方 翎，陳 晨，林麗芳，張述耀

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，廣東 汕頭 515041)

2011—2016年汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院靜脈用藥不合理醫(yī)囑分析及干預(yù)效果

方 翎*，陳 晨，林麗芳，張述耀#

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，廣東 汕頭 515041)

目的：了解汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院(以下簡稱“我院”)靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)審核退回的不合理用藥醫(yī)囑情況及不合理原因，探討干預(yù)效果。方法：收集2011年1月—2016年12月我院用藥醫(yī)囑，對(duì)PIVAS審核退回的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及成因分析。結(jié)果：我院從2011年開始全面實(shí)施PIVAS用藥醫(yī)囑審核，2011—2016年平均醫(yī)囑不合理用藥率為0.18%，由處方醫(yī)師或護(hù)士失誤所致，護(hù)士失誤致不合理用藥醫(yī)囑所占的比例遠(yuǎn)高于醫(yī)師，其中醫(yī)師失誤的主要原因是配伍禁忌，護(hù)士則是劑量錄入差錯(cuò)；6年來，醫(yī)囑不合理用藥率呈明顯下降趨勢(shì)。結(jié)論：在PIVAS的干預(yù)下，我院靜脈用藥醫(yī)囑不合理率呈明顯下降趨勢(shì)，且醫(yī)師與護(hù)士失誤導(dǎo)致的醫(yī)囑不合理用藥率均呈明顯下降趨勢(shì)。全面實(shí)施PIVAS、醫(yī)師電子處方，通過PIVAS安全監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物配伍禁忌的認(rèn)識(shí)，減少護(hù)士錄入所造成的失誤，可有效提高用藥安全性。本調(diào)查首次從PIVAS審核退回的不合理用藥醫(yī)囑著手，對(duì)比分析了醫(yī)師、護(hù)士失誤的具體情況，將為PIVAS及醫(yī)師電子處方的推廣實(shí)施提供數(shù)據(jù)支持。

靜脈用藥集中調(diào)配中心； 醫(yī)囑不合理用藥率； 安全用藥

《處方管理辦法》[1]規(guī)定，藥師應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)用藥不適宜的情況，即不合理用藥醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具[2]。不合理用藥醫(yī)囑如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或處方在調(diào)配過程未嚴(yán)格依照藥物特性執(zhí)行，可能造成患者用藥過敏、中毒、藥效下降等，嚴(yán)重者可能危及生命。醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)在審核醫(yī)師處方、規(guī)范合理用藥方面起著重要作用，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院(以下簡稱“我院”)從2011年開始全面開展PIVAS統(tǒng)一配制住院患者靜脈用藥?，F(xiàn)對(duì)在PIVAS專業(yè)藥師的干預(yù)下我院不合理用藥醫(yī)囑發(fā)生率的變化情況進(jìn)行調(diào)查分析，并探討造成不合理用藥醫(yī)囑的因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

資料來源于2011—2016年我院住院患者靜脈用藥醫(yī)囑2 599 068條，其中PIVAS審核退回的不合理用藥醫(yī)囑共4 800條。對(duì)我院近6年靜脈用藥不合理醫(yī)囑率、成因及PIVAS的干預(yù)作用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較使用χ2檢驗(yàn)、均值比較使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2011—2016年我院住院患者醫(yī)囑靜脈用藥不合理率分布

2011—2016年我院住院患者醫(yī)囑靜脈用藥不合理率分別為0.23%、0.23%、0.18%、0.15%、0.18%、0.15%(平均發(fā)生率為0.18%)，呈明顯下降趨勢(shì)，見圖1。

圖1 2011—2016年我院住院患者醫(yī)囑靜脈用藥不合理率分布Fig 1 Distribution of rate of irrational intravenous medical orders in inpatients of our hospital during 2011-2016

2.2 不合理用藥醫(yī)囑的成因

我院尚未全面推行電子處方，醫(yī)師開具的處方由護(hù)士錄入電子系統(tǒng)傳達(dá)至PIVAS，因此，不合理用藥醫(yī)囑主要是由醫(yī)師開具處方或護(hù)士錄入時(shí)失誤所致。2011—2016年我院住院患者靜脈用藥不合理醫(yī)囑的成因中，配伍禁忌為醫(yī)師失誤主要原因，其次為劑量或濃度超標(biāo)，見表1；劑量和規(guī)格錄入差錯(cuò)為護(hù)士失誤的主要原因，見表2。4 800條不合理用藥醫(yī)囑中，由醫(yī)師失誤所致703條，由護(hù)士失誤所致4 097條，護(hù)士失誤所致醫(yī)不合理用藥醫(yī)囑所占比例明顯高于醫(yī)師(85.35% vs.14.65%，P<0.05)；醫(yī)師失誤及護(hù)士失誤所造成的不合理用藥醫(yī)囑發(fā)生率分別為0.27‰(703/2 599 068×1 000‰)及1.58‰(4 097/2 599 068×1 000‰)，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011—2016年，由醫(yī)師失誤所致醫(yī)囑不合理用藥率呈下降趨勢(shì)，且下降幅度較大；由護(hù)士失誤所致醫(yī)囑不合理用藥率也呈下降趨勢(shì)，但下降幅度不如前者明顯，見圖2—3。

表1 醫(yī)師失誤所致不合理用藥醫(yī)囑的成因分布Tab 1 Distribution of irrational factors of irrational medical orders induced by doctors

表2 護(hù)士失誤所致不合理用藥醫(yī)囑的成因分布Tab 2 Distribution of irrational factors of irrational medical orders induced by nurses

圖2 醫(yī)師失誤所致醫(yī)囑不合理用藥率Fig 2 Incidence of irrational medical orders induced by doctors

3 討論

3.1 不合理用藥醫(yī)囑成因分析

我院PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑分別由醫(yī)師開具失誤及護(hù)士錄入失誤造成。其中，醫(yī)師開具失誤的類型主要包括用藥配伍禁忌、違反處方管理?xiàng)l例、劑量或濃度超標(biāo)等。常見的配伍禁忌主要包括肌苷與維生素B6配伍，多希磷脂酰膽堿與電解質(zhì)(如0.9%氯化鈉注射液)配伍，青霉素與葡萄糖配伍，中藥注射劑未執(zhí)行單獨(dú)配制，紫杉醇脂質(zhì)體、表柔比星及奧沙利鉑等藥物未用葡萄糖注射液作為溶劑。目前，已有不少文獻(xiàn)指出藥物配伍禁忌可能產(chǎn)生不良后果，如三磷酸腺苷與長春西汀配制可產(chǎn)生沉淀，影響滴注[3]；使用葡萄糖注射液作為青霉素的溶劑，可導(dǎo)致青霉素降解，從而降低藥效；多烯磷脂酰膽堿與電解質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)生降解，從而降低藥效；處方中存在配伍禁忌，可能造成靜脈滴注效率降低、藥效降低，患者發(fā)生過敏，嚴(yán)重者可能危及患者生命[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用10%葡萄糖注射液配制奧美拉唑用于胃潰瘍患者，致使患者出現(xiàn)氣短、惡心等過敏癥狀，系因10%葡萄糖注射液呈弱酸性，其與堿性的奧美拉唑發(fā)生中和分解，導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生[6]。依據(jù)處方管理?xiàng)l例，每張?zhí)幏讲荒艹^5種藥品，在臨床用藥中，醫(yī)師超出該限制則視為違反處方管理?xiàng)l例。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師由于對(duì)藥物熟悉度不夠，開具劑量過大或濃度過高的處方(占31.15%)，如處方開具舒巴坦的日用量>4 g；以0.9%氯化鈉注射液100 ml配制左氧氟沙星0.4 g等。用藥劑量過大可能造成患者肝、腎功能負(fù)擔(dān)過重(尤其是對(duì)肝、腎功能不全的患者)以及藥物毒性過高，值得引起重視。

護(hù)士錄入失誤的類型包括劑量、規(guī)格、劑型錄入差錯(cuò)，重復(fù)錄入，用法錄入差錯(cuò)及藥品名稱錄入差錯(cuò)等。如劑量“0.5 g”錄入為“0.5 mg”，需要配制以氯化鈉注射液250 ml作為溶劑的輸液時(shí)選擇規(guī)格為500 ml的氯化鈉注射液，“針劑”錄入為“片劑”，“化療注射”錄入為“化療靜脈滴注”等。護(hù)士錄入差錯(cuò)可能的原因包括：(1)醫(yī)師開具醫(yī)囑錯(cuò)誤或字跡不清，護(hù)士對(duì)藥物性質(zhì)及用途不了解故未能發(fā)現(xiàn)；(2)護(hù)士粗心造成的二次錯(cuò)誤；(3)護(hù)士只是機(jī)械性操作，缺乏對(duì)醫(yī)囑的理解；(4)護(hù)士對(duì)醫(yī)院已有的藥品規(guī)格不熟悉。

3.2 PIVAS的干預(yù)作用

在PIVAS的干預(yù)下，絕大部分不合理用藥醫(yī)囑能被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)修改。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院自2011年推行PIVAS以來，在PIVAS藥師的審核干預(yù)下，2011—2016年醫(yī)師開具失誤及護(hù)士錄入失誤所造成的醫(yī)囑不合理用藥率呈明顯下降趨勢(shì)。通過藥師的審核干預(yù)，將不合理用藥醫(yī)囑退回并提醒醫(yī)師注意，提高了臨床醫(yī)師對(duì)處方中錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)藥物配伍禁忌的認(rèn)識(shí)，大大提高了醫(yī)囑正確率，也在一定程度上提高了護(hù)士工作的正確率。與其他醫(yī)院相比，我院住院患者醫(yī)囑靜脈用藥不合理率相對(duì)較低(0.18%)，而潮州市某醫(yī)院為0.9%[7]，廣西某醫(yī)院為5.5%[8]，北京市某醫(yī)院為7.9%[9]。土耳其某腫瘤醫(yī)院報(bào)道了化療藥配制不合理處方情況，其中醫(yī)師失誤的成因大部分是違反了處方管理?xiàng)l例(50.5%)，被認(rèn)為是工作量太大所致[10]。

3.3 本調(diào)查對(duì)安全用藥的重要意義

國內(nèi)有部分研究調(diào)查醫(yī)師失誤或護(hù)士失誤造成不合理用藥醫(yī)囑的情況，但未有研究對(duì)兩者進(jìn)行比較。本調(diào)查首次從PIVAS審核退回的不合理用藥醫(yī)囑展開分析，比較了醫(yī)護(hù)失誤的情況。在我院PIVAS審核干預(yù)下，醫(yī)囑靜脈用藥不合理率明顯下降，尤其醫(yī)師失誤所致不合理用藥醫(yī)囑所占比例顯著下降，由此可見PIVAS審核處方的重要性。其他報(bào)道也指出，PIVAS在降低處方不合理率方面起到了十分重要的作用[11]。部分較先進(jìn)的醫(yī)院已全面實(shí)施PIVAS，創(chuàng)建了PIVAS安全用藥監(jiān)控系統(tǒng)，更有效地實(shí)現(xiàn)了合理用藥[12]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士錄入造成的二次失誤明顯，通過全面實(shí)施PIVAS干預(yù)、醫(yī)師電子處方，加以PIVAS安全監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，減少護(hù)士錄入的情況，將有效改善用藥安全性。安全、有效用藥是所有醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力的目標(biāo)，也是目前國內(nèi)醫(yī)院工作的重要內(nèi)容。只有實(shí)現(xiàn)PIVAS用藥監(jiān)控系統(tǒng)和電子處方的有力實(shí)施，才能在更大程度上提高工作效率，降低錯(cuò)誤發(fā)生率，高效地服務(wù)于醫(yī)療事業(yè)。

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Analysis on Irrational Application of Intravenous Drugs in Medical Orders from Cancer Hospital Affiliated to Shantou University Medical College and Intervention Effects During 2011-2016

FANG Ling,CHEN Chen,LIN Lifang,ZHANG Shuyao

(Pharmacy Intravenous Admixture Service，Cancer Hospital Affiliated to Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041,China)

OBJECTIVE: To investigate the irrational medical orders and irrational factors reviewed by pharmacy intravenous admixture service (PIVAS) from Cancer hospital Affiliated to Shantou University Medical College (hereinafter referred to as “our hospital”),and to probe into the intervention effects. METHODS: Medical orders during 2011-2016 were collected,statistically analysis was conducted on irrational medical orders and irrational causes reviewed by PIVAS. RESULTS: PIVAS medical orders review has implemented since 2011,the average irrational rate of medical orders during 2011-2016 was 0.18%. Factors as doctor and nurse mistakes were included in the irrational medical orders. Mistakes by nurses played a higher proportion than that of doctors; incompatibility was the main factor for doctor mistakes while wrong dosage inputting was the main factor for nurses. For six years,the rate of irrational medical orders has a significant decreasing trend.CONCLUSIONS: With the intervention of PIVAS,the rate of irrational medical orders has decreased significantly,as well as doctors and nurses. Implementation of PIVAS and electronic prescriptions with PIVAS safety monitoring system can strengthen the understanding of the drug compatibility,reduce inputting mistakes by nurses,so as to effectively increase the drug application safety. From the perspective of irrational medical orders reviewed by PIVAS,this study compares the mistakes made by doctors and nurses,and provides data supports for application of electronic medical orders of doctors and PIVAS.

PIVAS; Rate of irrational medical orders; Safe medication

R97

A

1672-2124(2017)08-1134-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.044

2017-03-02)

*主管藥師，碩士。研究方向：藥學(xué)及腫瘤藥理學(xué)。E-mail：ylz@stu.edu.cn

#通信作者：主任藥師，碩士。研究方向：藥學(xué)及腫瘤藥理學(xué)。shuyao0754@qq.com