程燕玲

摘 要：醫(yī)院預(yù)算是按國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制的財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算管理，規(guī)范預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核與評價(jià)，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理能力，提高運(yùn)行效率，有利于貫徹執(zhí)行國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策；有利于保證收支平衡，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；有利于強(qiáng)化政府監(jiān)管，改進(jìn)和完善財(cái)務(wù)管理，有利于績效考核。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 全面預(yù)算 模式探討

中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）06-093-02

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。深化公立醫(yī)院改革是保障和改善民生的重要舉措，可以著力解決好群眾看病就醫(yī)問題。隨著國辦發(fā)33號文和38號文等一系列醫(yī)改政策發(fā)布實(shí)施，2015年12月，財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合下文指出：財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，文件要求2016年底所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度；2018年底，全面預(yù)算管理制度進(jìn)一步完善，預(yù)算約束作用逐步強(qiáng)化。城市公立醫(yī)院綜合改革不斷推進(jìn)，特別是分級診療制度與支付制度的變化，給醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)帶來了重大的變化，同時(shí)，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)也面臨著調(diào)整。無論從外部環(huán)境需求還是從內(nèi)部生存環(huán)境需求都對醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)管理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在新的形勢下，為保證醫(yī)院正常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營，推進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，加強(qiáng)全面預(yù)算管理，運(yùn)用預(yù)算管理工具來科學(xué)規(guī)劃收入，合理控制支出，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，勢在必行。

一、全面預(yù)算管理實(shí)施的必要性

（一）公立醫(yī)院機(jī)制創(chuàng)新，推動(dòng)預(yù)算管理工作

在宏觀經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)保實(shí)行全覆蓋的大背景下，公立醫(yī)院改革方面：要突出公益性和主導(dǎo)地位，從運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制等方面著手，推進(jìn)機(jī)制創(chuàng)新。在運(yùn)行機(jī)制上，要求醫(yī)院建立以預(yù)算管理和成本核算為核心的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系，不斷完善以醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主要考核指標(biāo)的績效工資制度。在補(bǔ)償機(jī)制上，要逐步取消藥品加成率，將公立醫(yī)院補(bǔ)償改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。在監(jiān)管機(jī)制上，要建立以衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價(jià)制度，不斷完善公立醫(yī)院監(jiān)管措施和評價(jià)機(jī)制。一系列文件的實(shí)施對公立醫(yī)院意味著增收越來越困難，而運(yùn)營成本卻在不斷加大。在較長一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療市場大蛋糕基本趨于恒定，而民間社會(huì)資本也要來搶占市場，公立醫(yī)院的發(fā)展生存面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，由：“數(shù)量、速度、粗放”向“質(zhì)量、效益、精細(xì)”轉(zhuǎn)型。全面預(yù)算管理作為醫(yī)院行之有效的精細(xì)化管理工具，能夠迅速地將國家出臺的相關(guān)政策和方案自上而下地落實(shí)到各級科室，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)控性、成本管理約束性、績效管理依據(jù)性上發(fā)揮有效的作用。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須把我們的數(shù)據(jù)變成管理決策的依據(jù)，通過全面預(yù)算管理把控醫(yī)院整體發(fā)展方向。

（二）全面預(yù)算管理是全員參與的系統(tǒng)工程，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程

全面預(yù)算管理是規(guī)劃醫(yī)院未來，從戰(zhàn)略高度確定預(yù)算目標(biāo)，全員參與的系統(tǒng)工程，貫穿于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程，是業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門的有機(jī)融合，并不是某個(gè)部門的職能。醫(yī)院往往存在對預(yù)算管理認(rèn)識上的誤區(qū)，未能充分了解預(yù)算管理的“蝴蝶效應(yīng)”，對預(yù)算的重視程度不夠，預(yù)算意識淡薄，預(yù)算管理被認(rèn)為是純粹的財(cái)務(wù)部門職能，有的財(cái)務(wù)部門閉門造車完成了預(yù)算管理的全流程工作，脫離于我們的業(yè)務(wù)流程之外，使預(yù)算管理流于形式，未能真正發(fā)揮預(yù)算的管控作用。醫(yī)院應(yīng)建立一整套完整的預(yù)算管理體系，將全面預(yù)算管理的理念融入到每一位員工的內(nèi)心，充分體現(xiàn)以人為本的意識，把對人的激勵(lì)和約束放在首位，建立責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制，積極調(diào)動(dòng)各部門間的協(xié)同，明晰責(zé)權(quán)利邊界。真正形成由上及下，由點(diǎn)到面，讓全院上下達(dá)成共識，形成全員參與的預(yù)算管理文化和理念，真正發(fā)揮預(yù)算的管控作用。

二、全面預(yù)算管理實(shí)施的模式探討

（一）健全全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)預(yù)算到全面預(yù)算的管理轉(zhuǎn)型，首先要健全全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)是預(yù)算控制的基礎(chǔ)和保證，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，成立預(yù)算管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人共同參與組成；預(yù)算管理委員會(huì)要根據(jù)醫(yī)院的中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，合理確定預(yù)算管理目標(biāo)，對預(yù)算管理的范圍和內(nèi)容，預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整等全方位、全過程進(jìn)行管理，并對預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果定期進(jìn)行分析和考評；同時(shí)要與醫(yī)院的績效掛鉤，奠定以“成本控制”為核心的預(yù)算管理模式。預(yù)算管理委員會(huì)要定期召開預(yù)算會(huì)議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差，查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利完成，使全面預(yù)算發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用。同時(shí)需成立預(yù)算委員會(huì)辦公室，隸屬于預(yù)算管理委員會(huì)，在涉及預(yù)算編制的科室都要設(shè)置預(yù)算員，從而構(gòu)建醫(yī)院總預(yù)算、歸口職能部門的項(xiàng)目預(yù)算、業(yè)務(wù)部門預(yù)算融合的三級預(yù)算。

（二）科學(xué)編制全面預(yù)算，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

全面預(yù)算管理的設(shè)計(jì)理念從預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、考評等環(huán)節(jié)上充分利用PDCA循環(huán)的理念和方法，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略延伸、利益協(xié)調(diào)和風(fēng)險(xiǎn)控制等管理目的。精細(xì)化全面預(yù)算編制必須以醫(yī)院財(cái)務(wù)制度為約束，堅(jiān)持“總量平衡、以收定支、統(tǒng)籌兼顧、效益優(yōu)先、保證重點(diǎn)”的原則，以公立醫(yī)院改革為政策導(dǎo)向，依據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法》和《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)、履行職責(zé)、中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃以及人力、物力、財(cái)力情況等，對以前年度的歷史經(jīng)營數(shù)據(jù)、預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析，結(jié)合本年度醫(yī)療服務(wù)開展情況，國家醫(yī)療政策改革方向、未來醫(yī)療市場的客觀預(yù)測、醫(yī)院自身的運(yùn)營能力等因素后，編制年度預(yù)算。全面預(yù)算編制充分利用PDCA循環(huán)的管理理念和方法，實(shí)行“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總、綜合平衡、層層把關(guān)”的年度預(yù)算編報(bào)流程。

1.一般要經(jīng)過“三上三下”論證過程?！耙幌乱簧稀睘槿簡?dòng)布置預(yù)算下達(dá)總控目標(biāo)，各歸口職能部門根據(jù)總控指標(biāo)申報(bào)預(yù)算；“二上二下”為各歸口職能部門在預(yù)算管理委員會(huì)會(huì)議上的陳述并依據(jù)總控目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，預(yù)算管理委員會(huì)的審議修正預(yù)算；“三上三下”為預(yù)算管理委員會(huì)在職代會(huì)上報(bào)告年度預(yù)算，依據(jù)職代會(huì)表決審定批復(fù)后下達(dá)預(yù)算。預(yù)算編制流程是一個(gè)非常民主的過程，充分體現(xiàn)了預(yù)算的透明性和公開性。

2.編制內(nèi)容全面，醫(yī)院全部收支納入預(yù)算管理。（1）收入預(yù)算編制原則：根據(jù)年度醫(yī)院重點(diǎn)工作，采取“由上到下”集中編制的方法，也就是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門結(jié)合預(yù)算年度影響收入因素，如收費(fèi)價(jià)格變動(dòng)情況、提供醫(yī)療服務(wù)的資源變動(dòng)情況、各科室歷史工作量、醫(yī)藥費(fèi)用控制目標(biāo)等，編制各科室的工作量與收入預(yù)算，并與科室管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，聽取意見并根據(jù)意見的合理性進(jìn)行調(diào)整。（2）支出預(yù)算編制則采取歸口管理，醫(yī)院按照“誰花錢，花什么錢，編什么預(yù)算；誰管錢，管什么錢，編什么預(yù)算”的原則，將支出預(yù)算實(shí)行經(jīng)費(fèi)歸口管理。避免一項(xiàng)預(yù)算在現(xiàn)有管理分工中找不到真正的責(zé)任部門，出現(xiàn)管理缺位，一個(gè)部門或一項(xiàng)業(yè)務(wù)的預(yù)算與另一部門或業(yè)務(wù)的預(yù)算相矛盾，出現(xiàn)管理流程脫節(jié)。預(yù)算項(xiàng)目由各歸口管理部門具體安排和執(zhí)行，各部門根據(jù)工作需要與歸口管理部門充分有效溝通預(yù)算項(xiàng)目，由歸口管理部門按照日常經(jīng)費(fèi)支出、資本性支出和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出來統(tǒng)籌安排，匯總申報(bào)，經(jīng)預(yù)算委員會(huì)層層討論篩選，分輕重緩急安排項(xiàng)目，落實(shí)經(jīng)費(fèi)，徹底改變以前“基數(shù)×預(yù)計(jì)增長率”的粗放型預(yù)算編制方法。

（三）加強(qiáng)全面預(yù)算控制，強(qiáng)化預(yù)算約束力

醫(yī)院全面預(yù)算與醫(yī)院的收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理等密切相關(guān)。

1.預(yù)算執(zhí)行原則。預(yù)算一經(jīng)批復(fù)下達(dá)，預(yù)算部門要按照計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行，不得突破，財(cái)務(wù)部門設(shè)專人監(jiān)督，定期報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況，嚴(yán)格控制無預(yù)算的資金支出，預(yù)算部門要對本部門的預(yù)算負(fù)責(zé)，審計(jì)、監(jiān)察部門有權(quán)對預(yù)算的真實(shí)性、可靠性進(jìn)行監(jiān)督。

2.預(yù)算定耗定額精細(xì)化。做好各項(xiàng)支出定耗定額管理。確定財(cái)務(wù)預(yù)算可控經(jīng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)定額，實(shí)行部門責(zé)任管理?？剖肄k公費(fèi)、差旅費(fèi)等可控經(jīng)費(fèi)按定額和人數(shù)來核定預(yù)算指標(biāo)。每當(dāng)發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，稽核人員根據(jù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算指標(biāo)數(shù)核減每一筆支出，控制無預(yù)算、超預(yù)算和不符合專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)開支范圍的支出，履行事前控制。

3.合理授權(quán)。合理制定業(yè)務(wù)審批流程，科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、歸口管理部門負(fù)責(zé)人、分管院領(lǐng)導(dǎo)、院長、院務(wù)會(huì)按照層級審批權(quán)限嚴(yán)格審核，“三重一大”事項(xiàng)必須經(jīng)集體討論做出決定。

4.先預(yù)算，后采購。預(yù)算下達(dá)后，方可提出采購申請，按照采購的審批流程審批，確定采購的形式，簽署合同，及時(shí)辦理出入庫登記。

5.合同簽訂審核。嚴(yán)格實(shí)行合同會(huì)簽制度，由歸口管理部門、審計(jì)、財(cái)務(wù)、分管領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、院長共同會(huì)簽審核簽署發(fā)表意見，合同統(tǒng)一編號存檔。

6.嚴(yán)把支出審核關(guān)。財(cái)務(wù)部門要嚴(yán)把支出審核關(guān)，差旅費(fèi)、“三公“經(jīng)費(fèi)、辦公費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行國家的各類開支標(biāo)準(zhǔn)，全面審核各類單據(jù)。包括發(fā)票等外部憑證、支出憑證、內(nèi)部流轉(zhuǎn)各類文件和表單等，明確審核重點(diǎn)，支出是否符合預(yù)算、是否合法、內(nèi)容是否真實(shí)完整、使用是否準(zhǔn)確、審批手續(xù)是否齊全等。

（四）利用信息化手段，提高預(yù)算的剛性和效率

信息化管理系統(tǒng)的上線，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營分析創(chuàng)造了良好的信息化環(huán)境，打通人、財(cái)、物信息壁壘，業(yè)務(wù)發(fā)生的源點(diǎn)，自動(dòng)實(shí)時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，強(qiáng)化財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的深度融合，實(shí)現(xiàn)人流、物流、資金流、信息流四流合一。智能化、便捷化的預(yù)算信息系統(tǒng)，為形成“會(huì)計(jì)、成本、預(yù)算、績效四位一體”的管理會(huì)計(jì)體系，提供有力的保障。預(yù)算信息化管理系統(tǒng)從預(yù)算編制、考核、評價(jià)，預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果都實(shí)時(shí)記錄，大大提高了預(yù)算的剛性和效率。

（五）全面預(yù)算分析與獎(jiǎng)懲相結(jié)合

建立科學(xué)的預(yù)算考評制度，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，定期分析收入預(yù)算執(zhí)行率、支出預(yù)算執(zhí)行率、管理過程中出現(xiàn)的特殊情況以及存在問題，總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)措施，為下年度優(yōu)化預(yù)算編制，完善預(yù)算執(zhí)行過程管理提供借鑒。另一方面，為了體現(xiàn)預(yù)算的權(quán)威性，必須對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果進(jìn)行考核，結(jié)合《衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理績效考評辦法》中有關(guān)規(guī)定，對各臨床科室工作量和醫(yī)藥費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測和分析考核，將反映業(yè)務(wù)工作效率門急診人次和次均費(fèi)用、出院人次和次均費(fèi)用、床日收費(fèi)、病床使用率、平均住院日、藥品收入占比、衛(wèi)生材料收入占比等指標(biāo)，作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的主要內(nèi)容，依據(jù)預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果，實(shí)施績效考核，使全面預(yù)算管理真正落地。

（六）建立基于醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理

公立醫(yī)院要回歸公益性，財(cái)政對公立醫(yī)院的投入，隨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，補(bǔ)償機(jī)制的建立逐步加大，包括基本建設(shè)的投入，大型儀器設(shè)備的投入，離退休人員資金的投入，重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展經(jīng)費(fèi)、人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損的補(bǔ)貼。政府投入逐步落實(shí)，使公立醫(yī)院輕裝上陣。同時(shí)，也對公立醫(yī)院提出了“目標(biāo)突出，導(dǎo)向明確”等多項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理要求，全面預(yù)算管理對加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利行為，建立體現(xiàn)公益性和高效率的新運(yùn)行機(jī)制，無疑成為經(jīng)濟(jì)管理的一項(xiàng)重要管理手段。醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)全面融入預(yù)算管理，基于戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理將醫(yī)院看成一個(gè)有機(jī)的整體，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，為醫(yī)院公益性和規(guī)范性戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施和貫徹落實(shí)提供極其有力的信息平臺。

總之，全面預(yù)算管理是一項(xiàng)全員參與、全方位、全流程的系統(tǒng)跟蹤、控制的工程。全面預(yù)算管理作為管理會(huì)計(jì)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過制定科學(xué)的管控體系發(fā)揮引領(lǐng)作用，通過事前的規(guī)劃、事中的管控、事后的績效評價(jià)，能夠更加全面精細(xì)化地服務(wù)于醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理的理念創(chuàng)新，健全醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，完善內(nèi)部控制，從而確保醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030013）

（責(zé)編：若佳）