郭海娟，胡衛(wèi)東

（山東省濟南市兒童醫(yī)院，山東 濟南 250022）

噴他佐辛在小兒椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用體會

郭海娟，胡衛(wèi)東

（山東省濟南市兒童醫(yī)院，山東 濟南 250022）

目的 探討小兒尿道下裂成形術(shù)椎管內(nèi)麻醉中，噴他佐辛的應(yīng)用效果及體會。方法 自我院接診尿道下裂成形術(shù)患兒中選取64例，隨機將其分為兩組，對照組32例，行氯胺酮2mg/kg+咪達唑侖0.2mg/kg基礎(chǔ)麻醉，觀察組32例，行噴他佐辛0.3mg/kg+咪達唑侖0.2mg/kg+丙泊酚2mg/kg基礎(chǔ)麻醉，對比兩組手術(shù)情況、鎮(zhèn)靜測評情況以及不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組手術(shù)時間與蘇醒時間無明顯差異（P＞0.05）；兩組患兒不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜測評結(jié)果比較，均無顯著差異（P＞0.05）；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 與氯胺酮比較，噴他佐辛在小兒椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用中，可取得與其相同=規(guī)定效果，且具有較高安全性，故值得推廣。

椎管內(nèi)麻醉；尿道下裂成形術(shù)；噴他佐辛；氯胺酮

0 引言

尿道下裂成形術(shù)是一種兒童泌尿外科常見的手術(shù)，因手術(shù)非常精細，并且刺激較強，采取何種麻醉方法，能夠更好的達到麻醉效果。椎管內(nèi)麻醉是一種費用低廉、操作簡單方便，且具有較好的鎮(zhèn)痛效果，同時不會對患者的血流動力學(xué)帶來較大影響，故較之全身麻醉，其更有優(yōu)勢[1]。以往在尿道下裂成形術(shù)治療中，多采取氯胺酮實施基礎(chǔ)麻醉，但隨著氯胺酮逐漸停產(chǎn)，選取一種新的基礎(chǔ)麻醉藥物非常關(guān)鍵。噴他佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，其主要通過對μ受體進行抑制和κ受體興奮的方式來實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛，是一種臨床應(yīng)用較廣的麻醉藥?，F(xiàn)將噴他佐辛用于小兒尿道下裂手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的臨床效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均來自我院2015年1月至2016年12月接診擇期尿道下裂成形術(shù)患兒中選取64例，ASA為IV級。按照隨機數(shù)字排列法將其分為兩組，其中對照組32例，均為男孩，年齡為2.5-6歲，平均（3.21±1.24）歲；觀察組32例，均為男孩，年齡為（3.13±1.37）歲。兩組患兒一般資料對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在小兒尿道下裂手術(shù)時，對照組患兒入室后，首先給予患兒氯胺酮2mg/kg+咪達唑侖0.2mg/kg實施基礎(chǔ)麻醉，再行骶管穿刺。觀察組患兒入室后，給予其噴他佐辛0.3mg/kg+咪達唑侖0.2mg/kg+丙泊酚2mg/kg，三種藥物分別先緩慢靜脈推注給半量，待患兒準備進行骶管穿刺前再將三種藥物剩余的半量緩慢靜脈推注。然后，給予丙泊酚維持。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)情況

對兩組患兒手術(shù)情況進行記錄，包括：手術(shù)時間、蘇醒時間。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評分

根據(jù)Ramsay評分標準來進行鎮(zhèn)靜評分。（1）1分：焦慮，清醒，煩躁不安；（2）2分：患兒安靜且清醒能夠配合；（3）3分：嗜睡，但能夠敏捷地反應(yīng)相關(guān)指令；（4）4分：處于淺睡眠的狀態(tài)下，能夠非常迅速地將其喚醒；（5）5分：嗜睡，能夠?qū)⑵鋯拘眩磻?yīng)非常遲鈍；（6）6分：深睡，且對呼叫無任何反應(yīng)。分別在用藥前（T0）、用藥后10min（T1）、用藥后30min（T2）、用藥后60min（T3）、結(jié)束（T4）各時間點行鎮(zhèn)靜評分。

1.3.3 不良反應(yīng)

對兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)進行觀察記錄，包括：惡心、心動過緩、呼吸抑制以及寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0行分析處理，分別以均數(shù)±標準差（）、率（%）表示測定結(jié)果，以t值、χ2檢驗，若P＜0.05即表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況比較

對照組32例患兒，手術(shù)時間為（108.5±11.3）min，蘇醒時間為（19.5±17.4）min；觀察組32例患兒，手術(shù)時間為（91.4±9.0）min，蘇醒時間為（18.9±17.5）min。兩組手術(shù)時間與蘇醒時間均無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒不同時間點鎮(zhèn)靜測評結(jié)果比較

兩組患兒不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜測評結(jié)果比較，均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒不同時間點鎮(zhèn)靜測評結(jié)果比較（）

表1 兩組患兒不同時間點鎮(zhèn)靜測評結(jié)果比較（）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4對照組321.91±0.212.73±0.503.81±0.583.76±0.483.55±0.62觀察組322.01±0.212.64±0.583.92±0.473.85±0.443.64±0.51 P值0.2570.5120.2360.2210.321

2.3 不良反應(yīng)比較

對照組32例患兒中，1例出現(xiàn)嘔吐，1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%（2/32）；觀察組32例患兒中，1例出現(xiàn)嘔吐，2例出現(xiàn)呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%（3/32）。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

尿道下裂是一種臨床中較為多見的小兒泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形疾病，其發(fā)病率為1%-8.7%，手術(shù)時間往往較長，故合理的麻醉方式，對手術(shù)和患兒術(shù)后康復(fù)均非常關(guān)鍵[2]。有研究證實，麻醉方法是導(dǎo)致小兒麻醉后呼吸并發(fā)癥的最主要的因素[3]。單純的全麻處理無法較好的達到抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果，并且非氣管插管的麻醉還會由于麻醉用藥劑量的增加，從而致使手術(shù)時間延長，從而導(dǎo)致麻醉管理難度增加。在對小兒實施麻醉時，應(yīng)當(dāng)盡量避免給其生理、心理以及行為帶來較大的影響，盡可能地保證其誘導(dǎo)和蘇醒速度較快，術(shù)中與術(shù)后麻醉并發(fā)癥少。小兒椎管內(nèi)麻醉是一種易于掌握，肌松效果顯著，止痛確切，操作簡單方便，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間較長的麻醉方法，尤其適合會陰部手術(shù)。但因小兒配合性較差，并且在面對陌生環(huán)境時，會表現(xiàn)出明顯的恐懼、不安的心理狀態(tài)，這使得患兒的循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌等會隨之發(fā)生相應(yīng)的改變，增加不良反應(yīng)發(fā)病幾率，嚴重情況下，甚至還可能給患者的生理和精神同時帶來創(chuàng)傷，致使術(shù)中管理難度增加和術(shù)后康復(fù)效果受到影響。椎管內(nèi)麻醉輔以良好的鎮(zhèn)靜，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對患兒應(yīng)激反應(yīng)的控制，同時還可提高舒適度，避免為術(shù)后康復(fù)帶來影響。以往在行小兒尿道下裂手術(shù)時，首先進行基礎(chǔ)麻醉后，再行骶管穿刺，多采取氯胺酮來實施基礎(chǔ)麻醉，但隨著氯胺酮逐漸的停產(chǎn)，我們需要新的鎮(zhèn)痛藥物進行基礎(chǔ)麻醉，為此，選擇何種麻醉藥物成為了關(guān)注的重點。隨著臨床工作經(jīng)驗的積累，我們發(fā)現(xiàn)使用噴他佐辛可以取得較好的鎮(zhèn)痛效果。噴他佐辛又可將其稱之為鎮(zhèn)痛新，是一種混合型的阿片受體激動拮抗劑，與嗎啡一樣均屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但兩者的作用機制卻明顯不同。阿片受體主要分為κ受體、μ受體、σ受體、δ受體。激動μ受體會對脊髓以上發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效，并且導(dǎo)致呼吸抑制，從而實現(xiàn)對胃腸道蠕動的抑制，避免出現(xiàn)嘔吐、惡心、藥物依賴性等；激動κ受體則具有較好的脊髓鎮(zhèn)痛功效，但具有輕微的呼吸抑制。Κ受體多存在于人體的腦干、大腦和脊髓中。噴他佐辛主要對κ阿片受體進行刺激，而當(dāng)劑量較大時，則可激動σ受體，對μ受體則具有抑制作用。在該藥鎮(zhèn)痛起效時，不會對中樞帶來較大的抑制，并且其所造成的惡心嘔吐、呼吸抑制相較于其他類阿片類藥物也更低[4]。根據(jù)本研究結(jié)果來看，通過對比氯胺酮與噴他佐辛的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、蘇醒時間無明顯差異，各時間點的鎮(zhèn)靜效果也無明顯差異，且兩組術(shù)后并發(fā)癥也無明顯差異（P＞0.05）。該結(jié)果證實，噴他佐辛在達到較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時，其不會對手術(shù)時間、蘇醒時間以及并發(fā)癥帶來較為明顯的差異，故可將其用于氯胺酮的替代。

綜上所述，在小兒尿道下裂成形術(shù)椎管內(nèi)麻醉中，能夠取得與氯胺酮相同的鎮(zhèn)靜效果，且不會對手術(shù)時間、蘇醒時間以及并發(fā)癥帶來影響，故在氯胺酮越來越少的當(dāng)下，逐漸將其用于小兒尿道下裂成形術(shù)椎管內(nèi)麻醉。但需要注意的是，噴他佐辛用量過大0.5mg/kg，會出現(xiàn)抑制患兒呼吸的情況，用量過?。?.2mg/kg，會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用不強，行骶管穿刺時會出現(xiàn)體動現(xiàn)象，影響骶管穿刺，因此在進行骶管穿刺時復(fù)合使用噴他佐辛0.3mg/kg較安全有效[5]。另本研究時間較短且樣本量較少，且因條件受限，研究指標相對較為簡單，故噴他佐辛是否能夠完全取代氯胺酮還需要延長觀察時間、增加研究指標。

[1] 唐蘇紅，孫曉紅，王茂華.噴他佐辛輔助椎管內(nèi)麻醉臨床鎮(zhèn)靜效果研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，13(22)：32-33.

[2] 楊勝輝，宋宗斌，郭曲練.不同麻醉方法用于尿道下裂成形術(shù)患兒的效果[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，57(9)：1008-1011.

[3] 張永發(fā)，游志堅，吳少坪.羅哌卡因復(fù)合小劑量嗎啡用于小兒尿道下裂術(shù)后骶管阻滯鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，3(11)：95-97.

[4] 張雙靜，黃煥森，李長科.噴他佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者免疫及感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，23(9)：2288-2290.

[5] 張建余，張兆平，房寧寧，等.右美托咪定復(fù)合噴他佐辛用于患者自控鎮(zhèn)痛[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，5(23)：7861-7863.

Experience of Pentazocine Applied in Pediatric Intraspinal Anesthesia

GUO Hai-juan, HU Wei-dong
(Ji'nan City Children's Hospital of Shandong, Ji'nan Shandong 250022)

Objective to investigate effect and experience of pentazocine applied in intraspinal anesthesia of children with hypospadias urethroplasty. Methods choose 64 cases children with hypospadias urethroplasty in our hospital, randomly divide them into two groups, 32 cases in control group, treated with ketamine 2mg/kg+ midazolam 0.2mg/kg as basic anesthesia, 32 cases in observation group with pentazocine 0.3mg/kg+ midazolam 0.2mg/kg+ 2mg/kg propofol basic anesthesia, compare operation situation, evaluation of sedation and adverse reactions between two groups. Results operation time, recovery time showed no significant difference between two groups(P＞0.05); Ramsay sedation evalation result at different time points showed no significant difference between two groups(P＞0.05); adverse reaction rate of control group was 6.25%, that of observation group was 9.38%, adverse reactions rate showed no significant difference between two groups(P＞0.05). Conclusion compared with ketamine, pentazocine can achieve the same effect for children’s intraspinal anesthesia with high safety, which is worthy of promotion.

Intraspinal anesthesia; Urethroplasty of hypospadias; Pentazocine; Ketamine

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.52

胡衛(wèi)東