阮凌玉 華杰 馬定乾 左小霜 石鏡如 范譯丹 范源

摘要：目的對(duì)120例2型糖尿病患者心率變異降低與消渴中醫(yī)證型及血脂異常進(jìn)行分析，尋找2型糖尿病心率變異性降低與消渴證型及血脂異常之間的關(guān)聯(lián)。方法隨機(jī)調(diào)查120例患有2型糖尿病且全面進(jìn)行心率變異分析、四肢血管和頸部血管彩超檢查的住院患者，對(duì)其年齡、病史、一般情況、癥狀、理化檢查等進(jìn)行調(diào)查，按中醫(yī)證候歸類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果共調(diào)查樣本120例，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的中醫(yī)辨證中，以氣陰兩虛兼瘀、氣陰兩虛證為主，心率變異性下降者以氣陰兩虛為主，2型糖尿病伴有心率變異性降低患者的與心率變異性正常者之間的高密度脂蛋白降低有明顯差異（P<005）；2型糖尿病心率變異性降低與高血壓、外周動(dòng)脈粥樣硬化之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。結(jié)論2型糖尿病患者心率變異性降低的發(fā)生與血脂代謝異常有一定關(guān)聯(lián)，尤與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低關(guān)系較為密切，考慮脂代謝異?？赡苁菍?dǎo)致2型糖尿病患者心率變異性降低的原因之一。[JP]

關(guān)鍵詞：2型糖尿?。恍穆首儺愋?；中醫(yī)證候；血脂異常

中圖分類號(hào)：R587文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）08-0021-05

2型糖尿?。═2DM）是常見(jiàn)的代謝性疾病，發(fā)病緩慢，發(fā)展隱匿，部分患者癥狀較輕，但隨著病程的不斷加重以及血糖控制不佳，其往往可累及心、腦大血管及微血管、周?chē)窠?jīng)病變等多方面。糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇，《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為五臟虛弱，過(guò)食肥甘，情志失調(diào)，是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)[1]。消渴之病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（CAN）是由于支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維受損導(dǎo)致心率控制和血管動(dòng)力學(xué)異常，是糖尿病的慢性并發(fā)癥[2]，其起病隱匿，常?？赡艹霈F(xiàn)病人突然發(fā)生直立性低血壓、暈厥、突然出現(xiàn)心源性猝死和心肌梗死等危及生命的情況。在糖尿病患者中，約20%的患者可伴有糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（DCAN），并且其與心血管死亡事件密切相關(guān)[3]。對(duì)于糖尿病性心臟病，古代文獻(xiàn)并無(wú)特定章節(jié)的記載，有醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)，指出其既屬于“消渴”又屬于“心病”，將其命名為“消渴病心病”[4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)2型糖尿病伴有心臟自主神經(jīng)病變與消渴中醫(yī)證型的相關(guān)研究報(bào)道不多。本文通過(guò)2型糖尿病患者的中醫(yī)證型、心率變異性（HRV）、血脂及高血壓、外周血管病變等指標(biāo)進(jìn)行分析，初探2型糖尿病合并心率變異性降低患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及血脂代謝異常的關(guān)系。

1資料方法

11臨床資料選擇2015年7月—2016年7月入住云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，隨機(jī)抽查患有2型糖尿病且全面進(jìn)行心率變異分析、四肢血管和頸部血管彩超檢查住院患者。

[KG（0.2mm]12排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近半年或正在使用β受體阻滯劑等可能影響HRV結(jié)果藥物的患者或患有其他嚴(yán)重心臟疾?。ㄐ乃ァ⒐谛牟。┗颊?；（2）半年血壓控制不佳、以及患有嚴(yán)重肝、肺、腎、腦、血液系統(tǒng)等器質(zhì)性或其他影響患者生存的嚴(yán)重疾病者；（3）近1月內(nèi)患有糖尿病急性并發(fā)癥，如：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷，糖尿病乳酸性酸中毒以及嚴(yán)重感染者。[KG）]

12研究方法對(duì)120例患者的病史、一般情況、癥狀、血脂（由羅氏Cobasc-702全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定）、糖化血紅蛋白（HbA1C）（由羅氏Cobasc-502全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定）等情況進(jìn)行調(diào)查，按中醫(yī)證候歸類統(tǒng)計(jì)，糖尿病、高血壓等按《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第14版）各相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，HRV被認(rèn)為是判斷心臟自主神經(jīng)活動(dòng)最敏感指標(biāo)，其主要是神經(jīng)體液因素對(duì)心臟竇房結(jié)自律活動(dòng)精細(xì)調(diào)節(jié)的結(jié)果[5]，其中24 h RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）常被用來(lái)衡量HRV總體的大小，評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的整體調(diào)控作[6]。HRV標(biāo)準(zhǔn)按照1999年《動(dòng)態(tài)心電圖工作指南》以SDNN<100為陽(yáng)性，提示HRV降低[7]（HRV測(cè)定使用日本光電動(dòng)態(tài)心電圖儀連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h綜合分析得出）。參照《中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)》，體重指數(shù)≥28為肥胖[8]。中醫(yī)證候參照《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》，結(jié)合云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科2型糖尿病診療常規(guī)分為氣陰兩虛、氣陰兩虛兼瘀、肝腎陰虛、脾胃濕熱、肺熱津傷、脾腎陽(yáng)虛6個(gè)證型。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 170 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，收集數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法，組間比較采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果與分析

21一般情況統(tǒng)計(jì)此次病例收集共120例，其中男60例，女60例，年齡平均691歲；BMI：平均248 kg/m2。病程：2周～30 a。120例中伴高血壓者90例；高甘油三脂34例，高膽固醇33例；主動(dòng)脈鈣化83例；頸部血管病變97例，下肢血管病變105例。

22中醫(yī)證候分布情況不同中醫(yī)證型間比較結(jié)果見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)2型糖尿病患者研究組不同中醫(yī)證型間比較研究組中以氣陰兩虛兼瘀證比例最高，其次為氣陰兩虛證，脾腎陽(yáng)虛證最少。多為虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證。消渴之病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，久病傷正，損耗氣陰，終致氣陰兩虛，久病必瘀，在氣陰兩虛基礎(chǔ)上夾瘀標(biāo)實(shí)。

23中醫(yī)證候與病程之間的關(guān)系分析見(jiàn)表2。

由表2所示：將納入患者的病程按≤5 a、5～10 a、>10 a 3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其證型在不同病程中的分布情況，各證型在不同的時(shí)間段中，氣陰兩虛證、脾胃濕熱證的患者主要集中在病程≤10年的患者中，氣陰兩虛兼瘀證、肝腎陰虛證患者主要分布于病程>10 a的患者，因此2型糖尿病虛證以氣陰虧虛為主，而標(biāo)實(shí)證中以脾胃濕熱為主，隨著病程的進(jìn)展，由因虛至實(shí)，久病則瘀，故以氣陰兩虛兼瘀為主，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之象，最后正愈虛，邪愈實(shí)，逐成虛實(shí)夾雜之證。

24患者HRV與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系分析見(jiàn)表3及圖1。

由上表看出，2型糖尿病患者證屬氣陰兩虛、氣陰兩虛兼瘀、肝腎陰虛、脾胃濕熱組中，氣陰兩虛組HRV降低的發(fā)生率較其他證型高。氣陰兩虛證可能是2型糖尿病患者合并HRV降低早期的中醫(yī)常見(jiàn)證型。

25患者HRV與病程的關(guān)系分析見(jiàn)表4。

將納入患者的病程按≤5 a、5～10 a、>10 a 3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)主要證型在不同病程中的分布情況，3個(gè)病程段的患者之間，患者生心率變異性降低的發(fā)生與病程的進(jìn)展之間未發(fā)現(xiàn)差異。

26HRV與相血脂的關(guān)系分析見(jiàn)表5及圖2。

由上表可見(jiàn)2型糖尿病患者心率變異性減低與心率變異正常的2組之間混合型血脂代謝異常、甘油三酯、膽固醇的組間比較中，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組高密度脂蛋白膽固醇降低的比較中，差異有顯著意義（P<001）?？烧J(rèn)為2型糖尿病患者心率變異性下降可能與血脂代謝有一定關(guān)聯(lián)，尤其是與高密度膽固醇脂蛋白降低關(guān)系密切。2型糖尿病患者血脂代謝異常，尤其是脂蛋白代謝可能會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病患者心率變異性降低。

27中醫(yī)證型與2型糖尿病合并心率變異性患者與并發(fā)癥之間的相關(guān)性探究見(jiàn)表6。

[HT6H][JZ]表62型糖尿病合并心率變異性患者與并發(fā)癥之間情況統(tǒng)計(jì)

如表6所示，120例2型糖尿病患較為常見(jiàn)合并高血壓、主動(dòng)脈鈣化、高脂血癥、下肢血管病變、頸部血管病變，其中患者合并下肢血管病變者較多，其次是頸部血管病變及高血壓。

3討論

本次病例收集，均為本院2型糖尿病患者，均屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。消渴之為病，主要病變部位當(dāng)屬肺、胃、腎，病機(jī)關(guān)鍵主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，兩者互為因果。2型糖尿病虛證以氣陰虧虛為主，消渴日久，久病入絡(luò)，可至血脈瘀滯；而標(biāo)實(shí)證中以脾胃濕熱為主，隨著病程的進(jìn)展，由因虛至實(shí)，久病則瘀，故以氣陰兩虛兼瘀為主，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之象，最后正愈虛，邪愈實(shí)，逐成虛實(shí)夾雜之證。與張蕓[9]的研究結(jié)果大致相吻合，提示了消渴病病癥發(fā)展符合久病必虛”、“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”規(guī)律。消渴病心病是消渴病進(jìn)一步發(fā)展而成的，消渴日久，不斷耗氣傷陰，心臟氣陰耗傷，心體受損，心脈失養(yǎng)，瘀阻心脈，可形成消渴心病。

糖尿病引起支配心臟血管自主神經(jīng)系統(tǒng)病變、引起HRV異常、血管舒縮功能紊亂，是糖尿病神經(jīng)病變?cè)谛难芟到y(tǒng)的綜合表現(xiàn)[10]。HRV評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的整體調(diào)控作用，其降低提示患者發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性較大，糖尿病合并糖尿病性自主神經(jīng)病變預(yù)后不良[6]。本文發(fā)現(xiàn)在2型糖尿陰兩虛證時(shí)患者心率變異性降低較兼瘀證明顯，其結(jié)果與閻英杰，王淑珍等[11]研究結(jié)果稍有出入，但均能反應(yīng)氣陰兩虛組及氣陰兩虛兼瘀組患者出現(xiàn)心率變異降低的發(fā)生率大于其他證型。說(shuō)明2型糖尿病在消渴氣陰兩虛時(shí)即可出現(xiàn)心率變異性降低，當(dāng)病情進(jìn)一步向瘀證發(fā)展時(shí)，患者可能因病情的加重反而掩蓋心率變異性降低。2型糖尿病患者在氣陰兩虛時(shí)即可出現(xiàn)交感、迷走神經(jīng)功能平衡紊亂。

《素問(wèn)·奇病論》說(shuō)：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！毕什∪硕嗍?、多飲，中傷脾土，脾失健運(yùn)，脾虛生痰濕，濕阻氣機(jī)，痰氣互阻，也可引起心脈不通而形成消渴病心病[12]。《內(nèi)經(jīng)》中的“膏脂學(xué)說(shuō)”[HJ2.7mm]被視為高脂血癥的中醫(yī)理論依據(jù)，血脂水平與痰濕密切相關(guān)，痰濕入于血脈，與血互結(jié)，流走全身，導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生[13]。

有研究表明，約40%～50%的2型糖尿病患者合并脂代謝異常[14]。本文中2型糖尿病伴有心率變異降低患者高密度脂蛋白膽固醇降低較心率變異性正常者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)，有研究指出脂質(zhì)代謝紊亂，大量的游離脂肪酸引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙；繼而發(fā)生功能障礙，游離脂肪酸（FFA）是甘油三酯的水解產(chǎn)物，高水平的游離脂肪酸導(dǎo)致的氧化應(yīng)激作用可引起神經(jīng)組織損傷，F(xiàn)FA水平變化與糖尿病心血管自主神經(jīng)病變存在密切關(guān)系[15-16]。低HDL-C血癥是2型糖尿病最常見(jiàn)的血脂代謝異常之一，膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）的活性受TG調(diào)控，CETP的活性也相應(yīng)升高，而CETP活性升高，會(huì)導(dǎo)致VLDL向HDL傳遞的TG增多，在HL的作用下，HDL中的TG大量水解，就會(huì)形成大量小而密的HDL，而這種小而密的HDL的腎臟清除速度明顯加快，這樣就導(dǎo)致HDL數(shù)量降低[17]。高密度脂蛋白降低導(dǎo)致血脂紊亂易致自主神經(jīng)病變及由其所致的血黏度升高、血液動(dòng)力學(xué)異?？赡苁?型糖尿病患者心率變異性降低的原因之一。

綜上，本次臨床分析，2型糖尿病患者的辨證以氣陰兩虛兼瘀、氣陰兩虛為主，其中，氣陰兩虛證為2型糖尿病伴有HRV降低的早期常見(jiàn)證型。2型糖尿病患者心率變異性降低與脂蛋白代謝有關(guān)，尤其以HDL-C關(guān)系密切，血脂代謝紊亂所造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂可能引起或?qū)е?型糖尿病患者發(fā)生心率變異性降低。臨床上防治2型糖尿病及其并發(fā)癥，特別是2型糖尿病伴有心率變異性降低患者應(yīng)從益氣養(yǎng)陰，兼以活血通絡(luò)入手，于患者病變?cè)缙谡{(diào)整患者氣血陰陽(yáng)，避免患者病證向脾腎陽(yáng)虛發(fā)展。最終達(dá)到延緩2型糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量及提高生存率的治療效果。[KH*1D]

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