王 友，王晉星一，楊 穎，高杰杰，吳聲模

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，貴州 凱里 556000)

黔東南州16家醫(yī)院超說明書用藥調(diào)查與分析Δ

王 友*，王晉星一，楊 穎，高杰杰，吳聲模

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，貴州 凱里 556000)

目的：了解黔東南州16家醫(yī)院超說明書用藥的情況。方法：采用《基層醫(yī)院超說明書用藥現(xiàn)狀調(diào)查表》對(duì)黔東南州16家醫(yī)院的臨床醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共發(fā)放問卷607份，回收有效問卷572份，有效率94.23%。被調(diào)查者中本科學(xué)歷者居多，且多為醫(yī)師；572人中，265人(占46.33%)認(rèn)可超說明書用藥；多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)重視超說明書用藥，且認(rèn)為超說明書用藥存在嚴(yán)重或一定的安全隱患。被調(diào)查者對(duì)超說明書用藥的態(tài)度不同；多數(shù)臨床醫(yī)師所在科室存在超說明書用藥，>60%的醫(yī)師會(huì)告知患者并要求其簽署知情同意書；超適應(yīng)證(143人，占25.00%)和超給藥途徑給藥(171人，29.90%)者居多，超說明書用藥多以文獻(xiàn)報(bào)道和診療規(guī)范為依據(jù)。多數(shù)人未參加過超說明書用藥領(lǐng)域的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，希望通過培訓(xùn)或會(huì)議學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。結(jié)論：超說明書用藥與多種因素相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)超說明書用藥的管理，完善與超說明書用藥相關(guān)的法律法規(guī)，并加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，促進(jìn)合理用藥。

基層醫(yī)院； 超說明書； 調(diào)查； 對(duì)策

臨床診療過程中，若無其他合理的可替代藥物治療方案，為了患者的利益，部分臨床醫(yī)師會(huì)選擇超說明書用藥。超說明書用藥是一把“雙刃劍”，合理的超說明書用藥可挽救患者生命、推動(dòng)醫(yī)療進(jìn)步與創(chuàng)新；不合理的超說明書用藥不僅增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)加劇醫(yī)療糾紛，使醫(yī)院承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)[1]。我國(guó)有《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等多部規(guī)范藥品應(yīng)用的法規(guī)，但迄今尚無針對(duì)超說明書用藥的法規(guī)出臺(tái)[2-3]。為全面了解黔東南州醫(yī)療機(jī)構(gòu)超說明書用藥現(xiàn)狀，現(xiàn)對(duì)黔東南州16家醫(yī)院超說明書用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，以促進(jìn)超說明書用藥管理措施的完善，保證臨床合理用藥。

1 資料與方法

選擇2016年2—7月黔東南州16家醫(yī)院的臨床醫(yī)師607人，采用《基層醫(yī)院超說明書用藥現(xiàn)狀調(diào)查表》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，并當(dāng)場(chǎng)收回問卷調(diào)查表。問卷調(diào)查內(nèi)容：被調(diào)查者的基本信息、對(duì)超說明書用藥的認(rèn)知情況、對(duì)超說明書用藥的態(tài)度、超說明書用藥的類型和依據(jù)、對(duì)開展超說明書用藥領(lǐng)域知識(shí)學(xué)習(xí)的態(tài)度等。由課題組調(diào)查員對(duì)有效問卷進(jìn)行編號(hào)，采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)(雙人雙錄)，以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。建立數(shù)據(jù)庫后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Excel格式，使用Excel軟件對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者的基本信息

共發(fā)放問卷607份，剔除35份內(nèi)容不全的無效問卷，納入有效問卷572份，有效率94.23%。572份有效問卷中，三級(jí)甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師問卷261份，二級(jí)甲等醫(yī)院臨床醫(yī)師問卷311份。被調(diào)查者的學(xué)歷及職稱分布見表1。

表1 被調(diào)查者的學(xué)歷及職稱分布Tab 1 Distribution of education background and professional title of investigators

2.2 被調(diào)查者對(duì)超說明書用藥的認(rèn)知情況

臨床醫(yī)師572人中，265人認(rèn)可超說明書用藥，占46.33%；438人能意識(shí)到開具的處方存在超說明書用藥，占76.57%。多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)重視超說明書用藥，且認(rèn)為超說明書用藥存在嚴(yán)重或一定的安全隱患，見表2。

表2 被調(diào)查者對(duì)超說明書用藥的認(rèn)知情況Tab 2 Cognitive situation of investigators toward off-label drug use

2.3 被調(diào)查者對(duì)超說明書用藥的態(tài)度

調(diào)查者對(duì)超說明書用藥的態(tài)度不同。572人中，49人(占8.57%)發(fā)現(xiàn)超說明書用藥時(shí)會(huì)繼續(xù)使用；375人(占65.56%)發(fā)現(xiàn)超說明書用藥時(shí)會(huì)停止使用；426人(占74.48%)認(rèn)為具備相應(yīng)資質(zhì)后才能開具超說明書用藥處方；521人(占91.08%)認(rèn)為超說明書用藥有必要進(jìn)行相關(guān)管理；214人(占37.41%)認(rèn)為應(yīng)該禁止超說明書用藥。

2.4 超說明書用藥現(xiàn)狀、類型及依據(jù)

被調(diào)查者中，415人(占72.55%)所在科室存在超說明書用藥的情況；362人(占63.29%)在超說明書用藥前會(huì)告知患者并讓患者簽署知情同意書；28人(占4.90%)所在科室發(fā)生過與超說明書用藥相關(guān)的醫(yī)療糾紛。超說明書用藥的類型中，超適應(yīng)證和超給藥途徑用藥者居多；超說明書用藥多以文獻(xiàn)報(bào)道和診療規(guī)范為依據(jù)，見表3。

表3 超說明書用藥的類型及依據(jù)Tab 3 Types and basis of off-label drug use

注：*由于同一被調(diào)查者可能存在多種超說明書用藥依據(jù)，故總?cè)藬?shù)>572
Note:*due to possibly several off-label medications on one informant,therefore the overall number of people >572

2.5 被調(diào)查者對(duì)開展超說明書用藥領(lǐng)域知識(shí)學(xué)習(xí)的態(tài)度

572人中，多數(shù)人未參加過超說明書用藥領(lǐng)域的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，希望通過培訓(xùn)或會(huì)議學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，見表4。

表4 被調(diào)查者對(duì)開展超說明書用藥學(xué)習(xí)及培訓(xùn)的態(tài)度Tab 4 Attitude of investigators toward learning and training of off-label drug use

3 討論

3.1 超說明用藥現(xiàn)狀

超說明書用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、適應(yīng)人群、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間等任意1項(xiàng)或幾項(xiàng)不在藥品說明書之內(nèi)，或違反藥品說明書規(guī)定的禁忌證使用藥品等[4-6]。其在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中客觀存在，涉及藥品安全性、有效性以及倫理學(xué)等問題，被臨床需要的同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。導(dǎo)致超說明用藥的因素較多，主要為藥品說明書更新滯后或本身內(nèi)容不規(guī)范、特殊人群的藥品安全信息不足、醫(yī)師處方和藥師審核可能存在問題、患者知情同意落實(shí)不到位、制藥企業(yè)藥品說明書修訂動(dòng)力不足、政府缺少相關(guān)立法與政策等，均使藥品說明書面臨著不確定的法律風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而死亡的患者中，60%～70%存在超說明書用藥[13]。故世界各國(guó)制訂了相應(yīng)的政策，如美國(guó)、新西蘭、意大利、德國(guó)、荷蘭、日本和印度對(duì)超說明書用藥明確立法，除印度明令禁止超說明書用藥外，其他幾個(gè)國(guó)家均允許在適當(dāng)?shù)那疤嵯鲁f明書用藥[14]。在我國(guó)，除廣東省藥學(xué)會(huì)在2010年發(fā)布了《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》外，其他地區(qū)未出臺(tái)相關(guān)法律、法規(guī)，使得超說明書用藥現(xiàn)象不斷增多且在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在[15]。

3.2 黔東南州16家醫(yī)院超說明用藥現(xiàn)狀及對(duì)策

由表1可見，被調(diào)查的臨床醫(yī)師多為本科學(xué)歷，職稱以住院醫(yī)師和主治醫(yī)師為主，故能反映該地區(qū)臨床醫(yī)師的基本情況。由表2可見，569人認(rèn)為超說明書用藥存在安全隱患，多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)更加重視對(duì)超說明用藥的管理，表明多數(shù)臨床醫(yī)師已經(jīng)意識(shí)到超說明書用藥是一把“雙刃劍”，必須加強(qiáng)管理。但由于基層醫(yī)院的診療水平較低，藥劑管理、人員配備不合理及藥品說明書更新滯后等，基層醫(yī)院超明說用藥情況仍較為普遍。本調(diào)查結(jié)果顯示，572人中，415人所在科室都存在超說明書用藥的情況，28人所在科室發(fā)生過與超說明書用藥相關(guān)的醫(yī)療糾紛，表明各醫(yī)療機(jī)構(gòu)超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在且具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在患者缺少自我保護(hù)意識(shí)、醫(yī)師對(duì)超說明書用藥的認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)療條件有限等情況下，僅63.29%的臨床醫(yī)師在超說明書用藥前會(huì)告知患者并讓患者簽署知情同意書。未告知患者或未讓患者簽署知情同意書均會(huì)增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。故臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并在超說明書用藥前告知患者并讓患者簽署知情同意書。

由表3可見，黔東南州16家醫(yī)院的超說明書用藥類型主要為超適應(yīng)證、超適應(yīng)人群、超給藥途徑用藥；超說明書用藥多以文獻(xiàn)報(bào)道和診療規(guī)范為依據(jù)。針對(duì)上述情況，建議：(1)國(guó)家應(yīng)大力支持新藥研發(fā)與藥品性能的更新，縮小超說明書用藥范圍、增添藥物的安全性、有效性和穩(wěn)定性等內(nèi)容，以增添特殊人群的用藥針對(duì)性，減少不合理用藥；(2)有關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)制定超說明書用藥專項(xiàng)管理制度、完善模式及流程，包括超說明書用藥的管理制度和流程、超說明書用藥申請(qǐng)表、超說明書用藥知情同意書等文件，規(guī)范超說明書用藥。超說明書用藥管理工作應(yīng)由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)并提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，工作由藥學(xué)部門組織實(shí)施。擬超說明書用藥的科室向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提交超說明書用藥申請(qǐng)表，并附超說明書用藥方案及超說明書用藥依據(jù)。藥學(xué)部門對(duì)超說明書用藥申請(qǐng)中的有效性等級(jí)、推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批。審批通過的超說明書用藥品種，在醫(yī)務(wù)部門和藥學(xué)部門備案后方可在全院范圍內(nèi)應(yīng)用，并在使用前與患者簽署知情同意書，明確告知其使用風(fēng)險(xiǎn)與獲益；根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、功能和科室設(shè)置等情況，設(shè)立超說明書用藥評(píng)價(jià)專家組，為超說明書用藥管理工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，并定期進(jìn)行評(píng)估。

由表4可見，572人中，僅145人參加過超說明書用藥領(lǐng)域知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)或會(huì)議；但547人認(rèn)為有必要開展超說明書用藥領(lǐng)域知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)及會(huì)議，且518人希望對(duì)超說明書用藥領(lǐng)域的知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。因此，建議：(1)加大對(duì)醫(yī)院醫(yī)、藥、護(hù)人員的藥品使用知識(shí)培訓(xùn)，特別是對(duì)臨床醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，以保證能夠安全合理用藥，規(guī)避超說明書用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)；(2)醫(yī)院應(yīng)努力培養(yǎng)專業(yè)化、?？苹呐R床藥師隊(duì)伍，關(guān)注藥品說明書更改及藥學(xué)理論的更新，更好地掌握?？朴盟幰?guī)律，協(xié)助醫(yī)師為患者制訂最佳藥物治療方案，保障患者用藥安全。

綜上所述，黔東南州16家醫(yī)院超說明書用藥情況較為普遍，且與多種因素相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)各個(gè)層面的合作，加強(qiáng)對(duì)超說明書用藥的管理，完善與超說明書用藥相關(guān)的法律、法規(guī)，并加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，促進(jìn)合理用藥。

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Investigation and Analysis on Off-label Drug Use in 16 Hospitals from Qiandongnan PrefectureΔ

WANG You,WANG Jinxingyi,YANG Ying,GAO Jiejie,WU Shengmo

(Dept.of Pharmacy,the Second Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guizhou Kaili 556000,China)

OBJECTIVE: To investigate the general status of off-label drug use in 16 hospitals from Qiandongnan prefecture. METHODS: Off-label Drug Use Status Questionnaire for Primary Hospital was adopted to conduct questionnaire survey on the clinicians from 16 hospitals from Qiandongnan prefecture. Statistical analysis was conducted on the results of questionnaire. RESULTS: Totally 607 questionnaires had been issued,the effective questionnaires were 572 with the rate of 94.23%. The investigators with bachelor degree took the lead,and mostly were clinicians. Of the 572 cases,265 cases(46.33%) accepted off-label drug use. Most clinicians considered the hospital had attached importance to off-label drug use,and they also thought off-label drug use had serious or certain security hidden risks. The investigators had different attitudes toward off-label drug use,most departments had off-label drug use，>60% clinicians would inform the patients to sign the informed consent. most performed as over indications(143 cases,25.00%) and over route of administration (171 cases,29.90%),and off-label drug use mainly based on literature reports and rules of diagnosis and treatment. Most people did not participate into the learning and training of off-label drug use,and tended to learn the related knowledge. CONCLUSIONS: Off-label drug use is related to various factors. It is necessary to strengthen the management on off-label drug use,improve the related regulations and strengthen the learning and training on clinicians,so as to promote the rational drug use.

Pimary hospital; Off label drug use; Investigation; Countermeasure

貴州省食品藥品監(jiān)督管理局“二品一械”基層監(jiān)測(cè)能力提升重點(diǎn)專項(xiàng)課題[黔食藥監(jiān)規(guī)財(cái)(2015)349號(hào)]；黔東南州科技計(jì)劃項(xiàng)目[黔東南科合J字(2016)052]

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1125-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.041

2017-04-07)

*副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:409202806@qq.com