guān)鍵是將囊腫在鼻腔凸起的部分徹底切除，術(shù)中最大程度切除囊腫的頂蓋，需要注意避免傷及鼻前庭的皮膚。相對(duì)于唇齦溝入路，鼻內(nèi)鏡下鼻腔揭蓋法具有較大優(yōu)勢(shì)：①操作簡(jiǎn)單，單人即可完成手術(shù)，無需助手協(xié)助；②手術(shù)入路損傷小，局部浸潤(rùn)麻醉+眶下神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉后可確保滿意的麻醉效果；③手術(shù)不會(huì)損傷周圍神經(jīng)，術(shù)后無需壓迫并加壓，恢復(fù)快，基本無面部腫脹麻木不適感，僅僅需要在囊腔內(nèi)放置可少許填塞物避免囊腫閉合，實(shí)驗(yàn)組僅5.55%（1/18）出現(xiàn)面部麻木，而且1 d后癥狀就消失；④手術(shù)時(shí)間短，容易學(xué)習(xí)，操作簡(jiǎn)單。筆者的體會(huì)是熟練的術(shù)者一側(cè)鼻前庭囊腫手術(shù)需要時(shí)間不超過10 min，初學(xué)者通過顯像系統(tǒng)就能很容易的學(xué)習(xí)手術(shù)，而且上手很快，一般2到3次就能比較熟練的掌握手術(shù)，本實(shí)驗(yàn)中最后幾例實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間僅僅7 min左右，同時(shí)術(shù)中出血量較少，熟練的術(shù)者術(shù)中出血一般不會(huì)超過3 ml。

目前鼻內(nèi)鏡下手術(shù)多用0°鏡操作。而筆者的經(jīng)驗(yàn)是70°鏡或30°鏡更方便鼻前庭囊腫手術(shù)及術(shù)后復(fù)查。0°鏡具有操作方便的優(yōu)勢(shì)，但由于囊腫位于鼻腔外側(cè)，0°鏡在視野上會(huì)有一定的盲區(qū)，尤其是觀察囊腫外壁及底壁時(shí)會(huì)有一定的操作困難，而70°鏡可以非常方便的直視囊腫，觀察囊腫外側(cè)壁及底壁，但初學(xué)者對(duì)于70°鏡的操作多不熟練，可能影響手術(shù)的完成。因此，采用30°鏡既能方便觀察囊腫的情況，又能較方便行手術(shù)，非常適合初學(xué)者操作。

目前鼻內(nèi)鏡下行鼻前庭囊腫揭蓋術(shù)采用的器械有動(dòng)力系統(tǒng)、常規(guī)器械及低溫等離子系統(tǒng)。本研究采用低溫等離子系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，低溫等離子消融技術(shù)的原理是在利用電解質(zhì)溶液組織表面形成等離子體薄層，低溫下打開分子鍵，使細(xì)胞裂解為碳水化合物和氧化物，從而使得組織產(chǎn)生凝固性壞死、吸收等，達(dá)到切割或消融的作用[9]。等離子刀頭具有吸、切、止血一體的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中在消融囊壁的同時(shí)，可以吸去出血，保持術(shù)野清潔，還能同時(shí)止血，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。在局麻患者使用等離子刀時(shí)，應(yīng)注意在總鼻道放置1或2塊棉片，同時(shí)注意控制等離子刀的出水量，以避免大量電解質(zhì)液體進(jìn)入鼻咽部，引起患者的嗆咳。目前在關(guān)于手術(shù)范圍中，許多報(bào)到都采用切開囊腫，將所有囊壁徹底消融或切除，以避免復(fù)發(fā)[10]。但是筆者的經(jīng)驗(yàn)是只需要將囊腫突出鼻腔的部分予以切除，充分顯露囊腔，而其他囊壁予以充分保留，無需損傷。筆者認(rèn)為正常鼻腔下鼻道黏膜光滑，由于鼻前庭囊腫的壓力使得囊腫外下組織被擠壓塌陷，當(dāng)揭蓋囊腫，釋放壓力后，被擠壓的組織會(huì)逐漸恢復(fù)原來的解剖位置，囊腫外側(cè)壁及底壁會(huì)逐漸隆起直至囊腫形成前的解剖部位，及時(shí)恢復(fù)到下鼻道的部位。而此時(shí)如果囊壁上皮完整，可以有效地防止肉芽增生堵塞下鼻道。本研究術(shù)后觀察證實(shí)了這一點(diǎn)，1或2個(gè)月后囊腫底壁與鼻腔外側(cè)壁基本平齊，囊壁黏膜與周圍黏膜連續(xù)，表面光滑。

比較術(shù)后填塞材料，筆者發(fā)現(xiàn)采用納吸棉效果更好，納吸棉柔軟易塑形，術(shù)中容易填塞到術(shù)腔，以防止囊腫閉合。由于其可降解，術(shù)后無需拔出填塞物，避免了2次損傷，一般術(shù)后1周復(fù)診時(shí)基本已大部分降解，殘余部分極易清理，囊腫邊緣已愈合，上皮化完成。鼻前庭囊腫術(shù)后的隨訪很重要，一般術(shù)后1周時(shí)手術(shù)切除的囊壁基本愈合，但部分患者囊腔內(nèi)會(huì)有痂皮及分泌物殘留，需要及時(shí)清理以避免感染及囊壁閉合。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下采用低溫等離子技術(shù)在鼻前庭囊腫的治療中具有較大的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

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（曾文軍 編輯）

Low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy in treatment of nasal vestibular cyst*

Jin Liu1, Yun Feng2, Ji-xin Qin1, Huan-lai Huang1
(1.Department of Otohinolaryngology-head and Neck Surgery; 2.Department of Neurology, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, Guangxi 533000, China)

ObjectiveTo compare the efficacy of low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy and cystectomy via labiogingival groove approach in treatment of nasal vestibular cyst.Methods38 patients with nasal vestibular cyst from Jan 2013 to Nov 2016 were selected and randomly divided into control group(n = 20) and observation group (n = 18). The control group

cystectomy via labiogingival groove approach and the observation group received low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy. The time of surgery, bleeding volume in surgery, hospitalization, postoperative complications and relapse were collected and compared between the two groups.ResultsWe found that the observation group have less surgery time than that in control group [(65.45 ± 27.51) vs (34.72 ± 17.61) min, P = 0.000], less bleeding volume in surgery [(22.35 ± 18.41)vs (3.17 ± 1.69) ml, P = 0.000), less postoperative complications [(6.35 ± 0.75) vs (3.61 ± 1.19) d, P = 0.000] and less postoperative complications (16 vs 1, P = 0.000), but relapse of the two groups have no statistical difference (1 vs 0,P = 0.783).Conclusions Low temperature controlled plasma technology by nasal endoscopy in treatment of nasal vestibular cyst have many advantages than cystectomy via labiogingival groove approach such as shorter time of surgery, less bleeding volume in surgery, shorter hospitalization and less postoperative complications. Therefore it’s worth of applying clinically.

nasal vestibular cyst; nasal endoscopy; low temperature controlled plasma technology

R739.62

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.002

1007-1989（2017）07-0006-05

2017-01-09

廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No：2013GXNSFBA019193）