張鵬程

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市中醫(yī)醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

張鵬程

（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市中醫(yī)醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

目的 探討股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效分析。方法 將2014年12月～2016年12月在我院骨科治療的118例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為兩組，對照組采用動力髖螺釘手術(shù)（DHS），觀察組采用股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘手術(shù)（PFNA），比較兩組患者的手術(shù)效果、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)優(yōu)良為93.22%，顯著高于對照組的83.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、愈合時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、疼痛、深靜脈血栓、切口感染等明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效顯著，生物力學(xué)穩(wěn)定性高，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有積極的臨床意義。

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘手術(shù)；臨床療效

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是老年患者常見骨折類型，本病的發(fā)病約占股骨近端骨折的一半，尤其是骨質(zhì)疏松者，此處結(jié)構(gòu)薄弱，輕微的外力作用即可導(dǎo)致骨折，若治療不及時可引起髖關(guān)節(jié)功能障礙[1]。保守治療需長期臥床，且容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，影響髖部功能。早期手術(shù)是臨床最佳治療方法，可大大減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率[2]。但臨床內(nèi)固定手術(shù)方法較多，采用何種內(nèi)固定方式能夠提供堅強(qiáng)固定，幫助患者早期實(shí)現(xiàn)康復(fù)鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是臨床探討的一大課題。本研究采用股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘手術(shù)（PFNA）治療，與動力髖螺釘手術(shù)（DHS）對比，觀察PFNA的臨床效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年12月～2016年12月在我院骨科治療的118例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為兩組。觀察組59例，男27例，女32例，年齡61～87歲，平均年齡（68.4±3.3）歲，病程1～3 d；對照組59例，男29例，女30例，年齡60～89歲，平均年齡（69.5±3.7）歲，病程1～5 d；所有患者均符合不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查確診，并提示有不同程度骨質(zhì)疏松；依據(jù)骨折Evans分型，順粗隆型（Ⅲ型和Ⅳ型）82例、逆粗隆型（Ⅴ型）36例；本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書；所有患者均為單側(cè)骨折，排除合并多發(fā)骨折或陳舊骨折者；比較兩組患者的性別、年齡、骨折類型以及病程等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，在C臂透視機(jī)的監(jiān)視下將骨折處牽引閉合復(fù)位。①PFNA。于股骨粗隆頂點(diǎn)近側(cè)4～5 cm處做一長約6 cm直行切口，逐層分離，捫及股骨大粗隆頂點(diǎn)，髓內(nèi)釘以大粗隆頂點(diǎn)中央或略偏外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，先以導(dǎo)針定位，經(jīng)透視確定位置準(zhǔn)確后開口器開口，打通髓腔，插入導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確后將股骨近端皮質(zhì)擴(kuò)髓，對于老年骨質(zhì)疏松患者股骨干骨皮質(zhì)較薄，一般不許股骨干擴(kuò)髓，將合適的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔，透視見主釘深度滿意后使用定位瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)，將導(dǎo)針沿股骨頸及股骨頭方向旋入，透視見導(dǎo)針正位位于股骨頸中央略偏下，且其遠(yuǎn)端在股骨頭關(guān)節(jié)面下10 mm，側(cè)位導(dǎo)針指向股骨頭、頸中央，測量其長度，然后用空心鉆沿導(dǎo)針打開股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，用骨錘敲擊螺旋刀片尾部，至限深刻度，再將螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)加壓骨折端，并置于鎖定防旋狀態(tài)，最后在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，選擇靜力型固定方式，主釘尾端旋入尾帽。透視見髓內(nèi)釘位置滿意后，沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，關(guān)閉切口[3-4]。②DHS。選擇股骨粗隆頂點(diǎn)下3 cm左右作為切口點(diǎn)，縱向切開，逐層剝離，沿股骨頸縱軸平行且位于股骨頸中心導(dǎo)入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置并測量其深度，以針尖達(dá)股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm為宜，使用DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔、攻絲，選擇適宜的粗螺紋釘擰入，然后拔除導(dǎo)針，置入套筒鋼板，用拉力釘固定，防止脫出；然后檢查鋼板與股骨干側(cè)面的貼附情況，擰入遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)螺釘，再依次鉆孔、測深、攻絲，將相應(yīng)長度的螺釘擰入各孔；最后沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，縫合切口。兩組術(shù)后均給予抗感染3～5 d，并使用抗凝劑防止深靜脈血栓。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分及X線片復(fù)查結(jié)果進(jìn)行療效判斷。優(yōu)：癥狀及體征完全消失，X線片提示骨折線模糊，生成連續(xù)骨痂或骨小梁，局部無壓痛及叩擊痛，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，Harris評分＞90分；良：癥狀及體征明顯改善，X線片提示骨折線模糊，骨折基本愈合，無明顯疼痛及叩擊痛，髖關(guān)節(jié)屈曲略受限，Harris評分在80～90分；中：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，骨折愈合緩慢，有輕度跛行及輕度疼痛，Harris評分在70～79分；差：癥狀及體征無明顯改善，骨折處延遲愈合或畸形愈合，跛行、疼痛明顯，Harris評分＜70分[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪1年，記錄兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、愈合時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分；觀察術(shù)后有無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、疼痛、深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間計量數(shù)據(jù)采用“±s”表示，計量資料行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組手術(shù)優(yōu)良為93.22%，顯著高于對照組的83.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（n%）

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、愈合時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05

髖關(guān)節(jié)Harris評分（分）觀察組 59 78.6±12.5 6.2±0.8 293.4±55.8 48.3±12.7 8.9±1.8 88.9±4.2*對照組 59 93.4±11.8 11.4±2.6 328.7±65.2 106.5±23.1 11.4±1.6 80.3±3.5組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）愈合時間（周）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動、疼痛、深靜脈血栓、切口感染等明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n，%）

3 討 論

老年患者身體機(jī)能下降，很容易跌倒，再加之老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，股骨粗隆部位更容易著力，使得股骨粗隆間骨折成為老年人常見的骨折類型之一。非手術(shù)治療固定不牢固，且需要長期臥床，增加了骨折端移位所致的疼痛，也是加重患者心血管疾病發(fā)作的誘因。手術(shù)治療能夠早期復(fù)位骨折，產(chǎn)生穩(wěn)定內(nèi)固定，利于患者的早期康復(fù)，已成為臨床治療的共識[6]。

PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，優(yōu)勢明顯。其螺刀片具有很強(qiáng)的把持力，可鎮(zhèn)壓骨質(zhì)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓，獲得理想的錨合力，有效避免了股骨頭和股骨頸分離導(dǎo)致的螺釘松動或螺釘退出；其次，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘高，增加防旋抗壓能力，可有效防止內(nèi)翻畸形；PFNA具有良好的滑動能力，使骨折斷端加壓，獲得更佳的支撐及抗旋轉(zhuǎn)效果，并提高股骨近端內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，減少骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力，降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力及壓應(yīng)力，從而增加穩(wěn)定性，加速骨折愈合[7]。PFNA髓內(nèi)釘通過微創(chuàng)手術(shù)置入，不直接處理骨折斷端，無需剝離骨膜，大大減少了軟組織的損傷，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，對手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[8]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對照組，且觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、愈合時間、髖關(guān)節(jié)Harris評分均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥較對照組大大降低。充分說明PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效優(yōu)越，對患者創(chuàng)傷小，內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)固性高，利于術(shù)后的早期恢復(fù)，值得在臨床推廣使用。

[1] 陳維新.股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果觀察[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,2(1)∶47-49.

[2] 黃永豐,黃立新,蔣定華等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折47例臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(10)∶35-37.

[3] 羅勤瑜,胡奕山,郭予立等.側(cè)臥位行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].中國矯形外科雜志,2011, 19(18)∶1572-1574.

[4] 李曉林,祖曉水,郝躍峰等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2016,45(20)∶2414-2416.

[5] 徐利軍,黃焱星,王玉川等.LISS鋼板倒置與亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(21)∶1822-1824.

[6] 葛郁龍.LISS鋼板倒置與亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效分析[D].陜西∶延安大學(xué),2013∶1-28.

[7] 梁力,陳永強(qiáng),李金等.經(jīng)皮微創(chuàng)股骨近端髓內(nèi)釘治療43例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(19)∶4492-4493.

[8] 胡牮,張文雅,張沿洲等.老年股骨粗隆間骨折接受股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)療效評價[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(12)∶1670-1673.

本文編輯：李新剛

R683.4

B

ISSN.2095-8242.2017.35.6800.02