彭海凌++++++房小紅++++++徐偉光

[摘要]目的 分析螺旋CT三維重建定位應(yīng)用于軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓顱內(nèi)出血（HICH）的臨床效果。方法 篩選廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月～2016年6月收治的176例HICH的患者。根據(jù)患者三維重建定位方式不同分為簡易CT定位患者（對照組）和螺旋CT定位患者（觀察組），其中對照組89例，觀察組87例。觀察兩種方法下患者顱內(nèi)血腫定位效果，選擇合適穿刺點應(yīng)用軟管穿刺，觀察引流有效率。結(jié)果 觀察組治療有效率為93.10%，高于對照組患者（86.52%，P<0.05）。觀察組一次成功率為93.10%，明顯高于對照組患者（86.52%，P<0.05）。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，觀察組患者術(shù)后再出血率（6.90%）低于對照組患者（13.80%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 螺旋CT三維重建定位應(yīng)用于軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療HICH患者，其臨床效果明顯優(yōu)于簡易CT三維重建法，具有定位準(zhǔn)確率高，患者術(shù)后并發(fā)癥少，可顯著提高患者預(yù)后的優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞]三維CT重建；軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)；高血壓顱內(nèi)出血

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（a）-0044-03

The effect of CT three-dimensional reconstruction in the treatment of HICH with minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage

PENG Hai-ling1 FANG Xiao-hong1 XU Wei-guang2

1.Liannan Yao Autonomous County People′s Hospital of Guangdong Province，Liannan 513300，China；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage in the treatment of HICH with three-dimensional reconstruction of CT.Methods 176 cases of HICH in our hospital from January 2012 to June 2016 were selected and divided into simple CT positioning patients （control group） and spiral CT localization patients （observation group） according to the three-dimensional reconstruction， there were 89 cases in the control group and the other in the observation group （n=87）.The effect of two methods on the localization of intracranial hematoma，appropriate puncture point using hose puncture，drainage efficiency were observed.Results The effective rate in patients of observation group （93.10%） was higher than that in patients of control group （86.52%） （P<0.05）.The success rate of observation group was 93.10%，which was significantly higher than that of control group （86.52%，P<0.05）.The postoperative complications were compared between the two groups，the patients with spiral CT localization，the rate of postoperative rebleeding （6.90%） was significantly lower than that of the patients with simple CT （13.80%） （P<0.05）.Conclusion Application of CT 3D reconstruction in soft channel minimally invasive intracranial hematoma drainage in patients with HICH，the clinical effect of spiral CT 3D reconstruction method is obviously better than that of simple CT three-dimensional reconstruction，the accuracy of positioning is high， the patient′s postoperative complications are less， and can significantly improve the prognosis of patients.

[Key words]CT 3D reconstruction；Soft channel minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage；HICH

高血壓腦出血（HICH）在中老年人群中是一種常見的急癥，該病的病死率及致殘率均較高對患者預(yù)后造成較大不良影響。隨著我國人口老齡化的趨勢逐漸加劇，該病的人群發(fā)病率呈現(xiàn)出了較快的增長趨勢[1]。臨床中對該類患者治療較多采用微創(chuàng)法軟通道血腫穿刺引流，該方式簡便、安全、術(shù)中創(chuàng)口小、效果顯著且費(fèi)用低，臨床醫(yī)師及患者接受度較高[2]。但術(shù)前的微創(chuàng)定位也是其中關(guān)鍵之一。筆者在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用螺旋CT三維重建定位法確定穿刺點，相較于之前簡易CT三維重建定位法體現(xiàn)出了較明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)將研究過程報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

篩選在2015年6月～2016年6月在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療的87例HICH患者（螺旋CT三維重建法）作為觀察組，男性48例，女39例，年齡51～67歲，平均（59.27±6.78）歲。另將2014年1月～2015年12月病情相同的HICH行微創(chuàng)治療的89例患者（簡易CT三維重建法）作為對照組，男性51例，女38例，年齡53～68歲，平均（57.93±7.14）歲?；颊呔鶠榇_診HICH，排除標(biāo)準(zhǔn)：①HICH合并腦干出血。②影像學(xué)檢查有顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形的患者。③有嚴(yán)重臟器疾病不能耐受手術(shù)患者。④合并出血性疾病或處于抗凝治療階段。入選患者對照組基底節(jié)出血59例，皮質(zhì)出血9例，丘腦出血13例，腦室出血8例。觀察組基底節(jié)出血57例，皮質(zhì)出血8例，丘腦出血14例，腦室出血8例。比較兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前穿刺點及進(jìn)針長度確定 對照組：患者常規(guī)以三維坐標(biāo)軸方法確定血腫位置及穿刺靶點。在顱內(nèi)三維空間的位置于血腫最大層，用標(biāo)尺測量三段距離及線段，定位穿刺點與進(jìn)針長度。觀察組：患者術(shù)前均行雙排螺旋CT（德國西門子）掃描，利用表面遮蓋法與體積標(biāo)繪法重建血腫三維圖像，測量血腫體積。同時，重建顱骨三維圖像后對顱骨及血腫進(jìn)行組合成像，全方位觀察血腫與顱骨立體關(guān)系，確定最佳穿刺點（血腫最大層面后1/3處）。根據(jù)橫斷CT測定頭皮至引流管未端長度，確定進(jìn)針長度。

1.2.2術(shù)中實施方法 患者取仰/側(cè)臥位，消毒鋪巾、穿刺點局麻，于穿刺處做直徑5～8 mm的小切口，鉆取直徑5 mm的骨孔后，切開硬腦膜并垂直穿刺，硅膠管置于血腫內(nèi)合適長度，拔除導(dǎo)芯。首次抽取血量以總量的40%左右較為合適，注入適量尿激酶（溶于5 ml生理鹽水）。固定引流管，于夾管2 h后，開放引流。

1.2.3術(shù)后處理 對于有吞咽障礙的或意識障礙的患者早期給予靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)后3～4 d患者仍不能進(jìn)食者給予留置胃管鼻飼。減少患者臥床時間，鼓勵患者在家屬陪同下盡早做起或床旁恢復(fù)鍛煉、早期康復(fù)訓(xùn)練等，必要時輔以針灸理療、高壓氧治療等措施。

1.2.4出院指導(dǎo)及隨訪 待患者病情穩(wěn)定后予以辦理出院手續(xù)，出院指導(dǎo)及隨訪：①合理營養(yǎng)，保持大便通暢。②堅持醫(yī)生指導(dǎo)下的服用降壓藥，不可隨意更改藥量或停服藥物，以免血壓升高，誘發(fā)出血。③堅持繼續(xù)進(jìn)行住院期間的康復(fù)訓(xùn)練。④隨訪過程以患者近況如生命體征、肢體活動、有無其他癥狀為主。⑤主管醫(yī)生每周一次電話隨訪，3個月后每月一次。隨訪持續(xù)半年時間。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后8 h時，經(jīng)CT檢查患者治療有效率，患者引流情況（引流管位置及殘血量）。比較患者插管一次性成功率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及預(yù)后狀況。統(tǒng)計患者平均住院天數(shù)及出院神經(jīng)功能缺損評分（NDS）。

NDS評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：①痊愈：NDS減少90%以上。②改善明顯：NDS減少50%以上。③一定程度改善：NDS減少20%以上。④無變化：NDS變化在20%內(nèi)。⑤惡化：NDS增加20%以上。有效率=（痊愈+顯效+改善）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，樣本正態(tài)分布，總體方差齊時，組間資料比較用t檢驗。計數(shù)資料用例和百分比[n（%）]表示，比較用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組HICH患者臨床療效比較

通過患者住院期間觀察比較，以出院時患者NDS評分作為評價臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者臨床有效率（93.10%）顯著高于對照組（83.15%，P<0.05）（表1），提示螺旋CT三維重建下定位對患者康復(fù)有顯著促進(jìn)作用。

2.2兩組HICH患者住院天數(shù)、一次插管成功率及術(shù)后再出血情況比較

觀察組住院天數(shù)明顯短于對照組（P<0.05）；螺旋CT定位一次成功率為93.10%，明顯高于簡易CT定位患者（86.52%，P<0.05）；螺旋CT定位患者術(shù)后再出血率低于簡易CT定位患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

HICH在臨床中屬于一種常見急癥，該病的病死率及致殘率都較高，如不能及時處理，往往會對患者造成不可逆性損傷[4]。及時定位出血部位，清除血腫，解除其周圍腦組織的壓迫，改善局部循環(huán)，繼而可以降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。目前臨床中多采用微創(chuàng)技術(shù)引流血腫，微創(chuàng)技術(shù)具有操作簡便簡單、安全有效、創(chuàng)傷小、療效快等優(yōu)點[5-7]。但微創(chuàng)技術(shù)實施關(guān)鍵在于術(shù)前穿刺點的選擇定位及穿刺入路，這就需要選擇一種安全有效的定位方式配合治療。有研究認(rèn)為，應(yīng)用簡易三維CT重建定位，穿刺點定位可選擇血腫最大層面后1/3處，配合患者仰臥位借助重力作用使血腫完全清除[8-9]。該方法雖簡便易行，但對臨床醫(yī)生的操作要求較高，易出現(xiàn)引流管穿刺偏差，對后期的引流效果產(chǎn)生不利影響，在術(shù)后引流管調(diào)整過程中，也容易加重再出血風(fēng)險[10]。隨著螺旋CT技術(shù)的成熟，臨床中的廣泛應(yīng)用，三維重建技術(shù)的完善，對于腦出血灶的三維立體重建成為一種新型輔助治療手段[11]。該方法顯示出血灶形態(tài)更加具體直觀，同時可以精確測定出血量，對微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流治療具有較以往不可比擬的顯著優(yōu)勢[12-14]。該方式的定位時間短，位置準(zhǔn)確。隨著軟件技術(shù)發(fā)展，可以在短時間生成圖像的三維重建，完成相關(guān)數(shù)據(jù)測量。同時，三維重建顯現(xiàn)的血腫位置、大小、形狀更直觀精確，據(jù)此臨床醫(yī)生可選擇避免對局部重要組織血管的二次損傷，減少對患者功能部位的影響，據(jù)此確定最佳穿刺點。其次，該方法在患者術(shù)前術(shù)后的對照比較性強(qiáng)，可直觀觀察術(shù)后殘血量的位置、多少，顯示引流效果[15]。

在本研究中，通過兩組患者之間的比較，以出院時患者NDS評分作為評價臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者臨床有效率（93.10%）顯著高于對照組（83.15%，P<0.05），提示螺旋CT三維重建下定位對患者康復(fù)有顯著促進(jìn)作用。觀察組住院天數(shù)明顯短于對照組（P<0.05）；螺旋CT定位一次成功率為93.10%，明顯高于簡易CT定位患者（86.52%，P<0.05）。螺旋CT定位患者術(shù)后再出血率低于簡易CT定位患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示螺旋CT三維重建下定位應(yīng)用于此類患者的治療具有較明顯優(yōu)勢。

綜上，三維CT重建定位應(yīng)用于軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療HICH患者，螺旋CT三維重建法配合軟通道穿刺引流的臨床效果明顯優(yōu)于簡易CT三維重建法，其定位準(zhǔn)確率高，具有操作簡便、安全有效、術(shù)后并發(fā)癥少，可顯著提高患者預(yù)后的優(yōu)點。同時可顯著減少患者住院時間，降低治療費(fèi)用，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-28 本文編輯：崔建中）