柯蘭 楊燕寧

·臨床研究·

多層羊膜移植治療重度瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變的臨床觀察

柯蘭 楊燕寧

目的 觀察多層羊膜移植治療重度瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變的臨床療效。方法 回顧性分析2015年9月至2016年10月在我院確診的重度瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變患者經(jīng)局部相關(guān)藥物治療后無(wú)效、角膜潰瘍形成或角膜潰瘍經(jīng)久不愈11例(11只眼)，采用多層羊膜移植術(shù)治療。術(shù)后給予瞼緣清潔、局部人工淚液及紅霉素眼膏治療，隨訪2～3個(gè)月。結(jié)果 11例重度瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變患者外層羊膜溶解時(shí)間為4～11 d，內(nèi)層羊膜溶解時(shí)間為9～25 d。11只眼視力均得到不同程度提高。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 多層羊膜移植應(yīng)用于重度瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變可以促進(jìn)潰瘍愈合，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

羊膜移植；瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變；手術(shù)治療；臨床療效

[臨床眼科雜志，2017，25：359]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:359]

瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變(blepharokeratoconjunctivitis, BKC)是由瞼緣炎導(dǎo)致的一系列角膜和結(jié)膜的病變，臨床上表現(xiàn)為結(jié)膜充血、乳頭增生、濾泡形成、角膜點(diǎn)狀糜爛、浸潤(rùn)或泡性結(jié)膜炎、淺層新生血管形成，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作[1,2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。臨床上,BKC分為輕、中、重度。其中，重度BKC可累及角膜基質(zhì)層及角膜光學(xué)區(qū)[2]。臨床上，治療重度BKC的方法主要是瞼緣清潔及藥物治療。但是，部分患者在就診過(guò)程中被誤診誤治，接受大量抗生素、抗病毒、糖皮質(zhì)激素等藥物的不當(dāng)治療，從而導(dǎo)致角膜潰瘍的形成、疾病的遷延不愈和視力的受損。因此，重度BKC需要得到重視。為了探討更好的治療方法,我們采用多層羊膜移植治療自2015年9月至2016年10月在我院就診的11例重度BKC患者,取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2015年9月至2016年10月在我院就診的重度BKC患者11例(11只眼)，男性5例，女性6例，年齡21～52歲，平均年齡(35.18±9.09)歲。

二、術(shù)前情況

11例患者在入院時(shí)于外院或我院門(mén)診給予相關(guān)藥物治療后病情控制不理想，角膜潰瘍形成及角膜潰瘍經(jīng)久不愈。11例重度BKC患者均根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]：(1)前部瞼緣炎或后部瞼緣炎或混合性瞼緣炎病史；(2)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈；(3)病變累及角膜基質(zhì)層，并累及角膜光學(xué)區(qū)，伴或不伴角膜基質(zhì)明顯變薄、新生血管生成。11例重度BKC患者均排除以下情況：(1)角結(jié)膜真菌、細(xì)菌、阿米巴感染；(2)心血管、腦血管疾病等全身疾??；(3)角膜穿孔、眼內(nèi)感染等其他嚴(yán)重病變；(4)妊娠或哺乳期婦女，嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

表1 11例重度BKC患者相關(guān)情況

三、手術(shù)方法

多層羊膜移植手術(shù)過(guò)程：(1)常規(guī)鋪巾消毒，局部浸潤(rùn)麻醉；(2)開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，稀釋聚維酮碘液沖洗結(jié)膜囊；(3)清除角膜潰瘍表面壞死組織，將羊膜植片修剪成相應(yīng)大小和形狀，根據(jù)角膜潰瘍深度將1～4層羊膜充填潰瘍基質(zhì)缺損處，基底膜朝下，上皮面朝上；(4)10-0尼龍線進(jìn)行間斷縫合；(5)采用一整塊羊膜覆蓋在角膜上，用10-0尼龍線在角膜緣進(jìn)行連續(xù)縫合；(6)縫合時(shí)擠出層間積氣積液；(7)修剪多余羊膜；(6)結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)單位+地塞米松2.5 mg，結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏。

四、術(shù)后處理

術(shù)后即停用術(shù)前抗病毒、抗菌等相關(guān)藥物，繼續(xù)瞼緣炎相關(guān)治療。術(shù)后第1天給予人工淚液一日3次潤(rùn)滑眼表，加用紅霉素眼膏每晚1次治療，開(kāi)放點(diǎn)眼。術(shù)后隨訪2～3個(gè)月。

結(jié) 果

術(shù)后1 d，裂隙燈顯微鏡下觀察均未見(jiàn)羊膜植片異位、羊膜植片間積液或積血。術(shù)后11例患者外層羊膜溶解時(shí)間為4～11 d，內(nèi)層羊膜溶解時(shí)間為9～25 d。術(shù)后根據(jù)角膜溶解時(shí)間選擇拆除外層、內(nèi)層羊膜縫線。術(shù)后11例患者視力均有不同程度的提高，角膜均透明，無(wú)角膜水腫，無(wú)角膜新生血管生成，角膜熒光素染色(-)，潰瘍相應(yīng)區(qū)可見(jiàn)不同程度云翳、斑翳(圖1)。住院及隨訪期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。

討 論

BKC是指繼發(fā)于瞼緣炎的一系列結(jié)膜和角膜 病變。BKC角膜浸潤(rùn)好發(fā)在角膜2、4、8、10點(diǎn)位，此為睜眼時(shí)上下瞼緣與角膜接觸部位[3]。一旦BKC誤診誤治，病情嚴(yán)重程度將由輕度或中度發(fā)展為重度，同樣也可導(dǎo)致角膜潰瘍的形成。如角膜潰瘍侵犯角膜光學(xué)區(qū)，必然會(huì)影響其視力。目前，BKC的治療包括瞼緣炎治療、局部或全身藥物治療。臨床上，BKC如延遲或不加以治療，輕者導(dǎo)致角膜潰瘍的形成，重者可導(dǎo)致角膜新生血管甚至角膜穿孔[4]。同時(shí)，兒童BKC會(huì)導(dǎo)致弱視的發(fā)生[4]。本文中，我們回顧性觀察因在外院或我院門(mén)診給予相關(guān)藥物治療后病情控制不理想，角膜潰瘍形成及角膜潰瘍經(jīng)久不愈的11例重度BKC患者。為減輕患者癥狀、減輕炎癥和促進(jìn)角膜潰瘍的修復(fù)，我們采用多層羊膜移植對(duì)其進(jìn)行治療，取得了不錯(cuò)的效果。

圖1 多層羊膜移植治療重度BKC的效果。A:瞼緣炎導(dǎo)致重度BKC，術(shù)前 B:行多層羊膜移植術(shù)后第1天；C:術(shù)后第23天，角膜潰瘍逐漸愈合；D：術(shù)后第3個(gè)月，角膜潰瘍愈合，留有角膜斑翳

羊膜來(lái)源于胎膜，是人體最厚的基底膜，約0.02～0.5 mm，無(wú)血管[5]。羊膜主要是由上皮層、基質(zhì)層和基底膜組成。目前，羊膜已經(jīng)被用于治療多種嚴(yán)重的眼科疾病，如單皰病毒性角膜潰瘍、難治性角膜潰瘍、眼表重建，取得了明顯的臨床效果[5-7]。然而，羊膜作用于角膜潰瘍從而表現(xiàn)出較好的效果的機(jī)制仍然不清楚，但大部分學(xué)者將此歸功于羊膜組織的缺乏免疫原性、促進(jìn)上皮形成、抑制纖維化、血管生成和炎癥的作用。羊膜中含有大量的生長(zhǎng)因子，如表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α、β1、β2、β3、人絨毛膜生長(zhǎng)因子、纖維生長(zhǎng)因子[5-7]。同樣，細(xì)胞因子和蛋白酶抑制劑如白細(xì)胞介素-4，白細(xì)胞介素-6和巨球蛋白2，也存在于羊膜中[5-7]。這些因子相互作用，從而能夠抑制炎癥的生成。同時(shí)，這就解釋了為什么羊膜具有治療角膜上皮缺損和角膜基質(zhì)潰瘍的功效。我們將羊膜移植至重度BKC患者的眼表的原因基于上述機(jī)理。同時(shí)，羊膜作為一種生物膜，能吸取藥物，對(duì)發(fā)揮藥物的作用具有幫助。 現(xiàn)如今，各式各樣的羊膜移植技術(shù)已經(jīng)被提議出用各種眼表疾病，如單層羊膜移植術(shù)、雙層羊膜移植術(shù)、多層羊膜移植術(shù)、羊膜覆蓋術(shù)[6]。羊膜可以修剪成合適的大小和形狀用于充當(dāng)補(bǔ)丁或繃帶鏡的作用,暫時(shí)覆蓋暴露區(qū)或潰瘍區(qū)域，既能促進(jìn)上皮的愈合，又可以減少眼表不適和眼部的疼痛。除了促進(jìn)角膜上皮、角膜潰瘍組織愈合,多層羊膜移植的主要目的是基質(zhì)移植，通過(guò)促使基質(zhì)細(xì)胞的遷移和對(duì)角膜潰瘍的填充，從而實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的角膜厚度[7]。羊膜還能作為屏障，保護(hù)角膜免受眼瞼的摩擦。

總之，多層羊膜移植在治療重度BKC患者中具有良好的臨床效果。不僅減輕角膜炎癥反應(yīng)、阻止角膜溶解，還能維持眼表的完整性。多層羊膜移植是治療重度BKC的一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

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(收稿：2016-12-01)

Clinical observation on multilayered amniotic membrane transplantation in severe blepharokeratoconjunctivitis

KeLan,YangYanning.

DepartmentofOphthalmologyofRenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Objective To observe the effect of multilayered amniotic membrane transplantation in severe blepharokeratoconjunctivitis. Methods A prospective study of 11 patients(11 eyes) with severe blepharokeratoconjunctivitis that were resistant to various conventional topical medications and corneal ulceration was found underwent multilayered amniotic membrane transplantation in our hospital from Sept.2015 to Oct.2016. Eyelid cleaning and topical artificial tears and erythromycin eye ointment were used after surgery. Patients were followed up for 2～3 months. Results The outer layer amniotic membrane of 11 patients solved after 4～11 days, while the inner layer amniotic membrane solved after 9～25 days. The visual acuities were improved in 11 patients in different degrees. There was no complications occurred during and after operation.Conclusions Multilayered amniotic membrane transplantation is an effective method for severe blepharokeratoconjunctivitis, and can promote ulcer healing, which turns to a good clinical application value.

Amniotic membrane transplantation;Bepharokeratoconjunctivitis;Surgical treatment;Clinical effects

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.024

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心

楊燕寧(Email:ophyyn@163.com)