劉久英，王傳香，曹 銘，宋曉婕，劉 華

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院），1.婦產(chǎn)科；2.超聲科；3.兒?？疲?武漢 430015）

?臨床交流?

胎盤早剝的超聲特征及診斷價值

劉久英1，王傳香2，曹 銘1，宋曉婕1，劉 華3

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院），1.婦產(chǎn)科；2.超聲科；3.兒?？?，湖北 武漢 430015）

目的 探討彩超對胎盤早剝的診斷價值以及超聲表現(xiàn)。方法 回顧性分析2007年1月至2012年12月6年間在武漢市婦幼保健院就診的167例胎盤早剝患者的臨床資料。結(jié)果 我院胎盤早剝發(fā)生率為0.56%（167/29900），B超診斷符合率39.74 %。結(jié)論 B超診斷胎盤早剝具備一定價值,但有局限性,為提高臨床診斷率，需要研究其超聲特征，結(jié)合產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)，及時診斷恰當(dāng)處理。

胎盤早剝；超聲特征；漏診

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。其發(fā)病率國外為1%～2%，國內(nèi)0.46%～2.1%[1]。我院2007年～2012年6年間胎盤早剝發(fā)生率為0.56%（167/29900），與文獻報道一致。胎盤早剝對母兒危害大，其預(yù)后的關(guān)鍵在于是否及時、準(zhǔn)確診斷處理。研究者通過對本院167例胎盤早剝患者的聲像圖進行分析、歸納，旨在總結(jié)胎盤早剝的超聲特征，分析漏診以及誤診原因，以提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2012年12月我院共29900例產(chǎn)婦分娩，確診胎盤早剝167例，發(fā)生率為0.56%。

1.2 診斷方法

依據(jù)謝幸等主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，結(jié)合孕婦的發(fā)生誘因、臨床表現(xiàn)、B超檢查等做出初步診斷；產(chǎn)后檢查胎盤有凝血塊壓跡確診。

1.3 超聲檢查方法

用GE Voluson E8型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。孕婦取平臥位，行常規(guī)B超檢查，重點觀察胎盤形態(tài)、厚度、異常回聲以及胎盤子面、母面聲像的改變，注意胎盤周邊異?；芈暫蛯m壁關(guān)系，用CDFI或CDE觀察胎盤內(nèi)血管、胎盤后異常回聲區(qū)及胎盤周邊區(qū)域等內(nèi)部血管血流情況，同時測量S/D比值、PI值等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性分析。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 誘因

167例胎盤早剝患者中，有明確發(fā)病原因者105例，占62.9%，其中胎膜早破41例，妊娠期高血壓疾病25例，雙胎12例，外傷性因素2例，臍帶因素28例，催產(chǎn)9例，慢性咳嗽、胎盤早剝病史各2例，坐長途車、內(nèi)倒轉(zhuǎn)胎位、噪音刺激、提重物各1例；不明原因者62例，占37.1%。

2.2 超聲檢查結(jié)果

本研究167例胎盤早剝患者，，151例產(chǎn)前曾行超聲檢查，超聲陽性60例，陰性91例，診斷符合率39.74%（60/151），漏診誤診率60.26%（91/151）。因臨產(chǎn)或急診手術(shù)未做B超16例。

胎盤早剝的超聲表現(xiàn)如下：（1）胎盤邊緣混合性回聲15例，大小為3.9 cm*2.0 cm～10.8 cm*6.0 cm，其中4例無血流信號，1例血流信號消失，10未描述血流信號情況；（2）胎盤實質(zhì)內(nèi)、胎兒面無回聲區(qū)，內(nèi)見不規(guī)則細(xì)條狀回聲19例，面積1.8 cm*0.6 cm～12.3 cm*3.8 cm，未見血流信號6例，見血流信號1例，未描述血流信號情況12例；（3）胎盤邊緣（不均）低/稍低回聲9例，大小4.3 cm*3.1 cm～13.0 cm*6.3 cm*15.2 cm，未描述血流信號情況4例；（4）胎盤下緣不均稍高/稍強回聲5例，大小為3.9 cm*2.2 cm～11.3 cm*6.9 cm；（5）子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)2例，大小分別為2.3 cm*1.2 cm、1.7*0.8 cm；胎盤與宮壁稍許分離2例，均為2 cm*0.8 cm；（6）胎盤實質(zhì)內(nèi)回聲紊亂2例，可見數(shù)處液性暗區(qū)，大小分別為14.6 cm*12.1 cm；胎盤內(nèi)部回聲不均2例，1例為胎盤右側(cè)邊緣4.6 cm*2.5 cm不均質(zhì)回聲，1例宮內(nèi)可見4.4*2.5 cm無回聲區(qū)，邊界清，與胎盤上緣相鄰；（7）胎盤右側(cè)緣8.5 cm*5.5 cm非均質(zhì)團塊1例，邊界清，內(nèi)部回聲不均，無血流信號；（8）胎心偏慢，胎盤回聲異常（胎盤早剝？）1例；（9）胎盤下緣血腫1例；（10）羊水內(nèi)見細(xì)密光點漂浮1例。

60例超聲異常的患者中，前壁胎盤占51.67%（31/60）；后壁有25%（15/60）；側(cè)壁5%（3/60）；宮底2例，其余不詳。

超聲陰性組單純提示胎盤局部增厚4例，厚度4.6 cm～6.9 cm。其中前壁胎盤26例，后壁37例，側(cè)壁1例，宮底5例；4例雙胎產(chǎn)婦，均有2個胎盤分別位于前、后壁；中央性前置胎盤2例。其余胎盤位置不詳。

超聲陽性組，前壁胎盤19例，占51.67%；超聲陰性組，前壁26例，占28.57%，組間差異具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而后壁胎盤，超聲陽性組15例，占25%；陰性組37例，占40.66%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步分析各組側(cè)壁、宮底、不祥、前后壁胎盤，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 胎盤早剝的超聲聲像圖表現(xiàn)（60例）

表2 2組胎盤位置對比（%）

2.3 診斷情況

入院時根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及B超檢查作出胎盤早剝（或可疑早剝）診斷者共56例，占33.5%。其余111例均為術(shù)中或產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)，漏診、誤診率為66.5%。其中因妊娠期高血壓疾病入院后發(fā)現(xiàn)胎盤早剝11例，胎兒窘迫7例，前置胎盤17例，其余均因臨產(chǎn)（先兆臨產(chǎn)）、早產(chǎn)（先兆早產(chǎn)）、胎膜早破和（或）擇期手術(shù)等入院。

2.4 分娩方式及母嬰結(jié)局

剖宮產(chǎn)150例，陰道分娩17例；子宮次全切除4例。死胎10例，子宮胎盤卒中31例，彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation DIC）3例。新生兒轉(zhuǎn)科71例，圍產(chǎn)兒死亡6例，家屬放棄治療7例：3例倒評分，11例重度窒息。

3 討 論

3.1 發(fā)病誘因

胎盤早剝的發(fā)病機制尚未清楚[2]，可能的臨床高危因素與誘因有：宮腔壓力驟然變化；孕婦微血管病變；機械性因素；其他如高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、抽煙、代謝異常、可卡因濫用、易栓傾向、子宮肌瘤、前次胎盤早剝史等[1]。上海市胎盤早剝調(diào)查協(xié)作組回顧性研究6家醫(yī)院10年間胎盤早剝262例，發(fā)生率為2.31‰，其中合并妊高征21.37%，妊娠期糖尿病4.58%，外傷3.82%，羊水過多3.44%，慢性腎炎1.15%，其他原因9.92%，原因不明55.73%[3]。Hasegawa J等的研究也提示妊高癥為胎盤早剝危險因素[4]。

3.2 超聲對胎盤早剝診斷價值

胎盤早剝漏診、誤診率高診，診斷符合率低，后壁胎盤超聲漏診率更高[5]。黃璐等研究顯示胎膜早破、妊高征、妊娠期糖尿病是胎盤早剝的重要危險因素。多因素Logistic分析顯示兩種以上合并癥、妊高征、胎膜早破為胎盤早剝的危險因素[6]。胎盤早剝臨床表現(xiàn)多樣、個體差異明顯，臨床醫(yī)師經(jīng)驗缺乏、對其臨床征象認(rèn)識不足，從而導(dǎo)致診斷困難。

超聲是診斷胎盤早剝主要方法，其首先表現(xiàn)為底蛻膜區(qū)回聲帶消失，隨病情進展，胎盤與宮壁間出現(xiàn)邊緣不清的液性暗區(qū)，或胎盤異常增厚。國外Glantz和Toivonen等的研究均顯示[7,8]，超聲對胎盤早剝的敏感性為24%，特異性高達96%。國內(nèi)張東梅的研究也提示超聲診斷胎盤早剝敏感性低[9]。但劉津等認(rèn)為超聲有更高的價值[10]。羅紅等研究顯示產(chǎn)前超聲對胎盤早剝診斷符合率為61.4%，漏診、誤診率分別為33.3%、5.3%[11]。故臨床中需動態(tài)B超監(jiān)測胎盤情況，一旦出現(xiàn)胎盤異常增厚、胎盤后液性暗區(qū)或混合性團塊、胎盤邊緣血腫等，需恰當(dāng)處理。

超聲診斷不典型胎盤早剝價值有限，尤其后壁胎盤，剝離面積小時，常漏診。許建娟等的研究顯示血清CA125升高是蛻膜胎盤受損的標(biāo)志，可提前預(yù)測胎盤早剝的發(fā)生，其敏感性達87.1%，特異性為94.3%，陽性預(yù)測值92%，陰性預(yù)測值90%[12]。李景平等研究指出血栓調(diào)節(jié)素、CA125并聯(lián)合超聲檢查，有助于胎盤早剝早期診斷[13]。羅遠材的研究指出血清D-二聚體超過2000 μg/L時，注意胎盤早剝[14]。

3.3 處理

一旦考慮胎盤早剝，應(yīng)恰當(dāng)處理，必要時終止妊娠。期待治療、陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)應(yīng)視孕周、病情、是否臨產(chǎn)等綜合考慮，其中孕齡最重要。經(jīng)產(chǎn)婦、I度剝離、生命體征穩(wěn)定、胎心好、顯性出血為主，宮口開大，能很快分娩者，陰道試產(chǎn)[15]，必要時人工破膜、靜滴縮宮素以及陰道助產(chǎn)等。Ⅱ度病情輕、顯性出血、胎心監(jiān)護反應(yīng)型，陰道試產(chǎn)。Ⅱ度病情重，胎心不好，或III度胎盤早剝、初產(chǎn)婦，不能盡快分娩者剖宮產(chǎn)。宮內(nèi)死胎，盡量陰道分娩。并發(fā)DIC者剖宮產(chǎn)，同時糾正凝血功能。母嬰預(yù)后與發(fā)生胎盤早剝至胎兒胎盤娩出時間呈正相關(guān)。為保障母嬰安全，中、重度早剝，建議診斷6 h內(nèi)結(jié)束分娩[16]。胎盤早剝時間超過8 h，需做好搶救DIC的準(zhǔn)備[17]。

3.4 預(yù)后

胎盤早剝可能引起母兒不良結(jié)局，如產(chǎn)后出血、胎盤子宮卒中、DIC、急性腎衰、胎死宮內(nèi)等[18]。母兒預(yù)后與處理時間正相關(guān)。因此臨床需及早識別、及時恰當(dāng)處理胎盤早剝，降低母兒不良結(jié)局。

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本文編輯：劉帥帥

Ultrasonographic features and diagnostic value of placental abruption

LIU Jiu-ying1,WANG Chuan-xiang2,CAO Ming1,SonG Xiao-jie1,LIU Hua3
(Wuhan children's Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology(Wuhan maternal and child health care hospital),1. obstetrics and gynecology;2.Department of ultrasound;3.Department of Children Healthcare,Hubei Wuhan 430015,China)

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption ，and discuss the ultrasonographic features of placental abruption.MethodsClinical data of 167 cases with placental abruption were retrospectively reviewed in Wuhan Maternal and Child Healthcare Hospital in recent 6 years.ResultsThe incidence of placental abruption was 0.56%, and 39.74% of the detection rate of ultrasonography.ConclusionUltrasonography has some value in the diagnosis of placental abruption,but it has limitations.To improve the early diagnosis of placental abruption through emphasis on high -risk factors and clinical manifestation.

Placental abruption;Ultrasonographic features;Lose diagnosis.

R445.1

B

ISSN.2095-8803.2017.08.15.03