胡振奮 黃蔚霞 吳睿軒 邵思思 劉曦

補腎泄?jié)岱▽β阅I臟病3～5期患者礦物質(zhì)骨代謝的影響

胡振奮 黃蔚霞 吳睿軒 邵思思 劉曦

腎虛濕濁癥；慢性腎臟??；補腎泄?jié)岱?；礦物質(zhì)和骨代謝

礦物質(zhì)及骨代謝紊亂在慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）[1]3期即可出現(xiàn)，而在CKD4～5期，就會出現(xiàn)顯著的高磷、高甲狀旁腺素（PTH），進(jìn)行透析替代治療的患者幾乎都被影響，患者如未得到及時的診斷和治療，最終將出現(xiàn)代謝性骨病，且與該類患者心血管鈣化、并發(fā)癥及死亡率有直接關(guān)系[2]。補腎泄?jié)岱绞俏铱婆R床治療腎虛濕濁證CKD的常用藥，臨床證實該方對延緩慢性腎臟病的進(jìn)展有明顯療效。本研究觀察補腎泄?jié)岱綄KD患者礦物質(zhì)和骨代謝（mineral and bone disorder，MBD）相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2014年12月—2016年7月本院腎科住院及門診CKD3～5期患者71例，其中CKD3～4期38例，CKD5期33例。采用隨機數(shù)字表法分中藥組37例，男20例，女17例；年齡25～70歲，平均（47．76±12．72）歲；病程5～20年，平均（11．26±4．09）年；原發(fā)病：高血壓腎病13例，糖尿病腎病15例，慢性腎炎9例；其中CKD3～4期20例，CKD5期17例。對照組34例，男15例，女19例；年齡28～65歲，平均（46．94±13．35）歲；病程5～23年，平均（11．67±3．84）年；原發(fā)?。禾悄虿∧I病12例，慢性腎炎12例，高血壓腎病8例，痛風(fēng)性腎病2例；其中CKD3～4期18例，CKD5期16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合美國腎臟病基金會腎臟疾病患者生存質(zhì)量（KDOQI）[1]和改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）[3]的指南中CKD－MBD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在慢性腎病患者中，系統(tǒng)性礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，包括下列任意一種或幾種情況：鈣、磷、甲狀旁腺激素和維生素D代謝異常；骨的轉(zhuǎn)化、礦化、體積、線性生長和強度異常；血管或其他軟組織鈣化；（2）中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：采用中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會關(guān)于慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）[4]中脾腎氣虛兼濕濁證（簡稱腎虛濕濁證）。脾腎氣虛證：主癥腰膝酸軟，倦怠乏力，浮腫難消，納呆腹脹。次癥畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏。舌淡紫。脈細(xì)澀，沉遲。濕濁證：惡心欲嘔，口干口苦，納呆腹脹，便干尿少。舌苔黃膩厚或干，脈弦滑；（3）年齡25～80歲；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組基礎(chǔ)治療：（1）低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；（2）控制血壓、血糖，糾正貧血、抗感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等對癥治療的基礎(chǔ)治療方案，中藥組同時加服補腎泄?jié)岱街兴?，擬方：石斛12g，熟地黃15g，杜仲9g，干姜、補骨脂各3g，骨碎補15g，海螵蛸12g，大黃6g，澤瀉15g。由醫(yī)院藥房統(tǒng)一制備成每袋150mL，1天2袋，餐后30min口服。對照組在基礎(chǔ)治療同時予羅蓋全膠丸（骨化三醇片，0．25μg/片）每次0．25μg，1天1次，口服。均4周為1個療程。

觀察指標(biāo)：治療前后檢測兩組患者的腎功能指標(biāo)：肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）以及礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)：血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（PTH）、血β2微球蛋白（β2－MG）、Klotho蛋白等。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后腎功能比較CKD3～4期患者，兩組治療前Scr、BUN及Ccr差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。經(jīng)4周治療，中藥組Scr、BUN水平下降顯著（P＜0．05），Ccr顯著升高（P＜0．05）；而對照組Scr、BUN、Ccr治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。治療4周中藥組Scr、BUN、Ccr與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01或P＜0．05）。見表1。

表1 兩組CKD3～4期患者治療前后腎功能比較（）

表1 兩組CKD3～4期患者治療前后腎功能比較（）

注：與治療前比較，△P＜0．05；與對照組比較，*P＜0．05，**P＜0．01；Scr：肌酐；BUN：尿素氮；Ccr：內(nèi)生肌酐清除率

組別中藥組例數(shù)20對照組18治療前治療后治療前治療后Scr（μmol/L）300．55±106．79219．05±124．88△** 310．45±105．98293．35±116．35 BUN（mmol/L）13．67±3．6111．91±2．54△* 13．49±3．6612．49±3．32 Ccr（mL/min）39．40±12．0644．96±10．36△* 40．61±10．4642．84±7．22

兩組CKD5期患者，治療前Scr、BUN及Ccr差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。經(jīng)4周治療，中藥組Scr較治療前下降明顯（P＜0．05），BUN及Ccr與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；對照組治療前后各腎功能指標(biāo)未見明顯變化（P＞0．05）。治療4周，中藥組Scr、BUN水平較對照組下降明顯（P＜0．05），Ccr水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組CKD5期患者治療前后腎功能比較（）

表2 兩組CKD5期患者治療前后腎功能比較（）

注：與治療前比較，△P＜0．05；與對照組比較，*P＜0．05；Scr：肌酐；BUN：尿素氮；Ccr：內(nèi)生肌酐清除率

組別中藥組例數(shù)17對照組16治療前治療后治療前治療后Scr（μmol/L）512．12±119．38450．03±88．26△* 510．59±100．22474．06±96．91 BUN（mmol/L）13．12±4．4412．51±3．93* 13．47±4．9013．74±3．64 Ccr（mL/min）21．76±3．6824．14±3．9621．72±4．0723．56±4．27

3.2 兩組患者治療前后礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)比較CKD3～4期患者，與治療前比較，中藥組血P、PTH、β2－MG水平較治療前顯著下降（P＜0．05或P＜0．01），血Ca、Klotho水平較治療前顯著升高（P＜0．05）；對照組血P水平較治療前顯著下降（P＜0．05），血Ca較治療前顯著升高（P＜0．05），PTH、β2－MG、Klotho水平變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。治療4周后，中藥組血P下降與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

CKD5期患者，中藥組Klotho較治療前顯著升高（P＜0．05），血P水平較治療前顯著下降（P＜0．05），而血Ca、PTH、β2－MG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；對照組血Ca、P、PTH、β2－MG、Klotho水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。經(jīng)4周治療，兩組治療后Scr、BUN水平均下降明顯（P＜0．05），Ccr水平較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。中藥組治療4周后血P較對照組下降明顯（P＜0．01），Klotho較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表4。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨”，CKD－MBD可歸屬中醫(yī)“骨痿”、“虛勞”、“骨痹”等范疇。如《辨證論·痿證門》中指出：“腎空干涸，何能充足于骨中之髓耶。”《素問·腎氣通天論》有云：“腎氣乃傷，高骨乃壞。”即將骨骼的退變和腎氣（精）衰退聯(lián)系起來。中醫(yī)藏象理論“腎藏精，主骨生髓”，解釋了腎與骨之間的生理病理[5]。故臨床上多運用補腎藥，采用溫腎陽、滋腎陰、補腎壯骨等中藥治療該病，收到不同程度的效果。然而慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝紊亂不是單純的腎虛骨病，單用“補腎壯骨”并不能奏效。因為CKD為脾腎衰敗，正虛邪實，寒熱錯雜之證，病因病機復(fù)雜，具有“正虛、邪濁并存”的病理特點[6－7]。故治療CKDMBD應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上靈活運用補腎泄?jié)岬确椒ā?/p>

本研究所用補腎泄?jié)岱接啥胖佟⒏山?、石斛、熟地黃、補骨脂、骨碎補、海螵蛸、大黃、澤瀉等組成。方中石斛、熟地黃補養(yǎng)腎陰；杜仲、干姜、補骨脂、骨碎補、海螵蛸可溫補腎陽，強健壯骨；大黃活血泄?jié)?；澤瀉可利水滲濕泄熱。諸藥合用共奏扶正祛邪，益腎壯骨、通腑泄?jié)?、活血化瘀之功效。郭艷香[8]研究顯示，海螵蛸可作為一種磷結(jié)合劑，能有效降低CKD患者的血磷、鈣磷乘積、血PTH水平，同時又不影響血鈣水平。胡江平等[9]釆用主要成分為骨碎補總黃酮的強骨膠囊治療腎性骨病，發(fā)現(xiàn)強骨膠囊可以提高患者骨密度、骨鈣素，明顯改善患者腎陽虛的癥狀。其中，大黃能降低慢性腎衰竭患者的血尿素氮、血肌酐的作用早已得到證實[10]；Wang等[11]研究表明，大黃還能治療CKD患者的甲狀旁腺機能亢進(jìn)，調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂。

表3 兩組CKD3～4期患者治療前后礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)比較（）

表3 兩組CKD3～4期患者治療前后礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，△P＜0．05，△P＜0．01；與對照組比較，*P＜0．05；Ca：血鈣；P：血磷；PTH：甲狀旁腺素；β2－MG：血β2微球蛋白

組別中藥組例數(shù)20對照組18治療前治療后治療前治療后Ca（mmol/L）1．82±0．332．0±0．33△1．79±0．361．96±0．27△P（mmol/L）1．63±0．451．35±0．42△* 1．7±0．431．49±0．45△PTH（ng/L）105．89±53．9273．04±46．89△△101．91±73．2272．9±47．7 β2－MG（mg/L）6．76±2．875．48±2．76△6．67±2．615．64±2．14 Klotho（mg/L）490±61．28524．75±63．62△511．23±52．8527．53±55．52

表4 兩組CKD5期患者治療前后礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)比較（）

表4 兩組CKD5期患者治療前后礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，△P＜0．05；與對照組比較，*P＜0．05，**P＜0．01。Ca：血鈣；P：血磷；PTH：甲狀旁腺素；β2－MG：血β2微球蛋白

組別中藥組例數(shù)17對照組16治療前治療后治療前治療后Ca（mmol/L）1．94±0．362．0±0．3* 1．75±0．331．82±0．31 P（mmol/L）1．26±0．470．98±0．30△** 1．38±0．601．20±0．42 PTH（ng/L）231．04±59．22175．82±72．38* 220．38±70．61182．54±87．13 β2－MG（mg/L）15．68±4．5313．02±3．9613．08±4．9311．53±5．69 Klotho（mg/L）243．54±101．01304．43±84．57△* 266．65±110．01271．88±89．99

本組結(jié)果顯示，CKD3～4期患者經(jīng)過常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合補腎泄?jié)岱街委?，腎功能、鈣磷代謝、β2－MG以及Klotho改善明顯，顯示了補腎泄?jié)岱娇赡芡ㄟ^改善CKD患者血鈣、磷代謝水平，進(jìn)而降低PTH、β2－MG、Klotho等因子的表達(dá)。但CKD5期患者中、西藥治療后療效均不明顯。

綜上所述，補腎泄?jié)岱娇赡芡ㄟ^調(diào)節(jié)klotho蛋白、β2－MG，進(jìn)而改善鈣磷代謝及繼發(fā)性PTH功能亢進(jìn)，從而降低對CKD－MBD的影響。

［1］NationalKidneyFoundation.K/DOQI.Clinicalpractice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification［J］．Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S1－S266．

［2］BlockGA，KlassenPS，LazarusJM，etal.Mineralmetabolism，mortality，and morbidity inmaintenance hemodialysis［J］．J Am Soc Nephrol，2004，15（8）：2209－2215．

［3］梅長林.2009年KDIGO慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD－MBD）臨床實踐指南解讀［J］．中華腎臟病雜志，2010，26（1）：63－66．

［4］中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（8）：8-9.

［5］朱鵬飛，李冬華.腎主骨理論的現(xiàn)代理解與補腎法的研究［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2003，37（6）：9．

［6］李淑蘭.葛根治療腎性骨病的臨床研究［J］.中醫(yī)中藥，2009，18（18）：154－155．

［7］李明祚.健腎壯骨湯治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥［J］.中國臨床康復(fù)，2006，7（24）：3392－3393．

［8］郭艷香.降磷散粉（海螵蛸）治療腹膜透析患者高磷血癥的研究［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（9）：1236．

［9］胡江平，羅方.強骨膠囊治療腎性骨病臨床觀察［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，5（13）：79．

［10］柯凌.大黃的藥理及其在腎臟病中的運用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2（6）：347－348．

［11］WangH，SongH，YueJ，etal.Rheumofficinale（atraditional Chinese medicine）for chronic kidney disease［J］．Cochrane Database Syst Rev，2012，7（7）：855－857.

（收稿：2016-12-13修回：2017-03-22）

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浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No．2015ZA198）；浙江省溫州市中醫(yī)藥科技計劃項目（No：2014ZA001）

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