徐海東，孫子雯，肖瑞雪，李建琪，張晶，甄亞男

(山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院，濟南250031)

我國結(jié)直腸癌患者術后切口感染發(fā)生情況及其影響因素、病原菌分布

徐海東，孫子雯，肖瑞雪，李建琪，張晶，甄亞男

(山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院，濟南250031)

目的 運用薈萃分析評價我國結(jié)直腸癌患者術后切口感染發(fā)生情況及其影響因素，并分析病原菌分布情況。方法 系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以及維普信息資源系統(tǒng)中2007年1月～2017年6月發(fā)表的有關我國結(jié)直腸癌患者術后切口感染情況的研究文獻，參考疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準則評價文獻質(zhì)量，應用R3.4.0軟件進行分析，根據(jù)患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病及Dukes分期進行亞組分析，采用隨機效應模型對感染率進行合并，并用敏感性分析及漏斗圖評價發(fā)表偏倚。結(jié)果 共納入28篇文獻，總樣本量為10 111例，總病原菌1 692株。結(jié)直腸癌患者術后切口整體合并感染率為14%(95%CI：11～17%)；1 692株病原菌中，革蘭陰性菌的感染率為66%(95%CI：62%～69%)，革蘭陽性菌的感染率為29%(95%CI：27%～31%)，大腸埃希菌的感染率為36%(95%CI：31%～41%)，金黃色葡萄球菌的感染率為15%(95%CI：13%～17%)；亞組分析顯示：患者不同BMI、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)論 我國結(jié)直腸癌患者術后切口感染率較高，與患者肥胖、Dukes分期、合并糖尿病密切相關，感染菌株以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌為主。

結(jié)直腸癌；切口感染；大腸埃希菌；金黃色葡萄球菌；薈萃分析

全世界每年有超過120萬人診斷為結(jié)直腸癌(CRC)，約占所有癌癥的10%，其發(fā)病率和病死率均占我國惡性腫瘤的第5位[1]。手術治療是CRC首選的有效方法，早期手術后患者的5年生存率高達90%。術后感染是較為常見并發(fā)癥，不僅延長患者住院時間、增加住院費用、影響手術效果及預后，嚴重者可導致全身性感染、敗血癥等，甚至可導致患者死亡。切口感染為最常見并發(fā)癥。目前關于CRC患者術后切口感染的研究多為單個醫(yī)院或醫(yī)院個別科室的報道，此領域的Meta分析均為基于比值比、相對危險度及均數(shù)為效應量，以感染因素為研究對象的報道。而基于感染率的橫斷面研究的Meta分析尚無報道。單個率即無對照二分類數(shù)據(jù)的Meta分析，常用于患病率、檢出率、知曉率、病死率及感染率等的調(diào)查，原始研究只有單組事件發(fā)生數(shù)和觀察總數(shù)，而無對照組。國內(nèi)最常用的Review Manager軟件無法實現(xiàn)分析。Stata軟件雖可實現(xiàn)單個率的Meta分析，但其操作復雜，計算繁瑣，且是收費的統(tǒng)計軟件。R軟件是一種共享的免費統(tǒng)計軟件，可以進行單個率的Meta分析，且提供了多種估算率的方法，但目前國內(nèi)鮮有用R軟件進行Meta分析的文獻。本文應用R3.4.0軟件對國內(nèi)2007年1月～2017年6月報道的CRC患者術后切口感染率等進行薈萃分析，以了解我國CRC術后切口感染情況及其影響因素、主要病原菌分布情況，為此類感染的防治提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以及維普信息資源系統(tǒng)中2007年1月～2017年6月發(fā)表的有關我國結(jié)直腸癌患者術后切口感染情況的研究文獻。檢索詞為“結(jié)直腸癌/結(jié)直腸腫瘤”“切口”“感染”等進行模糊檢索。通過Endnote進行文獻管理與查重，通過人工過濾確定可能符合入選標準的文獻。

1.2 文獻篩選 納入標準：研究對象來自中國大陸各醫(yī)院結(jié)直腸癌(經(jīng)病理診斷)術后發(fā)生切口感染的住院患者；符合切口感染診斷標準；提供的數(shù)據(jù)及相關信息清晰明確，能進行感染率及病原菌分布的計算。排除標準：文獻質(zhì)量評價低于5分；綜述、個案報道及重復發(fā)表的文獻；樣本量<80；信息不完整、無法提取有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)錯誤。

1.3 文獻質(zhì)量評價 采用Loney等[2]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準則對納入文獻進行質(zhì)量評價，從研究方法的有效性、結(jié)果的合理解釋及應用等3個方面，設置有8條標準對文獻進行評分，得分范圍為0～8分，分數(shù)越高表示文獻質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用R3.4.0軟件對相關研究結(jié)果進行合并率的計算。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗(I2)，若結(jié)果不存在異質(zhì)性時(I2<50%)，則選用固定效應模型；若存在異質(zhì)性(I2>50%)，則選用隨機效應模型。運用敏感性分析及漏斗圖評價發(fā)表偏倚。率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本情況 檢索到相關文獻2 132篇，最終納入28篇文獻，其中18篇文獻來自中華醫(yī)院感染學雜志,其作者名分別為張德重、何春華、蔡尚黨、胡森懋、汪青、林振呂、毛躍偉、陳芳芳、韓平、朱建明、王少勇、林明霞、李剛、佟松、郭新海、方陽、褚衛(wèi)建、戴闖、呂世旭。研究人群來自13個省的27家醫(yī)院，研究時間跨度為2005～2015年。見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 效應值合并 經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2=92.9%，P<0.01，說明納入的文獻之間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析計算。

2.3 切口感染率、細菌分布及感染率影響因素 合并后的結(jié)直腸癌患者術后切口感染率為14%(95%CI：11%～17%)。在切口感染患者人群中對病原菌分布進一步分析，革蘭陽性菌感染率為29%(95%CI：27%～31%)，革蘭陰性菌感染率為66%(95%CI：62%～69%)，大腸埃希菌感染率為36%(95%CI：31%～41%)，金黃色葡萄球菌感染率為15%(95%CI：13%～17%)。亞組分析顯示：CRC患者不同BMI分組、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率存在差異且有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.4 敏感性分析 刪除文獻質(zhì)量評分為5分且樣本量<150例的6篇文獻后，效應合并值點估計和區(qū)間估計與刪除前一致，切口感染率仍為14%(95%CI：11%～17%)，說明本次研究合并結(jié)果基本可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析 根據(jù)納入文獻，繪制漏斗圖。提示大多研究的效應量點估計基本集中在漏斗頂部且較為對稱。進一步結(jié)合Egger檢驗結(jié)果(t=0.53，P=0.60)及Egger漏斗圖，提示無明顯發(fā)表偏倚。

表2 亞組分析結(jié)果(%)

3 討論

醫(yī)院感染可分為外源性感染和內(nèi)源性感染，外源性感染可通過多種防控手段進行預防。由于發(fā)病機制復雜、耐藥菌株逐漸增多，內(nèi)源性感染已成為醫(yī)院感染管理中的難題。

手術患者在經(jīng)歷了麻醉、手術、精神等多方面創(chuàng)傷后，對外界的抵抗能力明顯降低，且術后抗生素的使用可導致菌株耐藥、菌群失調(diào)等，諸因素均導致外科手術后患者感染率增加，切口感染為最常見的感染。根據(jù)我國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，切口感染包括表淺切口感染、深部組織感染和腔隙感染。

作為結(jié)直腸癌術后最常見并發(fā)癥，切口感染會延長患者住院時間，增加住院費用，使患者在物質(zhì)和精神上遭受雙重打擊。如得不到及時診療，會出現(xiàn)切口裂開，甚至引起菌血癥及膿毒血癥等全身性感染，嚴重者可導致患者死亡。最重要的是切口感染會影響患者術后輔助化放療的進度，延緩整個治療進程，甚至影響患者預后。

本文納入28篇描述我國CRC患者術后切口感染的相關文獻，研究人群來自13個省的27家醫(yī)院，研究時間跨度為2007～2017年，近3年的文獻所占比例較高。本次薈萃分析結(jié)果顯示，我國CRC術后切口感染率為14%。總體來說，CRC患者往往因為腫瘤消耗，存在不同程度的貧血及低蛋白血癥，免疫功能低下，抗感染能力較弱;加之結(jié)直腸腔內(nèi)細菌含量相對較高，手術容易致腸道內(nèi)容物外溢，腸道黏膜屏障受損[12]，細菌異位定植，造成病原菌入侵，容易引起術后切口感染。亞組分析顯示，肥胖及合并糖尿病的CRC患者，術后切口感染率更高。肥胖患者，腹部脂肪層較厚，愈合能力差，切口部位容易發(fā)生脂肪液化、壞死及液體積聚，為病原菌的繁殖提供了有利環(huán)境。此類人群容易并發(fā)其他全身疾病，從而影響人體免疫功能。手術應激會造成患者交感神經(jīng)興奮，而糖尿病患者體內(nèi)的淋巴細胞轉(zhuǎn)化率較低，中性粒細胞的吞噬、趨化、殺菌等功能也較弱[13]，且因存在糖代謝紊亂，病原菌易獲得增殖的有利內(nèi)環(huán)境。故此兩類人群的CRC患者更容易出現(xiàn)切口感染。

納入的文獻中，只有張德重的研究表明年齡為CRC患者術后切口感染的高危因素。認為隨著年齡的增長，患者機體各項生理機能衰退，免疫功能降低，對病原菌抵抗能力大幅降低，從而導致感染率的增加。其他17篇文獻及本研究的分析結(jié)果并不支持這一結(jié)論。高齡患者就診時往往合并吸煙或糖尿病等不利因素的概率增加，存在混雜因素，結(jié)論有待于更大樣本的隨機對照實驗驗證。

亞組分析還顯示：Dukes分期越晚的CRC患者，術后切口感染率越高。有研究認為，晚期腫瘤患者的細胞因子水平降低明顯，腫瘤的免疫抑制作用也更嚴重；同時晚期CRC患者接受術前放化療的機會及時間更多，機體免疫力降低顯著，所以術后切口感染率更高。

本薈萃分析共納入1 692株病原菌，結(jié)果顯示：引發(fā)結(jié)CRC術后切口感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，占所有病原菌的66%，其中大腸埃希菌居首位；革蘭陽性菌的感染率為29%，其中以金黃色葡萄球菌感染為主，其感染率為15%。此結(jié)果與本次納入的文獻報道一致。CRC手術屬于Ⅱ類切口(清潔-污染)手術，在結(jié)直腸的腸腔內(nèi)存在大量以大腸埃希菌為主的定植菌，菌群成分復雜，術中需要進行結(jié)直腸的離斷及重建吻合操作，極易引起細菌異位定植，造成術后切口的大腸埃希菌感染，所以對于腸梗阻患者，特別是急癥手術者，其腸道準備更差，術后發(fā)生切口感染的風險會大大增高。

值得注意的是，部分文獻中指出，CRC術后切口感染廣泛存在多重耐藥菌及多種病原菌合并感染的情況，而且在有深部感染切口及長期應用抗生素的患者中，條件致病菌或真菌的感染不可忽視。因此，在CRC術后患者的預防性抗生素應用中，應盡可能選擇針對上述病原菌有效的廣譜抗生素，從而降低術后感染率。如果一旦發(fā)生切口感染，需及時做切口分泌物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感性實驗，以更好指導臨床用藥，同時應密切注意條件致病菌及真菌感染的發(fā)生。

本研究存在著以下不足：①受各醫(yī)院手術水平、患者構(gòu)成、檢驗及感染控制水平等影響，本研究納入的文獻存在不同程度的異質(zhì)性；②由于本研究納入的文獻主要是橫斷面研究，因而存在報告偏倚等，且混雜因素存在，產(chǎn)生偏倚；③納入文獻整體質(zhì)量評分不高，影響結(jié)果的可信度。

[1] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[2] Loney PL, Chambers LW, Bennett KJ, et al. Critical appraisal of the health research literature: prevalence or incidence of a health problem[J]. Chronic Dis Can, 1998,19(4):170-176.

[3] 徐鄧勇,王亞,朱洪波.結(jié)直腸癌手術部位感染的危險因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2017,19(4):625-626.

[4] 姜薇.結(jié)直腸癌患者術后切口部位感染病原菌特點以及術后感染影響因素分析[J].當代醫(yī)學,2017,23(11):85-86.

[5] 徐福利.探討結(jié)直腸癌患者手術部位感染的相關因素[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(3):15.

[6] 周樂勇.進行手術治療的結(jié)直腸癌患者發(fā)生切口感染的危險因素探討[J].當代醫(yī)藥論叢,2016,14(8):2-4.

[7] 楊曉宏,陶小君.結(jié)直腸癌術后發(fā)生醫(yī)院感染的臨床分析[J].醫(yī)學綜述,2015,21(10):1899-1900.

[8] 烏日根.結(jié)直腸癌術后發(fā)生切口感染的病原菌分布[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2014,46(7):780-782.

[9] 黃亞南,李立新.結(jié)直腸手術后切口感染19例分析[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(13):143-144.

[10] 孫光,彭勃.420例結(jié)直腸癌患者手術部位感染狀況及影響因素分析[J].中國感染控制雜志,2012,11(4):282-283.

[11] 姚德峰.結(jié)直腸癌手術部位感染病原菌分布和影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(19):147-148.

[12] 夏陽,汪昱,秦環(huán)龍.結(jié)直腸癌手術對患者腸道屏障功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2009,49(7):68-69.

[13] Li YX, Zhang L, Simayi D, et al. Human papillomavirus infection correlates with inflammatory Stat3 signaling activity and IL-17 level in patients with colorectal cancer[J]. PLoS One, 2015,10(2):e0118391.

山東省醫(yī)學科學院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程;山東省自然科學基金資助項目(ZR2013HL040)。

張晶(E-mail:zhangjingkh@163.com);甄亞男(E-mail:drzhenyanan@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.023

R735.37

B

1002-266X(2017)29-0068-04

2017-06-04)