王繼美，李挺山，沙曉娟，趙守美

(東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091)

·論著·

2011—2015年住院患者抗菌藥物使用強度與分離病原菌耐藥性變化

王繼美，李挺山，沙曉娟，趙守美

(東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091)

目的了解2011—2015年抗菌藥物專項整治前后常見病原菌分布及耐藥性變遷，為指導抗菌藥物臨床應用提供依據(jù)。方法收集2011—2015年某院住院患者抗菌藥物使用情況及患者分離病原菌，分析主要病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率變化趨勢。結果2011—2015年住院患者抗菌藥物使用率從75.84%下降至37.35%，抗菌藥物使用強度從59.53/(100例患者·d)下降至33.63/(100例患者·d)，均呈下降趨勢(均P<0.05)。共分離病原菌10 091株，其中革蘭陽性菌2 338株，占23.17%；革蘭陰性菌7 110株，占70.46 %；真菌643株，占6.37%。居前5位的病原菌為大腸埃希菌(20.85%)、肺炎克雷伯菌(15.90%)、銅綠假單胞菌(11.70%)、金黃色葡萄球菌(7.35%)和鮑曼不動桿菌(6.82%)。主要病原菌對常用抗菌藥物耐藥率呈下降趨勢，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星的耐藥率下降最明顯(2015年均<4%)；銅綠假單胞菌較鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感性整體較高，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率下降明顯，對上述藥物的耐藥率<20%，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率高于其他常用藥物；鮑曼不動桿菌對阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率下降最明顯，但對美羅培南、亞胺培南耐藥率明顯上升，至2015年，耐藥率均>50%。金黃色葡萄球菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率下降最明顯(<2%)，未見耐萬古霉素菌株。結論常見病原菌的耐藥率隨著抗菌藥物專項整治后抗菌藥物使用量的下降均有不同程度的下降，抗菌藥物合理使用與延緩細菌耐藥可能有關。

病原菌；抗菌藥物；專項整治；抗藥性，微生物；耐藥性

[Chin J Infect Control，2017，16(8)：702-707]

由于不同地區(qū)、不同時期疾病譜和抗菌藥物使用習慣不同，導致病原菌的臨床分布和耐藥譜不斷變化，2011年起加強抗菌藥物管理對細菌耐藥性的影響值得關注。為及時了解本地區(qū)病原菌的分布及耐藥性的變遷，本研究分析了2011—2015年所在醫(yī)院臨床分離細菌的構成、其耐藥性變遷及抗菌藥物使用量，以期提高感染性疾病診治水平，也為抗菌藥物合理應用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 抗菌藥物使用量統(tǒng)計 從本院PASS系統(tǒng)導出2011—2015年住院患者抗菌藥物使用率與抗菌藥物消耗量(g)，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的抗菌藥物限定日劑量(defined daily dose，DDD)標準和年度出院患者住院總天數(shù)計算抗菌藥物使用強度：DDD/(100例患者·d)。

1.2 菌株來源與鑒定 收集并整理本院2011—2015年住院患者分離的非重復菌株10 152株，采用法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析儀進行菌株鑒定及藥敏試驗，根據(jù)美國臨床試驗室標準化協(xié)會(CLSI)2009年的標準判斷藥敏結果。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與處理 應用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，細菌的耐藥率采用χ2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率與使用強度 2011—2015年住院患者抗菌藥物使用率與使用強度變化均呈下降趨勢(均P<0.05)。見表1。

表1 2011—2015年住院患者抗菌藥物使用率與使用強度

2.2 病原菌分布及構成 2011—2015年共分離病原菌10 091株，其中革蘭陽性菌2 338株，占23.17%；革蘭陰性菌7 110株，占70.46 %；真菌643株，占6.37%。見表2。

2.3 標本來源 標本主要來源為血(4 774株，47.31%)、痰(包括咽拭子，3 135株，31.07%)、尿(1 353株，13.41%)、其次為分泌物、糞便及其他標本(828株，8.21%)。

表2 2011—2015年檢出病原菌及構成比(株)

2.4 前五位病原菌的耐藥性變遷

2.4.1 腸桿菌科細菌 腸桿菌科細菌在抗菌藥物專項整治后對常用抗菌藥物耐藥性明顯降低(均P<0.05)，見表3～4。對常用抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均明顯下降；其中肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類抗菌藥物敏感性高于大腸埃希菌，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星始終表現(xiàn)出較高的敏感性。兩者對碳青霉烯類抗生素始終高度敏感，但自2012年均出現(xiàn)了碳青霉烯類耐藥菌株，且逐年上升，2015年檢出碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯菌10株。

表3 2011—2015年大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 2011—2015年肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

-：未檢測

2.4.2 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率下降明顯(均P<0.50)，且低于對碳青霉烯類抗生素的耐藥率。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性整體高于銅綠假單胞菌，除頭孢哌酮/舒巴坦外，對其他常用抗菌藥物耐藥率也有不同程度下降；但對碳青霉烯類抗生素的耐藥率變化不明顯(均P>0.05)，且耐藥率>50%，見表5～6。

表5 2011—2015年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

-：未檢測

表6 2011—2015年鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表7 2011—2015年金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

3.1 病原菌分布及構成 本組病原菌革蘭陽性菌占23.17%，革蘭陰性菌占70.46%，與國內(nèi)大部分報道[1]一致。真菌占6.37%，雖逐年增多但仍低于文獻[2]報道，以白假絲酵母菌(49.46%)、熱帶假絲酵母菌(28.93%)為主。

3.2 標本來源 標本來源主要是痰、血和尿，提示臨床醫(yī)生應增強標本送檢意識，具有臨床意義的無菌標本血、腦脊液送檢標本明顯增多。但2015年我院血標本陽性檢出率僅5.19%，兒科僅2.71%，低于國內(nèi)外平均水平[3-4]。且人葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌占66.4%，提示污染菌可能性大。 送檢標本與感染部位不符，如兒科病區(qū)血標本送檢率占全院血標本的47.78%，臨床診斷多為急性上呼吸道感染、急性氣管支氣管炎等，單純?yōu)樘岣邩吮舅蜋z率而送檢，既不能起到指導抗菌藥物治療的目的，也造成醫(yī)療資源浪費。

3.3 耐藥率變遷 從居前5位的病原菌耐藥性變遷來看，整體呈下降趨勢，與住院患者抗菌藥物使用率和使用強度的下降可能相關。

3.3.1 腸桿菌科細菌 抗菌藥物專項整治后，腸桿菌科細菌對臨床常用抗菌藥物耐藥性下降最明顯，低于國內(nèi)平均水平[5]。可能與本院抗菌藥物合理使用降低細菌的選擇性壓力，以及加強醫(yī)院感染控制，減少多重耐藥菌的傳播有關。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁耐藥率下降最明顯，提示臨床對懷疑腸桿菌科細菌引起的感染可以作為經(jīng)驗性治療藥物。而大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高于肺炎克雷伯菌，考慮前者臨床檢出率高，更多暴露于抗菌藥物出現(xiàn)選擇性壓力有關。但兩者對碳青霉烯類藥物耐藥率變化不明顯(均P>0.05)，與文獻報道[2]一致，可能與碳青霉烯類藥物使用量上升有關。需引起高度重視的是耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細菌(CRE)檢出率逐年上升，該類細菌對碳青霉烯類的耐藥機制復雜，其所致感染病死率高，有效治療藥物少，已經(jīng)成為臨床治療的難題[6]。近年來，不少學者對CRE感染的治療進行了探索，認為多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對CRE菌株有良好的抗菌活性，并推薦聯(lián)合治療方案，如粘菌素或氨基苷類聯(lián)合碳青霉烯類、粘菌素聯(lián)合替加環(huán)素、氨基苷類聯(lián)合磷霉素，尤其推薦磷霉素與其他抗菌藥物聯(lián)合用于產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細菌感染[7]。

3.3.2 非發(fā)酵菌 研究[8]表明，碳青霉烯類抗生素及其他廣譜抗菌藥物的使用與銅綠假單胞菌耐藥率和多重耐藥銅綠假單胞菌的發(fā)生率顯著相關。本組研究結果表明，銅綠假單胞菌對包括碳青霉烯類在內(nèi)的常用抗菌藥物耐藥率均有明顯下降(均P<0.05)，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率均<10%，低于國內(nèi)平均水平[9]，可以經(jīng)驗性選用。

鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜[10]，通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、外排泵激活、外膜蛋白缺失、產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶或16SrRNA甲基化酶、細菌gryA和parC基因位點突變、產(chǎn)苯唑西林酶、金屬酶、外排泵過度表達等對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，抗菌藥物大量不規(guī)范使用是造成多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率增多的主要原因。本研究鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率(>50%)變化不明顯，與臨床碳青霉烯類藥物廣泛用于鮑曼不動桿菌感染的治療有關，與馬玲等[11]研究結果一致。另外，非發(fā)酵菌的易感因素除多種原因導致的宿主抗感染能力下降外，還與有創(chuàng)通氣對呼吸道黏膜的損害、留置導管、骨科植入物，以及患者和醫(yī)護人員的身體及病房環(huán)境病原菌廣泛定植密切相關[12]。因此，對于非發(fā)酵菌感染，除合理應用抗菌藥物進行積極治療外，還應嚴格無菌操作規(guī)程和采取消毒隔離，減少不必要的侵入性操作，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，減少住院天數(shù)等措施，遏制其進一步擴散。

及時了解和掌握細菌耐藥變遷，對指導和幫助臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物的意義重大，也可以及早發(fā)現(xiàn)耐藥細菌的暴發(fā)流行。因此，重視并做好醫(yī)院的細菌耐藥監(jiān)測工作意義重大。課題組下一步將研究抗菌藥物消耗量與細菌耐藥之間的相關性。

[1] 汪紅，寧長秀，鐘橋石，等.2012年臨床分離菌分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2014，14(1)：63-68.

[2] 林志強，張國偉，王大璇，等.我院細菌耐藥率變遷與抗菌藥物用量的相關性研究[J].中國藥物警戒，2011，8(2)：75-80.

[3] 姚齊龍，柴建華，常洪美，等.血培養(yǎng)陽性結果與送檢指征相關性研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36(22)：3332-3333.

[4] 伍云霞，湯麗艷，鄭玉強，等.兒童血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析 [J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36(10)：1332-1335.

[5] 汪復，朱德妹，胡付品，等. 2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志，2013，13(5)：321-330.

[6] Hu F，Chen S，Xu X，et al. Emergence of carbapenem-resistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai, China[J]. J Med Microbiol, 2012,61(Pt1): 132-136.

[7] van Duin D，Kaye KS，Neuner EA，et al. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: a review of treatment and outcomes[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,75(2): 115-120.

[8] 周晴，鐘鳴，胡必杰，等.外科重癥監(jiān)護病房銅綠假單胞菌耐藥率與抗菌藥物使用強度相關性分析[J].中國感染與化療雜志，2012，12(5)：352-336.

[9] 胡付品，朱德妹，汪復，等. 2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2015，15(5)：401-410.

[10] 張輝，張小江，徐英春，等. 2005—2014年CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2016，16(4)：429-436.

[11] 馬玲，袁喆. 2006—2009鮑曼不動桿菌感染分布特征及耐藥性變遷[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35(11)：1278-1281.

[12] 陳代杰，郭蓓寧，楊信怡，等.鮑曼不動桿菌耐藥機制[J].中國感染與化療雜志，2015，15(3)：286-288.

(本文編輯：豆清婭)

Antimicrobialusedensityandantimicrobialresistanceofisolatedpathogensinhospitalizedpatientsfrom2011to2015

WANGJi-mei,LITing-shan,SHAXiao-juan,ZHAOShou-mei

(DongyingPeople’sHospital,Dongying257091,China)

ObjectiveTo understand the distribution and change in drug resistance of common pathogens before and after the implementation of special rectification activity on antimicrobial use in 2011-2015, and provide guidance for clinical application of antimicrobial agents.MethodsAntimicrobial use in hospitalized patients and pathogens isolated from patients in a hospital from 2011 to 2015 were collected, changing trend of resistance rates of major pathogens to commonly used antimicrobial agents was analyzed.ResultsFrom 2011 to 2015, antimicrobial utilization rate in hospitalized patients dropped from 75.84% to 37.35%, antimicrobial use density decreased from 59.53 per 100 patient days to 33.63 per 100 patient days, both showed a downward trend (bothP<0.05). A total of 10 091 strains of pathogens were isolated, 2 338 (23.17%) of which were gram-positive bacteria, 7 110(70.46%) were gram-negative bacteria, and 643(6.37%) were fungi. The top five pathogens wereEscherichiacoli(20.85%),Klebsiellapneumoniae(15.90%),Pseudomonasaeruginosa(11.70%),Staphylococcusaureus(7.35%), andAcinetobacterbaumannii(6.82%). Resistance rates of major pathogens to commonly used antimicrobial agents decreased year by year(P<0.05), resistance rates ofEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeto piperacillin/tazobactam, cefoxitin, and amikacin declined most obviously(all<4% in 2015); compared withAcinetobacterbaumannii,Pseudomonasaeruginosahad higher sensitivity to commonly used antimicrobial agents, resistance rates to piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidime, cefepime, amikacin, and ciprofloxacin decreased obviously, resistance rate to above antimicrobial agents was <20%, to carbapenems was higher than other commonly used antimicrobial agents. Resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito amikacin, levofloxacin decreased most obviously, to meropenem and imipenem increased obviously, in 2015 were both above 50%. Resistance rate ofStaphylococcusaureusto fluoroquinolones declined most obviously(<2%), vancomycin-resistant strains were not found.ConclusionAfter the implementation of special rectification activity, resistance rates of common pathogens decreased with the decline of antimicrobial use, rational use of antimicrobial agents may be related to delaying bacterial resistance.

pathogen; antimicrobial agent; rectification; drug resistance, microbial

2016-09-12

王繼美(1971-)，女(漢族)，山東省東營市人，副主任藥師，主要從事抗菌藥物臨床應用與管理研究。

李挺山 E-mail: wjm990319@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.08.003

R181.3+2

A

1671-9638(2017)08-0702-06