蔡 鷹

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院手外科二病區(qū)(西安 710054)

手外科術(shù)后傷口感染相關(guān)因素分析及預(yù)防對策

蔡 鷹

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院手外科二病區(qū)(西安 710054)

目的：分析導(dǎo)致手外科手外傷患者施行開放性手術(shù)術(shù)后切口感染的危險因素并探討其相應(yīng)的預(yù)防措施。方法：回顧性分組調(diào)查、分析1 947例手外科施行開放性手術(shù)的手外傷患者的臨床資料。結(jié)果：1 947例患者中有60例術(shù)后發(fā)生傷口感染，感染率是3.08%；60例患者共檢出菌株74例，以革蘭氏陰陽菌為主(62.16%)，常見病源菌為金黃色葡萄球菌(24.32%)和表皮葡萄球菌(18.92)；其次為革蘭氏陰性菌(37.84%)，常見病原菌為銅綠假單胞菌(16.22%)和大腸埃希菌(9.46%)；經(jīng)分析可知，術(shù)后傷口感染與年齡、傷后就診時間、手術(shù)用時、傷口污染殘留、術(shù)后創(chuàng)面引流、預(yù)防性抗生素的使用及合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)。結(jié)論：了解造成手外科術(shù)后切口感染的危險因素和重要病原菌，并針對相關(guān)因素施行積極的預(yù)防干預(yù)，有利于減少手術(shù)傷口感染，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

手術(shù)傷口的醫(yī)院感染包含了治療過程中發(fā)生的感染，以及出院恢復(fù)期患者傷口出現(xiàn)的感染情況，外科手術(shù)是醫(yī)院中造成術(shù)后感染并發(fā)癥的重要因素[1-2]。手部是人體的重要結(jié)構(gòu)，也是受傷概率較高的部位，嚴重的手部創(chuàng)傷多采用手術(shù)治療，而傷口感染也是手外科臨床創(chuàng)傷性手術(shù)術(shù)后的常見問題。本文研究通過回顧性分析2015年1月至2017年1月間我院手外科施開放性手術(shù)的1 947例手外傷患者的臨床資料，尋找造成術(shù)后傷口感染的相關(guān)危險因素和應(yīng)對措施，以期減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后患者的療效預(yù)后及生活質(zhì)量，報告總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 調(diào)查我院手外科2015年1月至2017年1月施行開放性手術(shù)的1 947例患者的臨床資料，其中男1 164例，女783例；年齡18～71歲，平均(38.8±10.4)歲；損傷類型：前臂皮膚損傷伴肌腱神經(jīng)斷裂651例，尺、橈骨骨折218例，指、掌骨骨折293例，手肌腱斷裂342例，拇、手指離斷傷443例。將發(fā)生術(shù)后傷口感染的60例患者作為觀察組，并將未感染的1 887例患者作為對照組。

2 方 法 調(diào)查所有患者的臨床資料，內(nèi)容包含：年齡、傷口情況，受傷至手術(shù)時間、是否有侵入性操作、手術(shù)時間、拆線后是否存在殘腔、手否有并發(fā)癥、感染情況、術(shù)后皮膚覆蓋是否完善、皮膚和軟組織是否發(fā)生壞死等?；颊咝g(shù)后傷口感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行評定。

結(jié) 果

1 感染率 2015年1月至2017年1月我院手外科收治手外傷患者并施行開放性手術(shù)共1 947例，有60例患者發(fā)生術(shù)后傷口感染，其感染發(fā)生率是3.08%。

2 病原菌分布情況 60例感染患者檢出病原菌株共74例，有革蘭氏陽性菌46例(62.16%)，革蘭氏陰性菌28例(37.84%)；其中有，單一致病菌感染54例(90.00%)，3種菌致病菌混合感染2例(3.33%)2種致病菌混合感染4例(6.67%)，詳見表1。

表1 導(dǎo)致術(shù)后傷口感染的病原菌分布構(gòu)成情況

3 相關(guān)因素 據(jù)資料統(tǒng)計得出觀察組患者年齡平均是(40.8±9.4)歲，受傷至就診的平均時間是(3.7±2.4)h，手術(shù)平均時間是(6.12±3.5)h，均顯著大于對照組的(32.3±10.2)歲(t=4.63,P<0.05)、(2.9±1.4)h(t=2.09,P<0.05)、(3.6±2.02) h(t=3.94,P<0.05)，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡、傷后就診時間、手術(shù)時間、傷口污染殘留、術(shù)后創(chuàng)面引流、預(yù)防性抗生素的使用和合并基礎(chǔ)疾病均可作為手外科開放性手術(shù)發(fā)生術(shù)后傷口感染的危險因素。

討 論

此次研究調(diào)查的1947例施行開放性手術(shù)的手外傷患者中術(shù)后發(fā)生傷口感染的患者60例，感染發(fā)生率為3.08%，經(jīng)分析可知：患者年齡超過60歲、自受傷到就診時間大于8h、手術(shù)所用時間大于8h的患者發(fā)生感染的概率均明顯增大。因此，我們推測手外傷開放性手術(shù)患者的年齡越大、傷口暴露于空氣中的時間越長、施行麻醉和手術(shù)操作的時間越久，則患者術(shù)后發(fā)生傷口感染的幾率越高。而長時間的傷口暴露也為病原菌的增值提供了有利條件，長時間的手術(shù)也會給患者機體造成一定的損傷，影響患者的免疫機能，也會增加感染的可能[3]。因此，手部受傷后應(yīng)爭取在8h內(nèi)就診并進行創(chuàng)面清潔，醫(yī)師應(yīng)熟練掌握麻醉和手術(shù)操作，盡可能的減少施行手術(shù)的時間，縮短傷口的暴露時間，以降低感染發(fā)生的風(fēng)險。

分析數(shù)據(jù)顯示，傷口存在污染物殘留是引發(fā)術(shù)后傷口感染的重要危險因素之一。傷口感染主要與組織的挫傷嚴重、創(chuàng)口清潔不徹底、創(chuàng)面邊緣皮膚張力增大導(dǎo)致的局部血流運轉(zhuǎn)力差有關(guān)[4]。還有資料表明[5]，創(chuàng)口的污染程度也是造成術(shù)后切口感染的重要危險因素。全面清除傷口表面和傷口內(nèi)的污染物，剔除化膿嚴重和已壞死組織，使傷口徹底清潔。清創(chuàng)應(yīng)由淺至深，對于壞死創(chuàng)緣的切除不宜過多，特別是手指、手掌的縫合，避免造成張力過大。深部組織的清潔在保留血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織的情況下盡量徹底清潔。術(shù)后傷口閉合是降低感染的重要預(yù)防措施，手部豐富的微血管循環(huán)對傷口感染有較強的抵抗力。對于少數(shù)組織損傷廣泛，污染嚴重的創(chuàng)口，Ⅰ期傷口縫合時放置引流條或引流管需注意避免留有死腔、壞腔，盡量減小張力，以避免給組織或皮膚造成缺血、壞死。而少數(shù)受傷時間長且創(chuàng)口污染嚴重者，可在清除異物和剔除壞死組織后可使用大量的生理鹽水進行安全徹底的沖洗，能在最大程度上降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生[6]。

調(diào)查感染患者，其中有54例感染為單一病原菌，6例(10.00%)為混合病原菌感染。分離致病菌株分析，以革蘭氏陽性菌為主，占菌株總數(shù)的62.16%，其次為革蘭氏陰性菌為主，占菌株總數(shù)的37.84%；而在陽性菌中又以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，其檢出率為69.57%(32/46)，占總菌株的43.24%。結(jié)果表明使用預(yù)防性抗菌藥物能顯著降低感染的發(fā)生。近年來，致病菌的耐藥性在不斷增加，隨著抗生素的長期大量使用，耐藥菌開始逐漸替代敏感菌株，致使藥物的作用不斷下降[7-8]。因此，合理應(yīng)用抗生素對維持藥物有效性有重要意義。此外，臨床應(yīng)重視傷口分泌物的實驗室送檢結(jié)果，選擇敏感的抗菌藥物進行預(yù)防和治療，避免多重耐藥菌株的產(chǎn)生，防控術(shù)后傷口感染。

合并基礎(chǔ)疾病也是造成手外科開放性手術(shù)術(shù)后傷口感染的一個危險因素。如合并糖尿病的患者，因其體內(nèi)血糖水平較高，這種內(nèi)環(huán)境更易促發(fā)細菌的生長，進而引起感染，并且較高的血糖對傷口的愈合有阻礙作用，這就增加了易感菌可感染的幾率[9]。且伴有基礎(chǔ)疾病的患者一般存在機體免疫力差的問題，一旦出現(xiàn)致病菌侵襲極易發(fā)生感染。因而對于有基礎(chǔ)合并癥的患者應(yīng)加強關(guān)注和基礎(chǔ)疾病治療，以預(yù)防傷口感染。

綜上，感染是手外科開放性手術(shù)常見并發(fā)癥，造成傷口感染的危險因素較多，發(fā)現(xiàn)并針對危險因素采取積極、有效的干預(yù)能顯著降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率。

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(收稿：2017-03-15)

外科傷口感染 危險因素 @預(yù)防

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.08.078