龔炳 李飛澤

四逆散加味治療慢性心力衰竭合并抑郁癥臨床觀察

龔炳 李飛澤

慢性心力衰竭；抑郁癥；四逆散加味

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟病的終末階段,預(yù)后差，遷延不愈，可導(dǎo)致患者體力下降，生活自理能力減退，精神負擔(dān)加重，易誘發(fā)抑郁焦慮情緒。國內(nèi)薈萃分析顯示[1]，我國心力衰竭患者的焦慮抑郁發(fā)病率為40．1%。研究表明，抑郁、焦慮也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素[2]。西藥治療抑郁有服藥依從性差、致心律失常及停藥反跳現(xiàn)象等不足，可導(dǎo)致慢性心衰患者心功能進一步惡化，增加病死率。本研究觀察四逆散加味治療慢性心力衰竭合并抑郁癥的療效及安全性。

1 臨床資料

2014年9月—2016年5月浙江省舟山市中醫(yī)院確診的慢性心力衰竭合并抑郁癥的住院或門診患者66例，隨機分為治療組33例，男20例，女13例；年齡46～79歲，平均（66．5±7．8）歲；病程1～6年，平均（2．7±1．7）年；心功能NYHA分級Ⅱ級21例，Ⅲ級12例；HAMD評分（29．1±3．2）分。對照組33例，男21例，女12例；年齡4～80歲，平均（66．8±7．2）歲；病程1～5年，平均（2．6±1．4）年；心功能Ⅱ級23例，Ⅲ級10例；HAMD評分（28．6±3．4）分。兩組患者性別、年齡、病程及病情方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。兩組患者慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]，選擇NYHA心功能分級Ⅱ級和Ⅲ級；抑郁診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》情感性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，漢密頓抑郁量表（HAMD）24項版本評分＞20分。中醫(yī)證候符合肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除：濫用酒精、藥物者和應(yīng)用精神活性物質(zhì)者；有心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病等可能增加死亡率的因素者；嚴(yán)重精神病患者。

2 治療方法

兩組患者均根據(jù)病情給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β－受體阻滯劑及洋地黃類藥物等常規(guī)抗心衰治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用四逆散加味，基礎(chǔ)方：柴胡15g，白芍、枳實各10g，炙甘草6g，郁金10g，黃芪30g，當(dāng)歸、川芎各10g，丹參20g，茯苓、豬苓各15g，桂枝10g。心氣不足者加黨參、白術(shù)；心陰虧虛者加天冬、麥冬、生地；心陽虛衰者加人參、附子；心血瘀阻者加桃仁、紅花；痰濁阻滯者加陳皮、制半夏、石菖蒲。1天1劑，水煎取汁400mL，分早、晚2次口服。兩組療程均為3個月。

觀察指標(biāo)：（1）療效性指標(biāo)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，記錄證候積分，主癥按無、輕、中、重分別記0分、2分、4分和6分，次癥按無、輕、中、重分別記0分、1分、2分和3分。治療前后Lee氏心衰評分[2]：采用Lee氏于1982年根據(jù)心衰相關(guān)癥狀、體征、胸片改變所制定的計分系統(tǒng)。HAMD24項評分。檢測氨基末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）水平。（2）安全性指標(biāo)：治療前后檢查血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能。觀察患者不良反應(yīng)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，顯效：臨床癥狀基本或完全消失，治療后證候積分為0分或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%；無效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前積分。總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/例數(shù)。

3.2 兩組心衰患者療效比較治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組心衰合并抑郁癥患者療效比較（例）

3.3 兩組心衰患者治療前后Lee氏積分、HAMD積分、NT-proBNP水平比較兩組患者治療后Lee氏積分、HAMD積分、NT-proBNP水平均有降低（P＜0.05），治療組降低幅度均大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心衰合并抑郁癥患者Lee氏積分、HAMD積分及NT-proBNP水平比較（分，）

表2 兩組心衰合并抑郁癥患者Lee氏積分、HAMD積分及NT-proBNP水平比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體

組別治療組例數(shù)33對照組33治療前治療后治療前治療后Lee氏積分9.8±2.33.9±1.8*△9.7±2.45.6±2.2* HAMD積分29.1±3.213.4±1.9*△28.6±3.423.5±2.1* NT-proBNP（ng/L）733.9±175.1290.3±62.7*△717.6±165.2387.9±76.9*

3.4 不良反應(yīng)兩組均未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。

4 討論

慢性心力衰竭易誘發(fā)抑郁，而抑郁的精神狀況會使交感神經(jīng)活動亢進，引起血液中兒茶酚胺濃度升高，外周血管阻力和水鈉潴留加重，從而使心功能進一步惡化。心力衰竭病因繁多，后期病理生理復(fù)雜，病情危重，因此限制了抗抑郁藥物的使用，同時抗抑郁西藥的副作用和停藥反跳現(xiàn)象也可能加重心衰患者的病情。

中醫(yī)認為，心主血脈，肝藏血；心主神志，肝主疏泄。心肝之間相互影響，肝氣郁結(jié)，則氣滯血瘀，影響心主血脈功能，心血不行，神志為之變。反之，心主血脈功能失調(diào)，則肝血瘀滯，肝失疏泄，情志失調(diào)。慢性心力衰竭患者多有心肝血瘀，影響心主神志和肝主疏泄功能，故調(diào)心和神，應(yīng)善調(diào)肝。我們以四逆散為基礎(chǔ)，加用益氣活血利水中草藥。四逆散源于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，方中以柴胡疏肝透邪，枳實下氣破結(jié)，一升一降，加強舒暢氣機之功；白芍柔肝緩急，炙甘草益氣健脾，四藥合用，可使郁滯解，升降復(fù)，氣機暢。配合郁金行氣解郁活血，當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，茯苓、豬苓利水滲濕，黃芪為補氣要藥，有補氣升陽、利水消腫之效。諸藥相伍，共奏疏肝解郁、益氣活血利水之功。藥理研究證明，四逆散可顯著增強心臟之泵血功能，主要是通過增加心室舒張時心肌纖維延長的最大速度而實現(xiàn)[5]；柴胡、白芍、郁金具有明顯的抗抑郁作用[6-7]；當(dāng)歸、川芎、丹參具有改善冠脈血供，降低心肌耗氧量，增加心輸出量及減慢心率等作用；黃芪中的黃芪皂苷具有較強正性肌力、保護心肌細胞的作用，同時可擴張冠狀動脈、腎臟血管，從而減輕心臟缺血，利尿，改善心臟功能[8]。

本臨床觀察表明，四逆散加味治療慢性心力衰竭合并抑郁癥，能顯著改善患者的中醫(yī)證候，緩解抑郁癥狀，并改善心功能，臨床療效良好。

［1］溫雪梅，盧仁泉，郭林.中國心力衰竭患者抑郁焦慮發(fā)病及干預(yù)效果的meta分析［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（4）：100-105．

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］．中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122．

［3］中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］．濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：145-146．

［4］國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85．

［5］鄧文龍.中醫(yī)方劑的藥理與應(yīng)用［M］.重慶：重慶出版社，1990：279-282．

［6］于春泉，李苒，張敏，等.柴胡、白芍藥對抗抑郁作用的實驗研究［J］．中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，23（18）：286-289．

［7］韓珍，賀戈，楊艷，等.郁金抗抑郁作用的實驗研究［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30（3）：275．

［8］田風(fēng)軍，陳亞麗，何秀月，等.黃芪注射液治療心力衰竭療效觀察［J］．河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，6（1）：45-61．

（收稿：2017-02-03修回：2017-03-21）

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浙江省舟山市中醫(yī)院心血管病科（舟山316000）

龔炳，E－mail：gongbing1998@163．com