郁正紅徐宋宇李建華

A型肉毒毒素注射聯(lián)合針灸干預(yù)治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸療效觀察

郁正紅1徐宋宇1李建華2

旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸；針灸；表面肌電圖；A型肉毒毒素

痙攣性斜頸（spasmodic torticollis，ST）是臨床上常見的一類局灶性肌張力障礙，患者以頸部姿勢異常伴疼痛為主要特征[1]，目前尚無根治方法，局部注射A型肉毒毒素（botuli－num toxin A，BTX－A）是目前臨床上治療ST的首選方法，但不足之處是易產(chǎn)生不良反應(yīng)，藥效持續(xù)時間較短，需反復(fù)注射，價格昂貴，因此如何減少其不足是臨床使用BTX－A治療ST中尚待解決的主要問題[2]。本研究采用BTX－A注射聯(lián)合針灸干預(yù)治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸早期患者，觀察其療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2015年1月—2016年1月在邵逸夫醫(yī)院肉毒素?？崎T診進(jìn)行BTX－A注射治療的旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者30例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。治療組15例，男6例，女9例；年齡37～64歲，平均（53．40±9．05）歲；病程1～110個月，平均（55．03±40．57）個月；對照組15例，男8例，女7例，年齡37～67歲，平均（53．60±9．23）歲；病程1．5～110個月，平均（55．37±39．95）個月。兩組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為ST的患者且均為旋轉(zhuǎn)型[3]，所有患者均經(jīng)藥物治療無效或不能耐受其副作用；（2）體質(zhì)指數(shù)＜28kg/m2[4]，年齡18～65歲[5]；（3）距前一次肉毒毒素注射治療＞4個月；（4）自愿加入本試驗，并簽定知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）行頭顱磁共振/CT、頸椎CT/平片檢查有顱頸部器質(zhì)性疾病者；（2）藥物引起的運(yùn)動障礙的患者；（3）先天性斜頸、癔病性斜頸、繼發(fā)性神經(jīng)性斜頸者；（4）可針對病因進(jìn)行治療的疾病如肝豆?fàn)詈俗冃圆〉幕颊?；?）已接受手術(shù)治療者；（6）不能完成基本療程，依從性不好者。

2 方法

2.1 治療方法兩組均給予BTX－A注射治療，注射結(jié)束后，治療組立即給予針灸治療4周，對照組不予任何處理。

2.1.1 BTX－A注射劑量和注射方法[6]（1）藥物：BTX－A（商品名：保妥適，規(guī)格：100U/支）。（2）肌肉定位原則：治療前先觀察和觸摸痙攣及肥厚肌肉，痙攣肌肉的局部酸痛作為參考；患者取坐位，應(yīng)用中空、外層絕緣的特殊肌電電極，側(cè)極連接肌電圖記錄儀，后接注射器；經(jīng)皮膚注入痙攣肥厚肌肉。（3）主要肌肉注射參考點(diǎn)和劑量：胸鎖乳突肌5點(diǎn)（上2/3部3點(diǎn)，每點(diǎn)0．5mL；胸骨和鎖骨頭各1點(diǎn)，每點(diǎn)0．3mL）；斜方肌8點(diǎn)，每點(diǎn)0．3mL；頭頸夾肌5點(diǎn)，每點(diǎn)0．5mL；后頸部深?。^最長肌和頭半棘?。?點(diǎn)，每點(diǎn)0．5mL；斜角肌4點(diǎn)，每點(diǎn)0．3mL；肩胛提肌3點(diǎn)，每點(diǎn)0．3mL。初次注射一般使用1～3支。

2.1.2 針灸治療根據(jù)“五心穴”[7]療法進(jìn)行辨證加減，君穴取“五心穴”即水溝及雙側(cè)勞宮、涌泉。臣穴取上星透百會、印堂、郄門。佐穴以頸臂、人迎、豐隆穴為主，頷厭與局部穴共為使穴。以上諸穴針刺得氣后留針30min，1天1次，每周治療6次，治療4周。

2.2 檢測指標(biāo)及方法

2.2.1 表面肌電采集應(yīng)用芬蘭Mega公司生產(chǎn)的ME6000－T8型sEMG儀，分別于治療前、治療2周、治療4周后采集患者痙攣嚴(yán)重側(cè)胸鎖乳突肌、頸伸肌的功率頻率值（MPF）、平均肌電值（AEMG）。所有患者在25℃左右的治療室內(nèi)，進(jìn)行脫脂消毒，根據(jù)扭轉(zhuǎn)方向不同，選取頸部痙攣嚴(yán)重側(cè)的頸伸肌、胸鎖乳突肌，表面電極定位參照Noraxon公司說明書，頸伸肌電極定位：在C4棘突與肩峰連線的中點(diǎn)，以此為中心，在連線上平行肌纖維方向旁開1cm放置2個電極；胸鎖乳突肌電極定位：乳突與其胸骨頭連線的中點(diǎn)，以此為中心在連線上平行肌纖維方向旁開1cm放置2個電極；參考電極位置：第1胸椎棘突。頸伸肌[8]：坐位，頭部以綁帶固定，并連于1．5kg阻力的彈簧秤。測試開始時，囑患者身體保持不動，痙攣嚴(yán)重側(cè)頭部抗阻下沿矢狀軸向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)至45°并維持住，直到患者不能保持其正確位置時，測試結(jié)束。胸鎖乳突肌[9]：患者仰臥于操作床上，雙手放于身體兩側(cè)，頭部置于枕頭上。測試開始時，患者在肩不離開床面的前提下，頭抬離枕頭，頸前屈，直到患者不能保持其正確位置時，測試結(jié)束。分別采集3次平均功率頻率值（MPF）、平均肌電值（AEMG）。選擇3次中最大值作為患者最大等長收縮的肌電值。

2.2.2 Tsui評分兩組患者均于治療前、治療2周后、治療4周后分別進(jìn)行Tsui評分[10]，Tsui評分共分為四部分：（1）頭歪斜幅度（0～9分），包括旋轉(zhuǎn)（0分無，1分＜15°，2分15～30°，3分＞30°）、側(cè)傾（0無，1分＜15°，2分15～30°，3分＞30°）、前傾/后傾（0無，1分輕度，2分中度，3分重度）。（2）頭歪斜持續(xù)時間（1～2分），1分間斷性，2分持續(xù)。（3）提肩（0～3分），0分無，1分輕度和間斷性，2分輕度和持續(xù)性，或重度和間斷性，3分重度和持續(xù)性。（4）震顫（1～4分），包括嚴(yán)重度（1分輕度，2分重度），持續(xù)時間（1分偶爾，2分持續(xù)）；嚴(yán)重度×持續(xù)時間為震顫總分。Tsui總分=（1）×（2）+（3）+（4）?？偡譃?5分，分?jǐn)?shù)越低表示病情越輕。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療后Tsui評分下降100%～81%為基本緩解；下降80%～51%為明顯緩解；下降50%～11%為部分緩解；下降≤10%為無效。有效率=[（基本緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)）/治療總例數(shù)]×100%

3.2 兩組患者頸伸肌和胸鎖乳突肌MPF值比較與治療前相比，治療2周、4周后兩組患者頸伸肌、胸鎖乳突肌MPF值明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；組間對比，治療4周后，治療組頸伸肌、胸鎖乳突肌MPF值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），兩組治療前、治療2周，頸伸肌、胸鎖乳突肌MPF值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

3.3 兩組患者頸伸肌和胸鎖乳突肌AEMG值比較與治療前相比，治療2周后，兩組患者頸伸肌、胸鎖乳突肌AEMG值明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；治療4周后與治療前相比，除治療組頸伸肌AEMG值差異有統(tǒng)計學(xué)意義外（P＜0．05），余均無意義（P＞0．05）。組間對比，治療4周后，治療組頸伸肌、胸鎖乳突肌AEMG值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），治療前、治療2周后，兩組頸伸肌、胸鎖乳突肌AEMG值均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表1 兩組旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者不同時段頸伸肌和胸鎖乳突肌MPF值比較（Hz，）

表1 兩組旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者不同時段頸伸肌和胸鎖乳突肌MPF值比較（Hz，）

注：與對照組比較，△P＜0．05；與治療前比較，*P＜0．05；MPF：平均功率頻率值

組別對照組治療組治療前治療2周后治療4周后治療前治療2周后治療4周后例數(shù)151515151515頸伸肌80．47±11．6987．53±11．42* 93．20±10．23* 81．47±15．1388．20±14．99* 104．47±11．92△*胸鎖乳突肌68．00±11．3373．40±15．31* 84．80±11．86* 69．33±11．5777．67±12．21* 94．60±10．68△*

表2 兩組旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者不同時段頸伸肌和胸鎖乳突肌的AEMG值比較（μV，）

表2 兩組旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者不同時段頸伸肌和胸鎖乳突肌的AEMG值比較（μV，）

注：與對照組比較，△P＜0．05；與治療前比較，*P＜0．05；AEMG：平均肌電值

組別對照組治療組治療前治療2周后治療4周后治療前治療2周后治療4周后例數(shù)151515151515頸伸肌104．93±26．1349．87±15．11* 100．07±23．96102．27±26．0156．20±13．22* 117．60±22．04*△胸鎖乳突肌163．93±37．6850．60±16．73* 154．27±30．07171．53±45．0358．67±16．86* 179．40±31．28△

3.4 兩組患者不同時段Tsui評分比較與治療前相比，治療2周、4周后，兩組Tsui評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；組間對比，兩組治療前及治療2周、4周差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者不同時段Tsui評分比較（分，）

表3 兩組旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者不同時段Tsui評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0．05

組別對照組治療組治療前治療2周后治療4周后治療前治療2周后治療4周后例數(shù)151515151515 Tsui評分10．60±3．397．40±2．26* 5．07±1．83* 11．00±3．387．73±2．94* 5．60±2．44*

4 討論

ST是一種以頸肌扭轉(zhuǎn)或陣攣性傾斜為特征的錐體外系器質(zhì)性疾患，多于公眾場合或緊張、繁忙時加重，使患者的工作無法正常進(jìn)行。

針灸在治療ST有獨(dú)特的優(yōu)勢，許多學(xué)者以五心穴為依據(jù)，隨證加減，臨床治療ST均取得滿意療效[11-13]。針灸以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論論據(jù)，通過刺激穴位，疏通經(jīng)氣等，調(diào)節(jié)臟腑氣血，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)正常，對緩解疲勞有顯著效果[14]。邢方印等[15]利用小波分析將表面肌電進(jìn)行時間和頻率的局域變換，發(fā)現(xiàn)針刺具有緩解下肢運(yùn)動肌肉疲勞的作用。另有學(xué)者通過觀察針刺俠白穴對雙側(cè)肱二頭肌上的表面肌電指標(biāo)與肌肉疲勞的變化得出針灸對緩解肌肉疲勞有效的結(jié)論[16]。本研究中，治療4周后，治療組頸伸肌、胸鎖乳突肌MPF值、AEMG值均高于對照組（P<0.05），說明在常規(guī)應(yīng)用肉毒毒素基礎(chǔ)上輔以針灸干預(yù)治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸具有協(xié)同療效；治療2周，兩組間無差異，考慮可能和針灸起效相對較慢有關(guān)。徐彥龍等[13]運(yùn)用矩陣針法結(jié)合“五心穴”為主治療痙攣性斜頸，將42例患者隨機(jī)分為針刺組、肉毒素組，通過比較1周末、2周末、3周末、1個月后及半年后兩組治療有效率，發(fā)現(xiàn)在較早期針刺組起效不如肉毒素組，但1個月后針刺組與肉毒素組兩者治療效果相當(dāng)，且針刺組無不良反應(yīng)。黃宇等[17]觀察針灸結(jié)合A型肉毒毒素治療64例ST，將患者分為單純?nèi)舛舅亟M和針灸結(jié)合肉毒素組，3個月后針灸結(jié)合肉毒素組顯效率優(yōu)于單純?nèi)舛舅亟M。因此臨床進(jìn)行針灸治療ST應(yīng)注意給予一定療程，使其充分發(fā)揮作用。本研究在疾病的發(fā)病早期，先選用BTX-A治療，迅速控制臨床癥狀，減輕患者痛苦，與此同時利用針灸腧穴的雙向良性調(diào)整作用和相對的特異治療作用，進(jìn)一步緩解患者臨床癥狀，控制病情發(fā)展，起到協(xié)同治療作用。

郁正紅等[8]通過采用表面肌電圖檢測技術(shù)對BTXA治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸療效評定的作用進(jìn)行初步探討，得出sEMG可以作為一種即刻、量化、精確和客觀評價BTX-A治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸療效的方法，具有較好的臨床應(yīng)用價值[8]。日本學(xué)者應(yīng)用sEMG評價針刺治療ST效果，認(rèn)為針刺是治療斜頸的有效療法，表面肌電圖可作為評價針刺治療錐體外束疾病，包括斜頸的效果的有效手段[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4周后，治療組與對照組相比，表面肌電值差異顯著，而Tsui評分兩組間無顯著差異，考慮可能和量表自身的缺陷有關(guān)，即量表是半定量的且主觀性較大，在敏感性和再現(xiàn)性方面存在缺陷，故sEMG可以更靈敏地反應(yīng)BTX-A注射聯(lián)合針灸治療ST的療效。

綜上所述，在常規(guī)應(yīng)用肉毒毒素基礎(chǔ)上輔以針灸干預(yù)治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸具有協(xié)同療效，可延長肉毒毒素療效持續(xù)時間，減少肉毒毒素注射量，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。但針灸治療起效相對緩慢，臨床應(yīng)用需要給予一定療程。sEMG作為一種量化、客觀的評價手段，能更靈敏地反應(yīng)針灸治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸療效的變化，具有較好的臨床應(yīng)用價值。由于本研究存在樣本量小，觀察時間短等缺陷，長期大樣本研究有待進(jìn)一步開展。（本研究病例為作者于邵逸夫醫(yī)院規(guī)培期間收集）

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（收稿：2016－12－12修回：2017－02－13）

book=675,ebook=43

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（杭州310005）；2浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)科（杭州310000）

郁正紅，Tel：13777804161；E－mail：511129752@qq．com