馮曉鵬，羅 燕，鄧中坤，鄧忠躍，鄒 飛

（1.重慶市秀山縣人民醫(yī)院，重慶 409900；2.重慶市三峽醫(yī)藥高等?？茖W校附屬醫(yī)院，重慶 404000）

腦室外引流聯(lián)合尿激酶治療腦室出血的個性化與規(guī)范研究

馮曉鵬1，羅 燕1，鄧中坤1，鄧忠躍1，鄒 飛2

（1.重慶市秀山縣人民醫(yī)院，重慶 409900；2.重慶市三峽醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院，重慶 404000）

總結分析腦室外引流術治療腦室出血病例，對手術適應癥、堵管、出血增加、并發(fā)感染、腦積水，再出血及預后情況總結分析。在此基礎上予以規(guī)范手術適應癥，根據(jù)出血CT表現(xiàn)結合病人情況，根據(jù)手術需要主要解決的問題采取個性化的引流方案，對圍手術期處理環(huán)節(jié)予以改良與規(guī)范，各種并發(fā)癥發(fā)生機率均明顯下降，預后改善，具有明顯統(tǒng)計學意義。對腦室出血患者規(guī)范手術適應癥，根據(jù)手術目的采取個性化治療、規(guī)范與改良圍手術期處理環(huán)節(jié)，可以改善手術效果，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少再次必要的手術風險及并發(fā)癥，縮短住院時間，改善預后。

腦室出血；破入腦室；尿激酶；腦積水；感染；再出血

腦室引流結合尿激酶治療腦室出血的主要目的是緩解急性梗阻性腦積水，清除血腫減輕繼發(fā)性腦損害及降低交通性腦積水的發(fā)生。繼發(fā)性腦出血有原發(fā)性出血癥狀，且腦實質出血及水腫可能對腦脊液循環(huán)產生影響，需要結合原發(fā)灶出血情況給予相應處理，原發(fā)出血灶及繼發(fā)可能壓迫腦室可對腦脊液循環(huán)產生影響。目前對于腦室出血的穿刺引流治療方案仍以腦室額角穿刺為主，并不能解決所有病人局限性腦積水的問題。原發(fā)性腦室出血因無腦實質損害，但存在反復出血情況，再次出血腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加。腦室出血患者血腫的有效清除與發(fā)生交通性腦積水有著直接關系，手術時機、引流時間、尿激酶的使用與發(fā)生再出血、感染存在密切關系，增加置管引流時間及再次手術均可能增加感染風險，增加治療費用。因此采取個性化的引流方案及對各環(huán)節(jié)改良與規(guī)范，有效緩解腦積水及清除血腫對于改善病人預后具有重要意義[2-5]?，F(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

選取我院2010年7月～2013年8月收治腦室出血行常規(guī)一側或雙側腦室額角引流的患者80例，對手術適應癥及方式、手術時機，術后出血、發(fā)生堵管、引流無效、引流時間、并發(fā)感染、再次引流、并發(fā)交通性腦積水及遠期再出血情況進總結分析。根據(jù)患者出血量、出血部位，意識障礙程度及發(fā)病時間，初次或再次出血、是否并發(fā)腦積水等情況等進行綜合考慮，尤其是要考慮到患者發(fā)生腦積水的原因，梗阻部位進行分析，重新規(guī)范手術適應癥，針對可能或已發(fā)生梗阻患者的原因給予個性化的引流方案采取不同部位穿刺，對原發(fā)腦室出血及不典型出血如病情允許術前常規(guī)行腦血管CTA檢查明確病因；重癥腦室出血患者超早期仍有活動性出血術后極易發(fā)生堵管，根據(jù)出血及可能發(fā)生梗阻的部位，給予多管引流，保證有效緩解腦積水，對于一般情況較好，意識障礙較輕（GCS）13分，無明顯腦積水的病人，考慮暫緩手術；早期應用尿激酶的纖維蛋白溶解作用，可能導致出血部位血凝塊脫落，一般在術后復查CT明確無出血后給藥10～20萬u，Qd，經(jīng)三通管給藥，嚴格無菌操作，夾管時間4 h，對于梗阻性腦積水嚴重無法耐受患者縮短引流時間[6-7]；控制引流速度，必要時低位引流，注入尿激酶后血腫液化形成血性腦脊液，由于重力的作用，不同部位腦脊液的渾濁及含血量并不一致，低位引流更利于沉積的血性成分的清除；復查CT腦室內血腫大部分清除，梗阻關鍵部位無血腫殘余及水腫占位，腦脊液由紅色變化淡黃，較為清亮，夾管24 h，病情無明顯加重予以拔管，如出現(xiàn)意識障礙，復查CT出現(xiàn)進展型腦積水必要時再次引流。

2 結 果

我院收治腦室出血患者124例，按照既往手術適應癥的把握，有手術適應癥84例，對其中有腦室鑄型伴三四腦室及中腦導水管積血無腦室擴大20例、GCS評分大于15分者在嚴密觀察下保守治療，動態(tài)復查CT了解出血及腦積水情況；其余64例根據(jù)出血情況采取個性化的方案，對可能發(fā)生腦室后部局限性積水的病人采取后角引流，可能導致室間孔堵塞的病人行對側引流，確保達到緩解腦積水的目的；同時對25例繼發(fā)于丘腦出血原發(fā)灶血腫量在20～30 mL采用后角引流，改良置管方向使得尖端到達丘腦出血灶，同時清除腦室內積血及丘腦出血，有效緩解腦積水。調整方案后保守治療的20例初次出血病人均無再出血及并發(fā)腦積水，原發(fā)性腦室出血病人生活完全自理，繼發(fā)性出血病人生活部分自理，住院時間15～20天。見表1。

表1 手術組病例各種并發(fā)癥情況

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對手術病例隨訪6月用日常生活能力量表（ADL）評級療效，1級完全自理35例，2級生活部分自理25例，3級需要幫助3例；4級臥床2例，無植物生存及死亡病例，存在功能障礙的病理均為繼發(fā)丘腦出血病例。術前對原發(fā)性腦室出血伴或不伴高血壓患者行腦血管CTA檢查18例，存在基底動脈環(huán)血管主干部分不顯影伴側枝循環(huán)形成15例，伴有動脈瘤形成2例，其中有4例2年內發(fā)生再出血。對收治的10例再出血患者隨訪觀察，均在10天左右出現(xiàn)意識障礙加重，復查CT腦室擴大，其中6例引流后好轉，4例家屬拒絕手術，自動出院2例，死亡2例。

3 討 論

通過對手術適應癥的規(guī)范，以出血特點及可能發(fā)生腦積水的原因采取個性化的手術手術，對圍手術期各個環(huán)節(jié)予以改良，各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率均明顯下降，本組病例基本無相應并發(fā)癥發(fā)生，引流時間明顯縮短，回顧性分析具有顯著統(tǒng)計學意義。腦室外引流治療腦室出血的核心目的是緩解與防治早期急性腦積水的發(fā)生，同時建立通道通過引流及輔以尿激酶灌注的方式清除血腫。既往的單純額角引流未考慮到腦積水原因及原發(fā)出血灶的繼發(fā)性改變對腦積水的影響，因此存在引流失敗，需要再次手術的情況，血腫的重力作用及血性腦脊液的沉積作用導致額角引流，對枕部及后角的引流效果差，延長了留置引流管時間[8]。腦實質出血水腫在拔管前尚未吸收，其繼發(fā)水腫等改變可壓迫腦室出現(xiàn)局限性積水，尤其是丘腦出血其上方可壓迫腦室下部、內側可壓迫室間孔及三腦室，導致拔管后再次出現(xiàn)梗阻性腦積水，或者殘余血腫吸收過程中并發(fā)交通性腦積水。本組病例通過個性化的方案，通過后角引流及控制引流速度的方案，解決了由于重力作用導致的枕部積血及局限性腦積水情況，結合尿激酶用量及留置時間的改良，血腫清除效率明顯增加，無再次手術、拔管后腦積水病例及注射尿激酶后出血，并發(fā)交通性腦積水病例，引流時間及住院時間明顯縮短。本組病例通過改良引流方案，通過控制引流速度的方式進行引流，避免了過度引流繼發(fā)出血的風險，采用低位引流同時解決了血性腦脊液中有形成分的沉淀，不同高度采集腦脊液標本不一致對檢測結果的影響。顱內壓監(jiān)測技術的普及推廣，通過腦室型顱內壓探頭引流[9]，以控制引流速度的方案引流將更為安全。有學者認為神經(jīng)內鏡是目前治療腦室出血的最佳方案，但是由于設備及技術的原因尚未普及，腦室外引流結合尿激酶的治療仍是目前的主要治療方式。非高血壓引起的腦室出血，因單純引流無法解決原發(fā)病的問題，存在反復出血，再次出血后預后明顯變差，致死致殘率均明顯增加，因此對于明確病因后在引流的同時解決原發(fā)病問題，尤其對病因明確再次出血的病人通過顯微外科技術在清除血腫的同時給予原發(fā)病的治療，值得進一步研究。

對腦室出血患者根據(jù)其可能發(fā)生腦積水的類型及手術目的個性化的選擇引流方案，結合對治療個環(huán)節(jié)處理的改良，能有效降低圍手術期各種并發(fā)癥的發(fā)生，縮短引流時間、避免再次手術，改善病人預后。

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本文編輯：趙小龍

R743.34

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ISSN.2095-8242.2017.23.4366.02

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