楊波，宿曉雷，王華柱，陳廣先，趙建勇

（1.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部，河北 滄州 061001；2.手外科）

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷由于致傷機(jī)制復(fù)雜、嚴(yán)重，因此在各類(lèi)斷指再植術(shù)中是再植方法較為特殊且難度大的一種類(lèi)型，曾被列為再植禁忌證。自1982年程國(guó)良對(duì)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷逐步采用血管、肌腱、神經(jīng)Ⅰ期移位的方法進(jìn)行再植取得成功后，再植方法不斷推陳出新，使拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植成功率逐漸提高。2011年3月-2016年4月，我科對(duì)56例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷分別采用直接吻合、淺靜脈移植、動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、靜脈動(dòng)脈化修復(fù)動(dòng)脈[1]，采用靜脈直接吻合、淺靜脈移植、示指背靜脈瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)靜脈進(jìn)行再植，再植成功率較高，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男45例，女11例；年齡19～49歲，平均33歲。右拇指41例，左拇指15例。致傷原因：戴手套電鉆絞傷11例，車(chē)床絞傷10例，傳送帶卷入7例，鋼絲勒傷6例，臺(tái)鉆傷12例，攪拌機(jī)傷10例。離斷部位：指間關(guān)節(jié)平面9例，近節(jié)指骨基底18例，掌指關(guān)節(jié)平面24例，腕掌關(guān)節(jié)平面5例。斷指屈肌腱自腱腹交界處抽出13.0～26.0 cm，指神經(jīng)從近端抽出4.0～8.0 cm，指動(dòng)脈抽出2.5～6.8 cm；指體遠(yuǎn)端較完整，瘀斑較輕。離斷指體缺血時(shí)間2～6 h，平均2.8 h。

1.2 手術(shù)方法

清創(chuàng)：顯微鏡下清除挫傷的動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)，確保血管內(nèi)外膜結(jié)構(gòu)完整，無(wú)血凝塊，無(wú)內(nèi)膜剝離，神經(jīng)可見(jiàn)斷端正常纖維束。骨內(nèi)固定：于近節(jié)指骨或掌骨骨折的斷指短縮0.5 cm指骨貫穿克氏針固定，于指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或腕掌關(guān)節(jié)骨折處行關(guān)節(jié)融合，交叉克氏針內(nèi)固定于旋前位。肌腱修復(fù)：在成活指中Ⅰ期修復(fù)31例，Ⅱ期修復(fù)23例。修復(fù)方法：拇長(zhǎng)屈肌腱采用環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，Kessler縫合法并間斷鎖邊縫合。拇長(zhǎng)伸肌腱采用示指固有伸肌腱或橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱編織縫合。動(dòng)脈修復(fù)：拇指指固有動(dòng)脈直接吻合4例，拇指尺側(cè)和橈側(cè)指固有動(dòng)脈交叉吻合2例。動(dòng)脈存在缺損不能直接縫合的：方法一，取前臂掌側(cè)靜脈移植修復(fù)，共計(jì)22例；方法二，取示指尺側(cè)、中指橈尺側(cè)，環(huán)指橈側(cè)指固有動(dòng)脈進(jìn)行轉(zhuǎn)位修復(fù)，共計(jì)21例。對(duì)于遠(yuǎn)端指體動(dòng)脈損傷嚴(yán)重的斷離拇指，采用靜脈移植與斷指遠(yuǎn)端靜脈吻合即動(dòng)脈靜脈化，共7例。靜脈修復(fù)：直接吻合16例，采用前臂掌側(cè)淺靜脈移植修復(fù)28例，伴有拇指背側(cè)皮膚缺損的采用示指背靜脈皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，共12例。示指背皮瓣切取方法：于示指近節(jié)背側(cè)切取皮瓣，帶有皮下靜脈，以第2掌骨基底為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)至拇指背側(cè)，吻合皮瓣內(nèi)和拇指遠(yuǎn)端靜脈，建立靜脈回流。神經(jīng)修復(fù)：均為Ⅰ期修復(fù)，將拇指斷端以遠(yuǎn)指神經(jīng)與示指橈側(cè)指神經(jīng)進(jìn)行端側(cè)縫合，共25例；示、環(huán)指指神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)共21例；橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)位修復(fù)10例。

2 結(jié)果

1例指固有動(dòng)脈直接吻合患者，因病室空調(diào)溫度過(guò)低，發(fā)生靜脈危象，經(jīng)罌粟堿局封及靜點(diǎn)尿激酶無(wú)效逐漸壞死。1例示指尺側(cè)指固有動(dòng)脈轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指動(dòng)脈，因游離的示指尺側(cè)固有動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)，吻合后動(dòng)脈張力較小加之患者不顧勸告，吸煙，造成吻合后血管痙攣、栓塞，二次手術(shù)探查并移植行靜脈橋接，再植指未能成活。其余54例離斷拇指均成活，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定：優(yōu)29例，良23例，差2例。

典型病例：患者 男，36歲。左手拇指因車(chē)床絞傷致斷離、疼痛2 h入院?；际炙⑹?、消毒后可見(jiàn)左手拇指自近節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫離斷，拇指屈伸肌腱自腱腹交界處斷離，撕脫的指神經(jīng)成鼠尾狀，指體無(wú)明顯瘀斑。經(jīng)骨折內(nèi)固定、動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位、靜脈吻合術(shù)后，再植指指體紅潤(rùn)，紅白反應(yīng)良好。術(shù)后20 d左手拇指成活（圖1-4）。

3 討論

3.1 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷的致傷機(jī)制

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷多由于患者戴手套操作于高速運(yùn)轉(zhuǎn)的電鉆、車(chē)床、傳送帶等，拇指末端的手套纖維被卷入時(shí)由于驚嚇猛地回抽患手，造成拇指離斷[3]。由于各組織對(duì)旋轉(zhuǎn)撕脫暴力的抵抗程度不同，所以離斷平面也不同[4]：骨組織多在指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)處離斷，少數(shù)在近節(jié)指骨基底或腕掌關(guān)節(jié)；拇指屈伸肌腱韌性較強(qiáng)，多從腱腹交界處離斷，少數(shù)帶有部分肌肉組織；靜脈韌性小常于皮緣處斷裂，掌指關(guān)節(jié)處的靜脈較粗，受傷時(shí)先被拉伸然后斷裂，一般從近端抽出一段；神經(jīng)韌性較強(qiáng)，常從正中神經(jīng)分叉處抽出，末端呈鼠尾狀；動(dòng)脈韌性介于靜脈和神經(jīng)之間，被抽出的長(zhǎng)度一般在2.5～6.8 cm。

3.2 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷伸肌腱修復(fù)方法的利弊

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷屈肌腱的修復(fù)一般取環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，伸肌腱可取橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱或示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)。取橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)：避免了破壞示指單獨(dú)伸指的功能；缺點(diǎn)：術(shù)后拇指伸指力量較薄弱，不如示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位后力量強(qiáng)[5]。取示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位的優(yōu)點(diǎn)則為伸指力量較強(qiáng)，缺點(diǎn)是損傷了示指單獨(dú)伸指的能力。肌腱均可待拇指成活后Ⅱ期修復(fù)，權(quán)衡利弊選擇伸肌腱進(jìn)行轉(zhuǎn)位修復(fù)。

圖1 指體離斷創(chuàng)面

圖2 再植修復(fù)術(shù)后

圖3 術(shù)后20 d恢復(fù)情況

圖4 術(shù)后20 d恢復(fù)情況

3.3 不應(yīng)用示指橈掌側(cè)指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位修復(fù)動(dòng)脈的原理

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷再植動(dòng)脈的修復(fù)是血供重建的關(guān)鍵。拇指的動(dòng)脈分布與2-5指不同，橈動(dòng)脈進(jìn)入手掌后，分出拇主要?jiǎng)用}，75%分為拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈和尺掌側(cè)動(dòng)脈，18.7%分為拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈、尺掌側(cè)動(dòng)脈和示指橈掌側(cè)動(dòng)脈[6]。筆者不推薦進(jìn)行示指橈掌側(cè)指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，因?yàn)榧词笰llen試驗(yàn)證明此動(dòng)脈通暢，仍存在動(dòng)脈內(nèi)膜或外膜受牽拉損傷的可能性，容易造成轉(zhuǎn)位后血栓形成，致拇指壞死。

3.4 動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和前臂靜脈移植的利弊

示指尺側(cè)、中指尺橈側(cè)或環(huán)指橈側(cè)指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)：只有一個(gè)吻合口，減少了栓塞的機(jī)會(huì)；供區(qū)動(dòng)脈為正常組織，血管質(zhì)量好；如拇指存在神經(jīng)缺損可帶同側(cè)的指神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指神經(jīng)。缺點(diǎn)：血管游離過(guò)長(zhǎng)，血管口徑較拇指尺側(cè)動(dòng)脈細(xì)，吻合血管較困難；犧牲手指一側(cè)指動(dòng)脈，術(shù)后供區(qū)指容易變細(xì)，畏寒；行程較長(zhǎng)，對(duì)操作要求高[7]。通過(guò)前臂靜脈移植修復(fù)拇指動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：需要游離和解剖的組織少，不易出現(xiàn)血管反折成角的情況，從前臂取用靜脈方便易行，不犧牲其他指的動(dòng)脈。缺點(diǎn)是增加了一個(gè)吻合口，如移植靜脈較長(zhǎng)會(huì)增加血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 神經(jīng)端側(cè)縫合的方法和前提

在神經(jīng)的修復(fù)中有25例我們選擇了神經(jīng)端側(cè)接合，即將拇指撕脫指神經(jīng)鏡下修剪至正常神經(jīng)束，并將示指橈側(cè)指神經(jīng)外膜開(kāi)窗后采用外膜法端側(cè)接合，接合神經(jīng)夾角為80°～90°。相對(duì)于神經(jīng)端側(cè)接合示指環(huán)指神經(jīng)轉(zhuǎn)位由于供區(qū)指失去一側(cè)指神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致供指一側(cè)指體萎縮，并有畏寒癥狀。神經(jīng)端側(cè)接合有以下前提：⑴離斷平面位于掌指關(guān)節(jié)附近。⑵撕脫神經(jīng)應(yīng)相對(duì)較長(zhǎng)。撕脫的神經(jīng)越長(zhǎng)清創(chuàng)后能保留的正常神經(jīng)相對(duì)越長(zhǎng)，為端側(cè)接合提供足夠的長(zhǎng)度。⑶術(shù)中神經(jīng)清創(chuàng)時(shí)必須于鏡下可見(jiàn)正常神經(jīng)束，為術(shù)后神經(jīng)愈合打下良好基礎(chǔ)。⑷示指橈側(cè)指神經(jīng)未受損傷[8]。

3.6 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷再植術(shù)注意事項(xiàng)

⑴再植前需探查離斷指體的血管，對(duì)存在“緞帶征”及“紅線征”的血管不可勉強(qiáng)保留，以防術(shù)后血栓形成。⑵血管保持適當(dāng)?shù)膹埩?，張力過(guò)大容易導(dǎo)致縫線處漏血或吻合口破裂形成血腫。張力過(guò)小容易使血管迂曲，血流動(dòng)力不足，形成渦流，造成血栓[9]。⑶血管吻合要掌握好針距、邊距，并使內(nèi)膜輕度外翻，利于血流通暢。⑷動(dòng)脈清創(chuàng)后血管的近心端應(yīng)呈搏動(dòng)性噴血，如噴血無(wú)力則可能是動(dòng)脈清創(chuàng)仍未徹底。⑸先吻合動(dòng)脈再吻合靜脈，吻合靜脈前應(yīng)先松止血帶讓靜脈遠(yuǎn)心端出血10 s左右，這樣保證再植指內(nèi)循環(huán)的都是新鮮血液，減少缺血再灌注損傷，有利于再植的成活。⑹血管轉(zhuǎn)位時(shí)游離血管需帶有少量筋膜組織，防止血管裸露及血管痙攣。⑺切取前臂掌側(cè)靜脈時(shí)，應(yīng)在不驅(qū)血的情況下加壓氣囊止血帶，這樣可以較清晰的觀察到淺靜脈的走行，便于切取。⑻靜脈管壁肌肉組織較少，充血后會(huì)擴(kuò)張，因此切取的靜脈口徑要略小于擬修復(fù)的動(dòng)脈口徑，相似于擬修復(fù)的靜脈口徑。

綜上所述，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷再植，具體方法應(yīng)結(jié)合患者傷情，根據(jù)不同的離斷平面，血管、神經(jīng)、肌腱等不同的斷端部位和程度，選擇不同的再植方法，充分利用血管轉(zhuǎn)位、血管移植、靜脈皮瓣轉(zhuǎn)位、神經(jīng)轉(zhuǎn)位等方法，以期得到較高的手術(shù)成功率和良好的術(shù)后患手外觀和功能。

[1]江起庭，楊麗娜，唐冬冬，等.指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化在末節(jié)斷指再植中的可行性研究[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（1）：10-12.

[2]任家晨，白建禮，任建國(guó)，等.不同方式重建血液循環(huán)在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2014,28（3）：301-302.

[3]李瑞華，闞世廉，高艷新，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷的再植術(shù)式改進(jìn)[J].中華骨科雜志，2012，32（12）:1157-1160.

[4]潘金祥，顧加祥，劉宏君.手指撕脫性離斷再植22例[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（4）：406-408.

[5]楊延軍，張子清，劉良燚，等.前臂掌側(cè)淺靜脈在拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2010，33（3）:240-242.

[6]王加利，趙春霞.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷改良再植[J].中華手外科雜志，2012，28（6）：373-374.

[7]宿曉雷，杜志國(guó)，張遠(yuǎn)林，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷再植方式的探討和選擇[J].中國(guó)骨傷，2013，26（8）：642-645.

[8]劉軍，芮永軍，壽奎水，等.神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)在拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（8）：1020-1021.

[9]徐圣康，趙猛，劉家國(guó)，等.手指末節(jié)撕脫離斷再植術(shù)后血管危象的識(shí)別和處理[J].中華手外科雜志，2012，28（1）：41-43.