任爭(zhēng)，楊德生，侯洪濤，孫金平，康玉華，丁春生

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000）

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.010

文章編號(hào)：1007-1989（2017）07-0046-04

低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案對(duì)腸道黏膜損傷的影響

任爭(zhēng)，楊德生，侯洪濤，孫金平，康玉華，丁春生

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000）

目的 觀察低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案在結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備中的效果、安全性及對(duì)腸道黏膜損傷的影響。方法選擇需做結(jié)腸鏡檢查的患者500例，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組給予低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案（A組），對(duì)照組給予磷酸鈉鹽方案（B組）行腸道準(zhǔn)備。兩組患者通過(guò)抽血檢測(cè)血肌酐、電解質(zhì)，評(píng)估其安全性。術(shù)中觀察腸道清潔度，評(píng)估腸道準(zhǔn)備效果，同時(shí)觀察腸道黏膜損傷情況，并行活檢、病理學(xué)檢查。結(jié)果A組患者完成腸道準(zhǔn)備233例，完成腸鏡檢查226例，B組完成腸道準(zhǔn)備238例，完成腸鏡檢查210例，兩組患者腸道清潔度情況無(wú)明顯差異（P ＞0.05）。腸黏膜損傷及術(shù)后血肌酐、電解質(zhì)紊亂等情況低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸組均優(yōu)于磷酸鈉鹽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論在腸道準(zhǔn)備效果上，兩種方法都能達(dá)到檢查要求，但抗壞血酸聯(lián)合聚乙二醇組對(duì)腸黏膜損傷更小，且安全性更高。

低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸；磷酸鈉鹽；腸道準(zhǔn)備；腸道黏膜損傷

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.010

文章編號(hào)：1007-1989（2017）07-0046-04

近年來(lái)腸道疾病發(fā)現(xiàn)率在結(jié)腸鏡檢查中逐年升高，已成為結(jié)腸疾病檢查的重要手段。結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備工作至關(guān)重要，是結(jié)腸鏡檢查防止誤診、漏診及提高診斷陽(yáng)性率的關(guān)鍵。理想的腸道準(zhǔn)備方案應(yīng)當(dāng)是安全、清潔程度高且對(duì)腸道黏膜無(wú)損傷。目前標(biāo)準(zhǔn)聚乙二醇方案被證實(shí)最符合上述要求[1]，但該方案需患者飲用4 L電解質(zhì)溶液，患者耐受性、依從性差。近年國(guó)際上出現(xiàn)了一種低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案可使溶液量減少至2 L[2]，大大增強(qiáng)了患者的耐受性，但此方案效果、安全性及對(duì)腸道黏膜損傷的影響，尚無(wú)系統(tǒng)研究。本研究采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以磷酸鈉鹽方案為對(duì)照，評(píng)估低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案的效果、安全性及對(duì)腸道黏膜損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月-2016年6月在本院行結(jié)腸鏡檢查的患者500例。其中，男243例，女257例；平均年齡（54±9）歲。應(yīng)用擲硬幣法隨機(jī)分為兩組：低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸組（A組）247例，磷酸鈉鹽組（B組）253例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。納入患者標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；排便頻率為每天1或2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹瀉或便秘者；炎癥性腸?。浑娊赓|(zhì)紊亂者；腎功能不全者；腸梗阻者；口服非甾體抗炎藥者；消化道大出血者；妊娠期婦女；年老體衰、嚴(yán)重心腦血管疾病者；腹腔或腸道手術(shù)者（不包括內(nèi)鏡手術(shù)）；腸瘺或廣泛腹腔粘連者；精神病及不能配合檢查者，以及不愿參加試驗(yàn)的患者。

1.2 方法

腸道準(zhǔn)備后，血肌酐、電解質(zhì)紊亂患者停止腸鏡檢查，給予糾正治療。其中，A組7例，B組28例，余患者在生命體征監(jiān)護(hù)下完成腸鏡檢查。

患者檢查前1天流質(zhì)飲食，當(dāng)日晨起禁食，抽血檢測(cè)血肌酐、血電解質(zhì)，結(jié)果正常者晨起5點(diǎn)左右服清腸劑，10點(diǎn)左右予以腸鏡檢查。A組給予低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案（舒泰清4盒+4.7 g抗壞血酸加水至2 000 ml[3]沖服），每15 min飲用250 ml；B組給予磷酸鈉鹽（輝靈）65 ml，另加水至1 100 ml，每15 min飲用250 ml；兩組均允許患者根據(jù)自身情況，進(jìn)一步飲用適量清水。并于服藥后3 h再次抽血檢測(cè)血肌酐、血電解質(zhì)。至排瀉液似清水樣后，由資深內(nèi)鏡醫(yī)師單盲行結(jié)腸鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①腸道清潔度參考波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表標(biāo)準(zhǔn)[4]，將結(jié)腸分為三段，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和右半結(jié)腸（包括盲腸和升結(jié)腸）。每段結(jié)腸清潔效果分為4級(jí)，由差到好依次評(píng)為0～3分。具體標(biāo)準(zhǔn)為：0分，大量固體糞渣殘留，需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；1分，腸段部分腸黏膜顯示清楚，但其余黏膜因糞渣及不透明液體殘留顯示不清；2分，有少量小塊糞渣及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚；3分，所有結(jié)腸段黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無(wú)糞渣或不透明液體殘留。腸道清潔總分為3段結(jié)腸分值之和?？偡譃?～9分表示優(yōu)，7分表示良，≤6分表示腸道準(zhǔn)備不佳；②血清學(xué)檢查：于腸道準(zhǔn)備前后抽取患者外周靜脈血，行血肌酐、血電解質(zhì)檢查，超出或低于參考范圍者被認(rèn)為電解質(zhì)紊亂；③腸道黏膜損傷評(píng)估：內(nèi)鏡下黏膜損傷由資深內(nèi)鏡醫(yī)師拍照并活檢，若活檢結(jié)果為急性炎癥改變，被認(rèn)為腸道黏膜損傷，腸道黏膜損傷的內(nèi)鏡圖片及病理標(biāo)本由另一并不知情的病理醫(yī)師復(fù)審，再次認(rèn)定急性黏膜損傷并無(wú)法用其他原因解釋時(shí)，被認(rèn)為腸道準(zhǔn)備所致黏膜損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（Mann-whitney U檢驗(yàn)）。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全性比較

因飲用溶液口感、主觀惡心等因素，未按要求喝完腸道準(zhǔn)備液，未完成腸道準(zhǔn)備患者，A組14例，B組15例。腸道準(zhǔn)備后3 h復(fù)查血肌酐和電解質(zhì)。低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案出現(xiàn)低鈉、低氯例數(shù)和磷酸鈉鹽組比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但低鉀出現(xiàn)率較磷酸鈉鹽方案明顯降低，血肌酐升高例數(shù)A組低于B組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 腸道清潔度比較

按波士頓標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腸道清潔程度，可見(jiàn)A組患者優(yōu)79例，良134例，差13例，B組患者優(yōu)75例，良125例，差10例，兩組無(wú)明顯差異（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 腸道黏膜損傷比較

表3顯示，A組226例，B組210例完成腸鏡檢查，內(nèi)鏡下黏膜損傷由資深內(nèi)鏡醫(yī)師拍照并活檢（圖1），活檢結(jié)果為急性炎癥改變，被認(rèn)為腸道黏膜損傷（圖2），其中A組出現(xiàn)腸道黏膜損傷的有4例，B組出現(xiàn)腸道黏膜損傷的有27例，兩組比較A組的腸道損傷明顯低于 B 組（P ＜0.05）。

表1 兩組方案安全性比較 例（%）Table 1 Comparison of security between the two groups n（%）

表2 兩組方案腸道清潔程度比較 例Table 2 Comparison of intestinal tract cleaness between the two groups n

表3 兩組方案黏膜損傷比較Table 3 Comparison of mucosal injury between the two groups

圖1 腸鏡下黏膜炎癥表現(xiàn)Fig.1 Mucosal abnormalities observed at colonoscopy

圖2 病理活檢示腸道黏膜急性炎癥Fig.2 Mucosal abnormalities observed at histological

3 討論

合適的腸道準(zhǔn)備是腸鏡診斷及治療的基礎(chǔ)，目前國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的方案有復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、甘露醇、番瀉葉和硫酸鎂等方案。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散主要成分是聚乙二醇，它是一個(gè)高分子長(zhǎng)鏈聚合物，不會(huì)被吸收、不會(huì)被分解。它可以通過(guò)氫鍵結(jié)合水分子，使水分保留在腸腔內(nèi)，從而軟化大便，使糞便在容積和重力作用下排出。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散主要特點(diǎn)是：不脫水、不破壞電解質(zhì)平衡和腸道正常菌群、不損傷腸道黏膜、不產(chǎn)生可燃性氣體；清潔腸道快速、徹底；無(wú)需禁食、無(wú)需灌腸，是較為理想的腸道準(zhǔn)備方案[5]。

但標(biāo)準(zhǔn)的聚乙二醇方案要求患者飲用溶液量大（約進(jìn)4 L溶液），患者因耐受性差，常有患者無(wú)法耐受腸道準(zhǔn)備而停止腸鏡檢查。因此，尋找能減少患者腸道準(zhǔn)備液體量要求，同時(shí)又能有良好的腸道準(zhǔn)備效果的方案成為一個(gè)研究方向。目前國(guó)內(nèi)外有很多研究通過(guò)復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合番瀉葉、比沙可啶或腸道促動(dòng)力等藥物來(lái)減少患者腸道準(zhǔn)備溶液量[6-9]。

近年來(lái)，一種新的方案低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案引起人們注意，該方案基于大劑量抗壞血酸在腸道內(nèi)不能完全吸收，形成類似滲透性瀉劑的原理，可將進(jìn)食溶液量減少至2 L，目前也有研究證明此方案腸道清潔效果與標(biāo)準(zhǔn)的聚乙二醇方案相同[10]。該方案可作為標(biāo)準(zhǔn)方案的合適替代方案以改善患者耐受性。磷酸鈉鹽方案同樣可減少液體量，增強(qiáng)患者耐受性。但其作為一種強(qiáng)烈的滲透性瀉劑有報(bào)道可引起腸道黏膜損傷，且損傷概率比復(fù)方聚乙二醇強(qiáng)10倍，同時(shí)其可引起腎功能損傷及電解質(zhì)紊亂等安全問(wèn)題[11-13]。

同樣利用抗壞血酸的滲透性作用的低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案可能也有黏膜損傷及安全性問(wèn)題，筆者關(guān)注到國(guó)外已有相關(guān)研究，且最近有文章報(bào)道低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案與標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)方聚乙二醇方案在黏膜損傷的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。但目前還未有比較該方案與其他滲透性瀉劑方案在黏膜損傷發(fā)生率及安全性方面的報(bào)道。本文發(fā)現(xiàn)低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案組在腸道清潔度達(dá)到優(yōu)者79例，良者134例，差者13例，磷酸鈉鹽方案組優(yōu)者75例，良者125例，差者10例，表明在腸道清潔度上效果相當(dāng)（P ＞0.05）。低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案出現(xiàn)低鈉、低氯的患者例數(shù)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但低鉀出現(xiàn)率較磷酸鈉鹽方案明顯降低，同時(shí)低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案較少出現(xiàn)肌酐升高，提示其安全性更高。另外本研究發(fā)現(xiàn)低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案腸黏膜損傷發(fā)生率為1.77%，磷酸鈉鹽方案黏膜損傷發(fā)生率為12.86%，提示低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案對(duì)腸道損傷更小。

綜上所述，低劑量聚乙二醇聯(lián)合抗壞血酸方案為一種高效、安全的新型腸道準(zhǔn)備方案，值得推廣。本研究設(shè)計(jì)的不足之處在于未對(duì)一次或分次用藥效果進(jìn)行比較、未針對(duì)老年人、便秘患者等特殊群體進(jìn)行研究等，后續(xù)研究時(shí)須引起注意并加以完善。

[1]TOLEDO T K, DIPALMA J A. Review article: colon cleansing preparation for gastrointestinal procedures[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15(5): 605-611.

[2]CORPORAAL S, KLEIBEUKER J H, KOORNSTRA J J. Lowvolume PEG plus ascorbic acid versus high-volume PEG as bowel preparation for colonoscopy[J]. Scand J Gastroenterol, 2010,45(11): 1380-1386.

[3]TAJIKA M, TANAKA T, ISHIHARA M, et al. A randomized controlled trial evaluating a low-volume PEG solution plus ascorbic acid versus standard PEG solution in bowel preparation for colonoscopy[J]. Gastroenterol Res Pract, 2015, 2015(5): 1-12.

[4]MITTAL S. The Boston bowel preparation scale: reliable not only for colonoscopy-oriented research but clinical practice also[J].Gastrointest Endosc, 2010, 71(1): 221.

[5]陳潔, 李兆申, 姚銀珍, 等. 改良的聚二乙醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道腸道準(zhǔn)備的效果觀察[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(6): 315-316.

[5]CHEN J, LI Z S, YAO Y Z, et al. Effect of modified compound polyethylene glycol electrolyte powder for bowel preparation[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2010, 27(6): 315-316.Chinese

[6]HOOKEY L C, DEPEW W T, VANNER S J. Combined low volume polyethylene glycol solution plus stimulant laxatives versus standard volume polyethylene glycol solution: a prospective,randomized study of colon cleansing before colonoscopy[J]. Can J Gastroenterol, 2006, 20(2): 101-105.

[7]SHARMA V K, CHOCKALINGHAM S K, UGHEOKE E A, et al. Prospective, randomized, controlled comparison of the use of polyethylene glycol electrolyte lavage solution in four-liter versus two-liter volumes and pretreatment with either magnesium citrate or bisacodyl for colonoscopy preparation[J]. Gastrointest Endosc,1998, 47(2): 167-171.

[8]劉超, 李延青. 莫沙比利和聚乙二醇在腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(1): 32-35.

[8]LIU C, LI Y Q. Combined use of mosapride and polyethylene glycol for colonoscopy preparation[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2012, 29(1): 32-35. Chinese

[9]林煒煒, 顧立揚(yáng), 任玲, 等. 低劑量聚乙二醇聯(lián)合硫酸鎂用于腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17(1): 10-13.

[9]LIU W W, GU L Y, REN L, et al. Evaluation of low-dose Polyethylene Glycol combined with Magnesium Sulfate in bowel preparation[J]. Chin J Gastroenterol, 2012, 17(1): 10-13. Chinese

[10]MOON C M, PARK D I, CHOE Y G, et al. Randomized trial of 2-L polyethylene glycol+ascorbic acid versus 4-L polyethylene glycol as bowel cleansing for colonoscopy in an optimal setting[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2014, 29(6): 1223-1228.

[11]MATHUS-VLIEGEN E M, KEMBLE U M. A prospective randomized blinded comparison of sodium phosphate and polyethylene glycol-electrolyte solution for safe bowel cleansing[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2006, 23(4): 543-552.

[12]MARKOWITZ G S, STOKES M B, RADHAKRISHNAN J.Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative: an underrecognized cause of chronic renal failure[J]. J Am Soc Nephrol, 2005, 16(11): 3389-3396.

[13]LAWRANCE I C, WILLERT R P, MURRAY K. Bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents[J]. Endoscopy, 2011, 43(5): 412-418.

[14]KIM M S, PARK J, PARK J H, et al. Does polyethylene glycol(PEG) plus ascorbic acid induce more mucosal injuries than splitdose 4-L PEG during bowel preparation[J]. Gut Liver, 2016,10(2): 237-243.

（彭薇 編輯）

Evaluating mucosal injuries of low-volume PEG plus ascorbic acid regimen in bowel preparation

Zheng Ren, De-sheng Yang, Hong-tao Hou, Jin-ping Sun, Yu-hua Kang, Chun-sheng Ding
(Department of Gastroenterology, Huaihe Hospital of Henan University, Kaifeng, Henan 475000, China)

ObjectiveTo study the bowel-cleansing efficacy, patient security and mucosal injury of lowvolume PEG plus ascorbic acid regimen.MethodsFive hundred patients referred for colonoscopy were enrolled and randomly divided into two groups. Group A

low-volume PEG regimen, Group B received sodium phosphate (NaP) regimen for bowel preparation. Patients of the two groups drank solution 5 h before colonoscopies,serum creatinine and electrolyte were monitored at 5 h and 3 h before colonoscopies. The bowel-cleansing efficacy was rated during colonoscopy. All mucosal injuries observed during colonoscopy were biopsied and histopathologically reviewed.ResultsThe patients of group A completed bowel preparation of 233 cases, completed colonoscopy 226 Cases, group B completed bowel preparation 238 cases, completed colonoscopy 210 cases. There was no significant difference in bowel cleansing between the groups (P ＞ 0.05). Group A reported less incidence rate of the mucosal injuries than Group B. Group A reported better patient security than Group B at the same time.ConclusionCompared with sodium phosphate (NaP) regimen low-volume Polyethylene Glycol (PEG) plus ascorbic acid regimen exhibited equivalent bowel-cleansing efficacy and less incidence rate of the mucosal injuries and better patient security.

polyethylene glycols; sodium phosphate; bowel preparation; mucosal injuries

R574

A

2016-11-21

丁春生，E-mail：58001003@qq.com；Tel：13700785420