楊魏魏，肖維春

上海市奉賢區(qū)醫(yī)療救護(hù)站，上海 201400

奉賢區(qū)院前死亡病例急救成功的影響因素及對(duì)策

楊魏魏，肖維春

上海市奉賢區(qū)醫(yī)療救護(hù)站，上海 201400

目的 了解該站院前急救死亡情況，綜合分析影響院前急救成功的因素及找出相應(yīng)對(duì)策，以期達(dá)到提高院前急救成功率,也為以后建立急救網(wǎng)絡(luò)提供依據(jù)，為加強(qiáng)急救人員的重點(diǎn)培養(yǎng)提供方向。方法 該文統(tǒng)計(jì)分析2016年4月—2017年3月該站部分醫(yī)生出車接診的56例死亡病例，回顧討論院前死亡病例急救成功的的影響因素，重點(diǎn)突出院前死亡病例救護(hù)車接到指令抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)用時(shí)、第一目擊者施救情況及救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后的救治情況等。結(jié)論 建立完善的院前急救管理體制，縮短急救半徑，強(qiáng)化急救技能，建立急救網(wǎng)絡(luò)，加大急救知識(shí)宣傳等是努力方向，也是提高院前急救成功率的重要影響因素。

院前死亡；影響因素；對(duì)策

院前急救指120接到急救指令出車，接到患者從現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)醫(yī)院前的就地施救、監(jiān)護(hù)、運(yùn)送等過(guò)程。院前死亡指患者到達(dá)醫(yī)院之前發(fā)生的死亡，包括現(xiàn)場(chǎng)及途中的死亡。是院前急救常見的突發(fā)狀況，事發(fā)急，病情重，病因繁多，環(huán)境復(fù)雜，常需要根據(jù)不同情況做出相應(yīng)的緊急處理。一個(gè)地區(qū)的院前死亡處置情況，尤其是院前猝死心肺復(fù)蘇成功率是其院前急救水平的重要體現(xiàn)。如何提高對(duì)院前死亡病例的認(rèn)識(shí)及應(yīng)急搶救處理能力，最大限度發(fā)揮院前急救的功效，降低院前死亡率，是院前急救醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題，也是院前急救工作的重大難題之一。該研究通過(guò)該救護(hù)站2016年4月—2017年3月的數(shù)據(jù)分析，了解院前死亡急救成功的影響因素，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 資料與分析

男 35例，女 21例，比例 1.66：1。 見表 1、表 2、表 3。

表1 救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)用時(shí)

表2 第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)CPR情況

2 結(jié)果總結(jié)

56例院前死亡病例中，男性占比例高。30～50歲,50～70歲為兩個(gè)死亡高峰，致命創(chuàng)傷及家中睡眠不明原因去世比例高。救護(hù)車接到指令抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間偏長(zhǎng)。多數(shù)救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)患者心室靜止。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前第一目擊者心肺復(fù)蘇實(shí)施率極低。除20例家屬明確放棄搶救，12例現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)臨床死亡，無(wú)生命跡象送殯儀館，5例尸斑尸僵外，均進(jìn)行緊急胸外按壓，開放氣道，簡(jiǎn)易面罩呼吸器給氧或氣管插管，除顫，開通靜脈通道，予腎上腺素、多巴胺、呼吸興奮劑等高級(jí)生命支持，有效6例，復(fù)蘇成功2例。

表3 急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)救治情況

3 討論

3.1 急救半徑及到院距離

急救半徑?jīng)Q定著救護(hù)車到達(dá)患者身邊并開始施救的時(shí)間，尤其對(duì)于急性心腦血管突發(fā)猝死的患者，時(shí)間就是生命。該區(qū)急救半徑參差不等，平均10 km左右，遠(yuǎn)超目標(biāo)半徑3 km。據(jù)資料示從發(fā)病到搶救時(shí)間4 min內(nèi)，心肺復(fù)蘇成功率50%，4～6 min，復(fù)蘇成功率10%，大于6 min，復(fù)蘇成功率4%，時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇成功率越低[1]。表1顯示救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間在5 min內(nèi)，僅占16.1%。這已不包括家屬發(fā)現(xiàn)情況到撥打120及急救車接到指令到出車的反應(yīng)時(shí)間。區(qū)域大型綜合醫(yī)院的緊缺，也很大程度上延長(zhǎng)了患者的到院距離，加大了院前急救實(shí)施的困難性。急救半徑大，救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間長(zhǎng)，到院距離遠(yuǎn)等直接影響著院前死亡病例的急救成功率。

3.2 現(xiàn)場(chǎng)CPR實(shí)施率

從一般資料中可以看出，56例死亡病例中救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前家屬實(shí)施“心肺復(fù)蘇”的僅6例，且不考慮其復(fù)蘇手法操作的規(guī)范性。多數(shù)家屬或圍觀人員發(fā)生類似突發(fā)狀況，或需要急救時(shí)，第一反應(yīng)是通知親屬，然后撥打120，再然后就是焦急、恐慌，手足無(wú)措的期盼救護(hù)車快一點(diǎn)到，殊不知在身邊的你們完全可以為患者爭(zhēng)取更多的存活幾率[2]。

3.3 急救技能及急救團(tuán)隊(duì)的配合度

急救人員稀缺，達(dá)不到急救醫(yī)生、駕駛員、擔(dān)架員一車三人的標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)配備，影響著急救工作的開展。急救團(tuán)隊(duì)需磨合，急救默契需培養(yǎng)，急救團(tuán)隊(duì)不固定性影響著院前急救工作的高效開展。

3.4 廣大群眾的急救知識(shí)為關(guān)注度

廣大群眾急救知識(shí)及基礎(chǔ)急救技能缺失嚴(yán)重，多數(shù)抱著事不關(guān)己的態(tài)度，缺乏對(duì)身邊突發(fā)緊急事件的處置能力。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)院前急救管理制度，急救工作分工明確，責(zé)任制，逐級(jí)分管，協(xié)調(diào)好換班，交接等相關(guān)事宜

實(shí)施分類急救包制度，針對(duì)不同病況，做出適當(dāng)處置。同時(shí)，積極向國(guó)家及政府爭(zhēng)取急救資源，如建立新的急救站點(diǎn)，擴(kuò)大急救覆蓋率，規(guī)劃建立大型綜合類醫(yī)院，縮短急救半徑，爭(zhēng)取更短的急救中斷時(shí)間[3]。

4.2 強(qiáng)化急救技能，穩(wěn)定急救團(tuán)隊(duì)，提高院前急救質(zhì)量，樹立良好院前急救服務(wù)態(tài)度

（1）調(diào)度員保證24 h急救電話暢通，規(guī)范用語(yǔ)，重點(diǎn)突出，以最短的時(shí)間詢問清患者的位置，病情，以便迅速派車。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病種的識(shí)別能力，指導(dǎo)院前急救醫(yī)生充分準(zhǔn)備，并識(shí)別是否屬急救范圍。（2）駕駛員、擔(dān)架員充分了解全區(qū)地理方位，建筑，街道，村莊定位，提供最短行車路線，以最快的速度到達(dá)患者身邊，努力爭(zhēng)取黃金搶救時(shí)間[3]。（3）急救醫(yī)生：①車輛到達(dá)前，為進(jìn)一步縮短急救時(shí)間，爭(zhēng)取急救希望，鼓勵(lì)院前急救醫(yī)生進(jìn)行電話救助指導(dǎo)，提供簡(jiǎn)單有效的自救及他救措施[4]。②因近來(lái)醫(yī)患關(guān)系的緊張，不少醫(yī)生本著“多做多錯(cuò)，少做少錯(cuò)，不做不錯(cuò)”的態(tài)度，為求少犯錯(cuò)，對(duì)一些情況常不做處置，在此強(qiáng)調(diào)，規(guī)范院前急救診療，針對(duì)不同情況積極予以合理處置。（4）不同情況處置：①創(chuàng)傷，切勿到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)就隨意搬動(dòng)，認(rèn)真詢問痛點(diǎn)，掌握頸托及康能的使用。積極對(duì)癥，暢氣道，防嘔吐物引起窒息，補(bǔ)液，維持循環(huán)血容量，包扎，閉合開放性創(chuàng)傷。注意外露的臟器生理鹽水濕敷固定，切忌隨意復(fù)位。②昏迷，院前急救的危重癥，病因繁多，情況復(fù)雜，嚴(yán)密進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)及體格檢查，仔細(xì)詢問病史，注意血壓血糖的測(cè)定。③胸痛腹痛，疼痛的部位及性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀等。注意鑒別一些致命性胸痛或腹痛，如急性心梗，主動(dòng)脈夾層破裂，異位妊娠等，并做出合理處置[5]。

4.3 加強(qiáng)急救知識(shí)普及

有數(shù)據(jù)顯示深圳寶安區(qū)院前急救復(fù)蘇成功率可以達(dá)到7.03%[1],遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)平均2%的復(fù)蘇成功率，這離不開第一目擊者的現(xiàn)場(chǎng)施救。而資料顯示的救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前CPR實(shí)施率如此之低，也側(cè)面說(shuō)明了廣大群眾急救意識(shí)的淡薄，基礎(chǔ)急救知識(shí)及技能的缺乏。這就要求在保證急救工作高效完成的同時(shí)投入一部分精力去加強(qiáng)急救知識(shí)的宣傳，加大網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳力度，通過(guò)圖片、廣播、公共場(chǎng)合微視頻、電視講座等方式大力普及院前急救知識(shí)，爭(zhēng)取居民人人心中有數(shù)。必要時(shí)刻緊急互救。

4.4 針對(duì)不同年齡段，做出不同處置

①對(duì)于青少年，急救課程應(yīng)該納入青少年學(xué)習(xí)課程，從小培養(yǎng)，深度根植急救理念，強(qiáng)化急救技能，讓急救成為下意識(shí)行為，本能行為。②對(duì)于青壯年，多為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，從事生產(chǎn)運(yùn)輸，重體力勞動(dòng)，一旦工作中存在操作不規(guī)范，運(yùn)輸中交通安全意識(shí)淡薄易造成致命性創(chuàng)傷。竭盡全力救治同時(shí)加強(qiáng)遵守法律法規(guī)教育，交通安全宣傳教育，強(qiáng)調(diào)安全生產(chǎn)、規(guī)范操作的重要性[6]。③對(duì)于中老年人，改善生活方式，注意飲食結(jié)構(gòu)，定期到醫(yī)院體檢，對(duì)既往相關(guān)疾病要早期干預(yù)或預(yù)防。

4.5 建立急救網(wǎng)絡(luò)

多地已陸續(xù)建立起急救網(wǎng)絡(luò)，據(jù)不完全報(bào)道稱建立急救網(wǎng)絡(luò)比不建立急救網(wǎng)絡(luò)院前急救成功率提高百分之一。對(duì)街道地址定位，居民信息、疾病記錄在案，尤其對(duì)高年齡，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜的人群建立網(wǎng)絡(luò)化覆蓋，為救護(hù)人員更快抵達(dá)提供有利條件。這需要政府政府加大急救網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，衛(wèi)生系統(tǒng)重視急救建設(shè)。

5 小結(jié)

該次統(tǒng)計(jì)分析表明，急救半徑，到院時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)CPR實(shí)施率及急救團(tuán)隊(duì)的配合程度等都是影響院前死亡病例急救成功的重要因素。為此，政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)需積極爭(zhēng)取急救資源，建立急救網(wǎng)絡(luò)。急救人員必須進(jìn)一步強(qiáng)化急救知識(shí)儲(chǔ)備，熟練急救流程，加強(qiáng)急救團(tuán)隊(duì)默契培養(yǎng)，加大急救知識(shí)宣傳力度。廣大群眾需協(xié)調(diào)配合急救工作，積極學(xué)習(xí)急救知識(shí)。

[1]雷圣賢，閆松，李圣海，等.淺析提高急救心肺復(fù)蘇搶救成功的原因[C]//全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合災(zāi)害醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨健康產(chǎn)業(yè)成果展示洽談會(huì)學(xué)術(shù)，2014.

[2]朱永福，李銀平.266院前猝死病例的急救分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(18):79-80.

[3]艾月仙.基層醫(yī)院影響院前急救質(zhì)量因素分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(24):190-191.

[4]郭興，楊金蘭，張召原，等.2010年保定市院前急救死亡病例流行病學(xué)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(35):146-147.

[5]陳嘉，李玉婷.院前急救病例特點(diǎn)的分析19335例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013,13(3):105-106.

[6]王旭東，彭路，袁華.院前急救死亡109例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014(34):4678-4680.

R459.7

A

1672-5654（2017）07（b）-0178-02

2017-04-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.178

楊魏魏（1989-），女，安徽阜陽(yáng)人，本科，初級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，主要從事院前出車接診常見疾病的研究。