嚴(yán)旭亮，曾巧英，王繡玫

(1.哈密市第二人民醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000； 2.哈密吐哈石油醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000)

2 400張門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)與分析

嚴(yán)旭亮1*，曾巧英1，王繡玫2

(1.哈密市第二人民醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000； 2.哈密吐哈石油醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000)

目的：了解哈密市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)門(mén)診處方基本指標(biāo)及不合理用藥情況，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：2016年每月隨機(jī)抽取我院門(mén)診處方200張，共2 400張，參照《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(實(shí)行)》對(duì)處方的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果：2 400張?zhí)幏街?，處方平均用藥品種數(shù)為2.1種，抗菌藥物使用率為17.0%，注射劑使用率為15.5%，基本藥物銷(xiāo)售金額占處方金額的34.5%，藥品通用名使用率為100%，處方平均金額為152.4元；不合理處方264張(占11.0%)，主要不合理類(lèi)型為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方。結(jié)論：我院門(mén)診處方存在一定不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致處方不合理的原因較多，應(yīng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)并持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范臨床合理用藥，確?；颊哂盟幇踩?。

門(mén)診處方； 點(diǎn)評(píng)分析； 合理用藥； 改進(jìn)

處方作為醫(yī)師為患者開(kāi)寫(xiě)的用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，具有技術(shù)性、經(jīng)濟(jì)性和法律性，原衛(wèi)生部出臺(tái)的《處方管理辦法》對(duì)處方格式及書(shū)寫(xiě)要求做了統(tǒng)一規(guī)定[1]。處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施可有效促進(jìn)臨床合理用藥，故應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視?，F(xiàn)對(duì)哈密市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)門(mén)診處方基本指標(biāo)及不合理情況進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院2016年1—12月的門(mén)診處方中，每月隨機(jī)抽取200張,共抽取2 400張?zhí)幏?。根?jù)衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《處方管理辦法》[1]《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(實(shí)行)》[3]，制訂處方點(diǎn)評(píng)方法(即我院頒布的《我院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》)、應(yīng)用Excel軟件制作處方點(diǎn)評(píng)分析表，對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果公布在我院的《藥學(xué)通報(bào)》上，及時(shí)反饋給臨床。

2 結(jié)果

2.1 我院門(mén)診處方基本指標(biāo)情況

2 400張?zhí)幏街?，處方平均用藥品種數(shù)為2.1種，抗菌藥物使用率為17.0%，注射劑使用率為15.5%，基本藥物銷(xiāo)售金額占處方金額的34.5%，藥品通用名使用率為100%，處方平均金額為152.4元。

2.2 不合理處方情況

我院2016年每月的不合理處方數(shù)有差異，1月不合理處方數(shù)最多，其次為12月，再次為2、3月；不合理處方共264張，見(jiàn)表1。不合理類(lèi)型包括不規(guī)范處方74張(占28.0%)，用藥不適宜處方190張(占72.0%)，未見(jiàn)超常處方，見(jiàn)表2。

表1 2016年每月不合理處方分布Tab 1 Irrational prescription distribution in each months during 2016

表2 不合理處方類(lèi)型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo)情況

處方基本指標(biāo)是衡量處方合理性的重要數(shù)據(jù)。世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種，本調(diào)查結(jié)果顯示，我院處方平均用藥品種數(shù)為2.1種，符合上述要求；抗菌藥物使用率為17.0%，也達(dá)到了國(guó)家關(guān)于門(mén)診抗菌藥物使用率≤20%的要求。近年來(lái)，我院嚴(yán)格執(zhí)行“基本藥物優(yōu)先使用的原則”，對(duì)于基本藥物使用不達(dá)標(biāo)的科室及個(gè)人嚴(yán)格考核，使我院基本藥物使用率逐漸上升。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院基本藥物銷(xiāo)售金額占處方金額的34.5%，符合二級(jí)綜合醫(yī)院≥30%的目標(biāo)值。由于我院使用電子處方，故藥品通用名使用率達(dá)100%。

3.2 不合理處方類(lèi)型

本調(diào)查結(jié)果顯示，不合理處方264張，主要為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方。由于我院電子處方及一卡通的全面實(shí)行，處方的前記(姓名、年齡等)及后記項(xiàng)，在患者刷卡掛號(hào)時(shí)會(huì)自動(dòng)顯示在處方上，故此類(lèi)不合理處方未出現(xiàn)；診斷項(xiàng)則須由臨床醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果錄入，不合理處方多為部分醫(yī)師疏忽、失誤所致。我院門(mén)診醫(yī)師實(shí)行流動(dòng)坐診制，部分不合理處方的出現(xiàn)為更換醫(yī)師，新來(lái)醫(yī)師對(duì)門(mén)診藥品不熟悉，同時(shí)對(duì)門(mén)診信息系統(tǒng)的使用不熟悉所致。

3.2.1 不規(guī)范處方：我院不規(guī)范處方共74張，占不合理處方的28.0%。(1)處方>7 d常用量未注明原因。主要是為鐵路沿線患者開(kāi)具的處方，由于患者在鐵路沿線上班，就診不方便，故處方常常>7 d用量，因此提醒醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)務(wù)必注明“鐵路沿線帶藥”。(2)使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。多為部分醫(yī)師對(duì)藥品的用法與用量不熟悉，卻又未積極查詢(xún)所致，如為便秘患者開(kāi)具開(kāi)塞露，用法為“自用”，含糊不清。(3)單張?zhí)幏绞褂盟幤?5種。主要是為老年慢性病患者開(kāi)具的處方，患者同時(shí)患有多種疾病或者并發(fā)癥，同時(shí)服用多種藥物，因此造成處方使用藥物品種超標(biāo)。(4)越級(jí)應(yīng)用抗菌藥物。主要是部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的分級(jí)管理不熟悉，我院信息系統(tǒng)系統(tǒng)又未對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行明確限定或提示。如診斷為尿路感染，處方開(kāi)具莫西沙星注射液。該藥為限制使用級(jí)抗菌藥物，需主治醫(yī)師以上才能使用。(5)臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。處方臨床診斷漏寫(xiě)或不全面，多為醫(yī)師疏忽所致。如診斷為高血壓?、蚱冢幏介_(kāi)具替米沙坦和格列美脲，該藥為降血糖藥，處方應(yīng)添加2型糖尿病的診斷。

3.2.2 不適宜處方：我院不適宜處方共190張，占不合理處方的72.0%。(1)遴選藥品不適宜。如診斷為污染性手深部刀切傷，處方開(kāi)具頭孢克肟膠囊、口服預(yù)防感染。研究結(jié)果顯示，手外傷感染的致病菌主要為表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽(yáng)性菌[5]。頭孢克肟為第3代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示，手外傷感染的致病菌對(duì)環(huán)丙沙星及頭孢噻肟鈉較為敏感，故應(yīng)用頭孢克肟，故該案例為遴選藥品不適宜。(2)適應(yīng)證不適宜。如診斷為消化不良，處方開(kāi)具復(fù)方消化酶膠囊。臨床處理該患者時(shí)，應(yīng)首先留取糞便進(jìn)行化驗(yàn)，通過(guò)蘇丹Ⅲ染色判斷患者消化酶是否正常，若正常則不需給予復(fù)方消化酶膠囊，醫(yī)師未進(jìn)行相關(guān)檢查即用藥表明臨床醫(yī)師未科學(xué)判斷患者病情[6]。診斷為急性上呼吸道感染，處方開(kāi)具頭孢呋辛酯膠囊、口服。急性上呼吸道感染中，約90%的患者為病毒感染所致[7]，少數(shù)為細(xì)菌、支原體或衣原體引起，明確為細(xì)菌感染或出現(xiàn)細(xì)菌感染的并發(fā)癥時(shí)方可應(yīng)用抗菌藥物。該患者無(wú)感染指征，應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物不合理。(3)用法、用量不適宜。如診斷為膽道感染，處方開(kāi)具注射用頭孢哌酮、1日1次、靜脈滴注。大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物具有時(shí)間依賴(lài)性[8]，每6～8 h給藥1次可保持有效血藥濃度，故該處方為用法不適宜。(4)重復(fù)用藥。如診斷為感冒發(fā)熱，處方開(kāi)具維C銀翹片、感康膠囊和撲熱息痛片。以上藥品中均含有對(duì)乙酰氨基酚，同時(shí)服用易造成藥物過(guò)量，而服用過(guò)量的對(duì)乙酰氨基酚，可造成嚴(yán)重肝損傷，甚至發(fā)生急性肝衰竭[9]。除此之外，該類(lèi)型還包含西醫(yī)師同時(shí)開(kāi)具功能主治完全一致或基本一致的中成藥[10-12]。如診斷為慢性支氣管炎，處方同時(shí)開(kāi)具百令膠囊與金水寶膠囊，兩者均含有冬蟲(chóng)夏草發(fā)酵菌粉，具有補(bǔ)肺腎、益精氣的功效，故為重復(fù)用藥。診斷為冠心病，處方同時(shí)開(kāi)具復(fù)方丹參滴丸與速效救心丸，兩者均有活血化瘀的作用，也屬于重復(fù)用藥。(5)聯(lián)合用藥不合理。如診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，處方開(kāi)具紅霉素腸溶片及氨茶堿片。茶堿類(lèi)藥物主要經(jīng)肝藥酶代謝，紅霉素為肝藥酶抑制劑，可使氨茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，導(dǎo)致不良反應(yīng)甚至死亡[13]。診斷為支原體肺炎伴發(fā)熱，處方開(kāi)具紅霉素聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方阿司匹林片。研究結(jié)果顯示，患者單獨(dú)應(yīng)用紅霉素或阿司匹林，雖有一定的耳毒性，但不會(huì)造成顯著影響，聯(lián)合應(yīng)用則會(huì)加重耳毒性，引發(fā)耳鳴、聽(tīng)覺(jué)減弱等毒性反應(yīng)[14]，故為聯(lián)合用藥不合理。

4 對(duì)策

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物學(xué)、治療學(xué)水平的重要手段。實(shí)踐結(jié)果表明，實(shí)施有效的處方點(diǎn)評(píng)并持續(xù)改進(jìn)，通過(guò)對(duì)不合理處方的有效干預(yù)，可顯著提高處方質(zhì)量、提高合理用藥水平[15]。本調(diào)查中可見(jiàn)，我院處方點(diǎn)評(píng)工作雖有一定成效，但仍存在一定問(wèn)題，需要進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。具體包括：(1)完善點(diǎn)評(píng)制度。從處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)及制度細(xì)化等角度進(jìn)一步完善點(diǎn)評(píng)制度。將點(diǎn)評(píng)方式由臨床藥學(xué)室定期抽查點(diǎn)評(píng)改為各調(diào)劑室日常點(diǎn)評(píng)與臨床藥學(xué)室抽查相結(jié)合的方式；臨床藥學(xué)室定期到各調(diào)劑室進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)；成立由科室主任組成的處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，實(shí)施專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)，每個(gè)專(zhuān)家每月完成本科室≥100張?zhí)幏降狞c(diǎn)評(píng)工作，并進(jìn)行反饋；對(duì)于日常點(diǎn)評(píng)有爭(zhēng)議的處方，交由處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組重新討論。(2)公示與及時(shí)反饋。每月在我院藥劑科編輯的《藥學(xué)通報(bào)》中開(kāi)設(shè)處方規(guī)范性專(zhuān)欄，公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)典型的不合理處方進(jìn)行分析，并針對(duì)對(duì)藥品不良反應(yīng)問(wèn)題進(jìn)行宣教；開(kāi)放藥品合理應(yīng)用微信平臺(tái)，每日對(duì)藥品使用及處方中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋，宣傳合理用藥知識(shí)、通報(bào)藥品不良反應(yīng)，加強(qiáng)與臨床的有效溝通。(3)更新軟件。升級(jí)我院工作站軟件，增加提示功能；對(duì)藥品用法、用量不合理，藥物配伍禁忌及處方開(kāi)寫(xiě)缺省項(xiàng)等進(jìn)行提示；對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，依據(jù)醫(yī)師的職稱(chēng)、使用藥物的級(jí)別等進(jìn)行提示。(4)更新查詢(xún)系統(tǒng)。藥劑科編寫(xiě)電子處方集，并定期更新(如輸入藥品的頭字母，即可隨時(shí)查詢(xún)藥品的用法與用量、藥品作用、不良反應(yīng)等信息)。(5)績(jī)效考核。將各科室處方不合理率的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為科室的關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)進(jìn)行考核[13]，實(shí)行扣分制，不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目逐項(xiàng)比對(duì)扣分，并與科室績(jī)效掛鉤，再由科室細(xì)化到個(gè)人，通過(guò)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲達(dá)到提高處方合理率的目的；通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)誡勉談話等方式加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)不合理處方的重視。(6)加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。把處方規(guī)范性書(shū)寫(xiě)、合理用藥相關(guān)知識(shí)作為重點(diǎn)內(nèi)容，定期對(duì)臨床醫(yī)師開(kāi)展培訓(xùn)。對(duì)各科室處方不合理率較高的醫(yī)師，可暫停其處方權(quán)，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后方可重新開(kāi)具處方；藥劑科每周定期進(jìn)行科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開(kāi)展個(gè)人輪流業(yè)務(wù)講課，提高藥師的專(zhuān)業(yè)技能；鼓勵(lì)藥師深入臨床，對(duì)臨床不合理用藥及時(shí)干預(yù)及指導(dǎo)。(7)預(yù)警及跟蹤。藥劑科針對(duì)臨床用藥情況，對(duì)每月銷(xiāo)售金額、銷(xiāo)售數(shù)量排序居前10位的藥品進(jìn)行預(yù)警，對(duì)高頻、高危藥品的使用進(jìn)行跟蹤，并分析用藥合理性；停止使用連續(xù)用量居高又缺乏合理性的藥品。

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Review and Analysis on 2 400 Outpatient Prescriptions

YAN Xuliang1,ZENG Qiaoying1,WANG Xiumei2

(1.Dept.of Pharmacy,Hami the Second People’s Hospital,Xinjiang Hami 829000,China; 2.Dept.of Pharmacy,Hami Tuha Oil Hospital,Xinjiang Hami 829000,China)

OBJECTIVE: To investigate the basic indexes and irrational drug use of outpatient prescriptions in Hami the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”),and to put forward improvement measures,so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: 200 out patient prescriptions each were monthly and randomly extracted from our hospital in 2016,totally 2 400 prescriptions. Review and analysis were conducted on the rationality of prescriptions according to Prescription Administrative Policy,Guidelines for Clinical Use of Antibiotics and Hospital Prescription Review Management Specification (Trial). RESULTS: Of the 2 400 prescriptions,the average categories of each prescription was 2.1,the use rate of antibiotics was 17.0%,the use rate of injections was 15.5%,The consumption sum of essential drug was 34.5% of that of prescription,the use rate of approved drug names was 100% and the average consumption sum of each prescription was 152.4 yuan. The number of irrational prescriptions was 264(11.0%),mainly performed as non-standard prescription,improper medication prescription. CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in outpatient prescriptions of our hospital,which may be caused by various factors. It is necessary to strengthen the review on prescriptions with continuous improvement,standardize the specification of clinical rational drug use,so as to ensure the medication safety for patients.

Outpatient prescriptions; Review and analysis; Rational drug use; Improvement

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1137-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.045

2016-12-11)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:1441674279@qq.com