蒙劍德 魏小華 甘 為 鐘 玫

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，東莞市 523325)

脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用研究▲

蒙劍德 魏小華 甘 為 鐘 玫

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，東莞市 523325)

目的 探討實(shí)用新型脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的臨床療效。方法 脛骨骨折患者80例，術(shù)前隨機(jī)分成兩組，觀察組(n=40)以實(shí)用新型脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器來進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘?shù)亩ㄎ患爸踩耄瑢φ战M(n=40)以傳統(tǒng)的交鎖髓內(nèi)釘自帶的遠(yuǎn)端鎖釘?shù)拿闇?zhǔn)器進(jìn)行定位及植入。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)前、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分等。結(jié)果 平均隨訪13.4個(gè)月(3～22個(gè)月)，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，術(shù)后并發(fā)癥多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 實(shí)用新型脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器應(yīng)用于脛骨交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨骨折療效確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，值得臨床推廣應(yīng)用。

脛骨骨折；閉合復(fù)位；交鎖釘；瞄準(zhǔn)器；遠(yuǎn)端鎖釘

脛骨骨折是下肢骨折中的常見類型，常表現(xiàn)為局部畸形、腫痛、活動(dòng)受限及反常活動(dòng)等典型征象。髓內(nèi)交鎖釘被認(rèn)為是治療各種類型骨折或其他內(nèi)固定手術(shù)失敗后翻修的首選術(shù)式，手術(shù)適應(yīng)證主要針對骨折移位幅度大、骨折分型為不穩(wěn)定型的脛骨骨折，已是目前國內(nèi)外公認(rèn)的手術(shù)方式。交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖孔如何能更精準(zhǔn)定位是整個(gè)術(shù)程的難點(diǎn)，要求手術(shù)器械的標(biāo)準(zhǔn)化及操作技巧的高要求，操作繁瑣，容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘?shù)氖。~外增加手術(shù)時(shí)間，增大手術(shù)的創(chuàng)傷，還存在因額外多鉆遠(yuǎn)端鎖定孔而導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折的可能[1]。鑒于此，我們自行研究制作了實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器，是已獲得國家知識產(chǎn)權(quán)局認(rèn)定的專利產(chǎn)品，旨在提高脛骨交鎖釘于手術(shù)過程中其遠(yuǎn)端鎖內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器的精準(zhǔn)度，更精準(zhǔn)地確定遠(yuǎn)端鎖定釘定位，從而減少軟組織剝離、術(shù)中骨破壞，減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間。本文通過比較兩種脛骨交鎖釘遠(yuǎn)端定位方法，對其臨床療效作出分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月1日至2016年5月1日于東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院的住院患者，根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查明確診斷為脛骨骨折，符合脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌證患者共80例。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組40例，男22例，女18例，年齡18～61歲;受傷原因：車禍外傷22例，高處墜落傷9例，重物撞擊傷5例，其他受傷4例；左側(cè)11例，右側(cè)21例，雙側(cè)8例;骨折類型：A型11例，B型23例，C型6例。對照組40例，男23例，女17例，年齡19～63歲;受傷原因：車禍外傷18例，高處墜落傷8例，重物撞擊傷8例，其他受傷6例；左側(cè)13例，右側(cè)20例，雙側(cè)7例;骨折類型：A型10例，B型25例，C型5例。開放性骨折：患者觀察組及對照組各2例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、骨折發(fā)生部位、骨折原因等方面)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線檢查評估所需髓內(nèi)釘長度及直徑。均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平仰臥位，在大腿根部捆綁氣囊止血帶?；紓?cè)屈髖45°，屈膝90°，術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒、鋪巾，驅(qū)血后將下肢止血帶壓力維持于300 mmHg，在髕骨下極邊緣至脛骨結(jié)節(jié)作一正中長約3 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜組織，沿髕韌帶纖維方向縱行正中切開剝離髕韌帶，顯露出脛骨結(jié)節(jié)與脛骨平臺前之間的骨面，以尖錐向脛骨遠(yuǎn)端打開髓腔并擴(kuò)大開髓口，在C臂機(jī)透視下行脛骨骨折手法牽引復(fù)位，直至骨折端對位、對線及旋轉(zhuǎn)良好，維持該位置，經(jīng)脛骨近端切口處用擴(kuò)髓器依次逐號擴(kuò)大髓腔，根據(jù)擴(kuò)髓結(jié)果選用合適型號(長度及直徑)的交鎖髓內(nèi)釘，向脛骨遠(yuǎn)端順行緩慢置入髓內(nèi)釘，安裝髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端定位瞄準(zhǔn)器，透視下行遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌?。觀察組以自制的實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位和瞄準(zhǔn)。對照組則以傳統(tǒng)的交鎖釘自帶的遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位和瞄準(zhǔn)，均分別在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)引下鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，C臂透視證實(shí)骨折端對位對線恢復(fù)好，依靠近端瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)向下鎖入2枚近端鎖釘，并置入脛骨髓內(nèi)釘尾帽，檢查髓內(nèi)釘及近、遠(yuǎn)端鎖釘穩(wěn)固。大量鹽水沖洗后逆入路關(guān)閉切口，敷料包扎固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用頭孢一代抗生素 2次，2～3 d換藥1次。術(shù)后6～8 h麻醉清醒后非負(fù)重狀態(tài)下行患側(cè)股四頭肌“等長收縮訓(xùn)練”，踝關(guān)節(jié)及足趾各關(guān)節(jié)背伸及屈曲運(yùn)動(dòng)，該鍛煉10次/組，每天需完成30組；術(shù)后24 h即可進(jìn)行患肢“直腿抬高”動(dòng)作功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)背屈并直腿抬高至足跟離床30°， 該動(dòng)作需保持10 s， 每10次為1組， 每天需完成10～30組鍛煉；同時(shí)進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)功能鍛煉，CPM機(jī)輔助下進(jìn)行間斷的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈鍛煉，每天兩組， 每組鍛煉持續(xù)30 min。術(shù)后1周內(nèi)非負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)及功能鍛煉，術(shù)后第12周開始適當(dāng)負(fù)重活動(dòng)。

1.4 療效評價(jià) Lysholm膝關(guān)節(jié)評分采用Molster分級標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)87～100 分，良77～86分，可67～76分，差<66 分。AOFAS踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90～100 分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

1.5 療效觀察 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，以術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[2]、AOFAS踝關(guān)節(jié)評分[3]來評估治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以 (x±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，術(shù)后并發(fā)癥多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及 并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 膝關(guān)節(jié)評分比較 術(shù)后3個(gè)月觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Molster分級比較

3 討 論

由于位置表淺、表面缺乏軟組織的保護(hù)，脛骨很容易受到損傷。因此，脛骨骨折是骨外科的常見病、多發(fā)病[4]，多為高能量損傷導(dǎo)致，臨床上常表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，明顯的畸形、成角、錯(cuò)位，如治療不當(dāng)，容易發(fā)生骨折端愈合不良或不愈合、畸形愈合、術(shù)后感染或皮膚壞死、下肢功能恢復(fù)欠佳等并發(fā)癥。

穩(wěn)定型非開放性脛骨骨折建議采取保守治療，如石膏或支具外固定、患肢制動(dòng)等措施，避免早期下地負(fù)重活動(dòng)。對于移位明顯、不穩(wěn)定型脛骨骨折則是手術(shù)治療的明確指征。脛骨交鎖髓內(nèi)釘是治療脛腓骨骨折最常用術(shù)式之一。作為術(shù)者，對于提高交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔定位精準(zhǔn)度，仍然具有一定難度，對手術(shù)器械及手術(shù)技巧均有較高的要求，操作繁瑣，容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘?shù)氖?，額外增加手術(shù)時(shí)間，增大了手術(shù)創(chuàng)傷和因額外多鉆遠(yuǎn)端鎖定孔而導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折的可能[1]。髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘是建立于三維定位過程，定位桿準(zhǔn)確壓住髓內(nèi)釘、提供準(zhǔn)確的定位是鎖釘成功之關(guān)鍵[6]。因此，遠(yuǎn)端鎖釘困難的主要原因是[7]:①軟組織或骨屑容易嵌入前方骨洞中，以至于定位桿與髓內(nèi)釘前緣未能完全接觸，兩者間存在間隙;②前方骨洞鉆確定后，髓內(nèi)釘一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使定位容易產(chǎn)生偏差;③髓內(nèi)釘較長，插入股骨后易變形，定位桿插入后出現(xiàn)偏差，位于髓內(nèi)釘?shù)膬蓚?cè)，以至于遠(yuǎn)端孔的定位方向與導(dǎo)鉆中的鉆頭方向存在較大差異。遠(yuǎn)端鎖釘失敗后很多學(xué)者選擇徒手鎖定，即直接在C臂透視定位下鉆孔鎖釘，而無須借助定位壓桿和遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器。但須增加脛骨遠(yuǎn)端的長切口，使組織創(chuàng)傷擴(kuò)大，手術(shù)時(shí)間明顯延長，射線照射量增加，對醫(yī)患雙方均無益處[8]。為更好的解決此問題，我們根據(jù)多年來大量的臨床實(shí)踐，自行研究制作了實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器，已獲得了國家知識產(chǎn)權(quán)局認(rèn)定的專利產(chǎn)品，旨在解決脛骨交鎖釘手術(shù)過程中遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)拿闇?zhǔn)器準(zhǔn)確性欠佳的問題，提高遠(yuǎn)端鎖定釘定位的準(zhǔn)確性，從而減少軟組織和骨質(zhì)的損傷，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的精確性，能夠盡可能減少射線所引起的輻射傷害。

使用自行研發(fā)的專利產(chǎn)品術(shù)后優(yōu)良率高，手術(shù)所需時(shí)間明顯減少，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。說明實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器在脛骨交鎖釘?shù)倪h(yuǎn)端定位瞄準(zhǔn)具有手術(shù)簡便、迅速、出血少、術(shù)后并發(fā)癥低、療效確切等明顯的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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廣東省東莞市科學(xué)技術(shù)局科研項(xiàng)目(編號：2015105101071)

R 683.42

A

1673-6575(2017)04-0563-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.37

2017-04-13

2017-06-15)