費(fèi)舟

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷及其神經(jīng)退行性病變

費(fèi)舟

費(fèi)舟，男，1961年3月生，陜西籍，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任，西京腦科醫(yī)院院長，碩士、博士導(dǎo)師。2011年，總后勤部下發(fā)通令，批準(zhǔn)其為總后第八批“三星”人才。任中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會神經(jīng)創(chuàng)傷委員會副主委，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會副主任委員，中國生物工程學(xué)會腫瘤靶向治療分會神經(jīng)與精神疾病靶向治療委員會常務(wù)委員，全軍戰(zhàn)傷創(chuàng)傷委員會副主任委員，全軍神經(jīng)外科專業(yè)委員會常委兼秘書，中華醫(yī)學(xué)會陜西省及西安市神經(jīng)外科分會副主任委員，國家自然科學(xué)基金委員會評審專家，陜西省與西安市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家，Neuroscience Letter、Acta Neurochirurgica、《中華創(chuàng)傷雜志英文版》、《中華神經(jīng)外科疾病研究雜志》、《中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志》等10余種雜志編委。曾赴英國1年、美國半年進(jìn)行博士后研究。曾獲國家自然科學(xué)基金4項，其他省部級基金6項，總值100余萬元。以第一作者共發(fā)表科技論文90余篇，其中Sci收錄12篇。7篇論文在國際、全國、全軍神經(jīng)科學(xué)大會上獲得優(yōu)秀論文獎。主、參編專著15部。獲省部級二等獎以上科研成果8項，國家專利6項。1995年及2000年分別榮獲“八·五”及“九·五”全軍重大科技成果獎牌各一枚，1998年被評陜西省優(yōu)秀留學(xué)回國人員，2000年被評為解放軍總后勤部科技新星，同年被國家教育部評為高等學(xué)校骨干教師，獲得高等學(xué)校骨干教師資助計劃項目，2001年開始享受政府特殊津貼，2003年獲中國人民解放軍院校育才獎銀獎。2008年獲中國神經(jīng)外科界最高個人榮譽(yù)獎——“王忠誠中國神經(jīng)外科醫(yī)師學(xué)術(shù)獎”，2012年榮獲“中國名醫(yī)百強(qiáng)榜”上榜名醫(yī)。

顱腦；戰(zhàn)傷；神經(jīng)退行性病變；精神創(chuàng)傷

現(xiàn)代戰(zhàn)傷可導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷，其特點(diǎn)為：（1）火器傷：多處受傷，局部損傷嚴(yán)重，致殘率高，感染嚴(yán)重；（2）沖擊傷：高爆武器、氣流彈、魚雷、水雷、深水炸彈等武器使得沖擊傷（高原、平原、水下）發(fā)生率更高，傷情更重；（3）機(jī)械傷和多發(fā)傷：強(qiáng)沖擊波致房倒屋塌、工事破壞致機(jī)械傷和多發(fā)傷增多；（4）燒傷：建筑物、樹林等被多個炸彈擊中后引起大火，油氣炸彈、反坦克武器、燃燒性武器大量使用致燒傷增多；（5）復(fù)合傷：不同致傷因素同時或相繼作用的幾率大為增加，常見的有燒-沖復(fù)合物、燒-彈片復(fù)合傷；（6）新概念武器傷：激光、微波、次聲等損傷；（7）精神創(chuàng)傷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（posttraumatic stress disorder，PTSD）[1]?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷所造成的精神創(chuàng)傷十分明顯，尤其是PTSD發(fā)生率增加（約占13%～15%）。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷分為3大類：（1）急性損傷；（2）TBI的慢性效應(yīng)；（3）開放性顱腦損傷。

一、急性損傷

急性損傷包括腦震蕩、亞腦震蕩和爆震傷。

1.腦震蕩

腦震蕩是直接或者間接外力引起的輕型顱腦損傷（mild traumatic brain injury，mTBI）；在戰(zhàn)爭時，爆炸沖擊、物體撞擊導(dǎo)致鈍挫傷，多為自限性，10%～15%發(fā)展為腦震蕩綜合征（postconcussive syndrome，PCS）。腦震蕩與PCS的癥狀和體征為易怒、睡眠障礙、健忘、焦慮、頭痛、注意力不集中、疼痛和心理不良性應(yīng)激。

2.亞腦震蕩

亞腦震蕩有輕微神經(jīng)癥狀或功能MRI（fMRI）影像變化表現(xiàn)。爆炸傷等戰(zhàn)傷造成的急劇加速、減速或旋轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致腦拉長或變形，從而拉伸單個細(xì)胞和血管并改變其膜通透性，進(jìn)而造成亞腦震蕩。MR彌散張量成像（diffusion tensor image，DTI）和磁敏感加權(quán)成像顯示其白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)和纖維束完整性受損，常規(guī)結(jié)構(gòu)成像是不能顯示的。亞腦震蕩所致的結(jié)構(gòu)變化最近也在與軍事相關(guān)的沖擊傷中得到證實。亞腦震蕩在運(yùn)動傷（如橄欖球、冰球和拳擊等）中也愈發(fā)得到重視。

3.爆震傷

爆震傷是高技術(shù)戰(zhàn)爭的標(biāo)簽傷，有“三高”的特點(diǎn)：致殘率高、戰(zhàn)時發(fā)生率高、死亡率高。爆震傷占軍事相關(guān)TBI的60%左右，其中80%為mTBI。伴隨著氣流爆炸，聲波快速通過腦組織，瞬間引起血管和腦組織快速、反復(fù)收縮和擴(kuò)張產(chǎn)生水腫和出血，在近微秒內(nèi)發(fā)生多重的嚴(yán)重的腦震蕩影響。

我們創(chuàng)建了顱腦爆震傷動物模型及相應(yīng)的觀察與評價平臺：（1）創(chuàng)建顱腦爆震傷小動物模型（具有國家發(fā)明專利）：微型點(diǎn)爆炸源，球形黑索金、柔性銀導(dǎo)爆索、雷管引爆，不同爆炸源和距離會有不同程度損傷。解剖學(xué)與組織學(xué)均證實新型顱腦爆震傷可模擬實戰(zhàn)狀態(tài)；（2）建立動物模型觀察、監(jiān)測系統(tǒng)和動物神經(jīng)功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評價平臺：計算機(jī)控制的分析軟件系統(tǒng)研究指標(biāo)與病理變化相關(guān)性，提供標(biāo)準(zhǔn)化參考平臺[2]；（3）進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)的精神運(yùn)動研究：酒精依賴程度與犯罪行為緊密相關(guān)；不良的父母教養(yǎng)方式顯著增加犯罪幾率，而部隊生活并不能對這種效應(yīng)產(chǎn)生影響；人格特質(zhì)中的穩(wěn)定性因子低可顯著增加犯罪率，而部隊生活對于提高個人的穩(wěn)定性和自律性、降低憂慮性起到積極作用[3]。

二、TBI的慢性效應(yīng)

TBI的慢性效應(yīng)包括阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）、帕金森病（Parkinson’s disease，PD）、肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、PCS、慢性創(chuàng)傷性腦?。╟hronictraumaticencephalopathy，CTE）和PTSD。

1.阿爾茨海默病

AD起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展，屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。AD以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明，但是與運(yùn)動傷和戰(zhàn)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.帕金森病

PD是老年的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine，DA）能神經(jīng)元的變性死亡，其引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。PD主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙，近年來研究注意到抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動癥狀也是PD的表現(xiàn)。

3.肌萎縮側(cè)索硬化癥

ALS是運(yùn)動神經(jīng)元病，我國通常將肌萎縮側(cè)索硬化和運(yùn)動神經(jīng)元病混用。運(yùn)動神經(jīng)元損傷后，導(dǎo)致包括延髓支配的肌肉以及四肢、軀干、胸部腹部肌肉逐漸無力和萎縮。

4.AD、PD、ALS與TBI的關(guān)系

（1）單純中、重度TBI與AD、PD和ALS有關(guān)聯(lián)；（2）伴有意識障礙的單純TBI男性患者，增加50%患AD的風(fēng)險；（3）有嚴(yán)重TBI的老兵發(fā)展為AD風(fēng)險最高，有中度TBI的老兵次之；（4）PD患者受頭部外傷的幾率明顯更高；（5）有mTBI伴發(fā)意識障礙者更易發(fā)生PD；（6）外傷是ALS的可能誘因。

5.腦震蕩綜合征

PCS是腦震蕩后所產(chǎn)生的一系列癥狀，頭痛、頭暈、記憶力下降、睡眠不佳等；持續(xù)3個月以上或幾年，38%～80%的mTBI可能發(fā)生。

6.慢性創(chuàng)傷性腦病

CTE與多次mTBI有關(guān)，表現(xiàn)為患者情緒和行為障礙，記憶和執(zhí)行能力的進(jìn)行性下降，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，幾十年后最終發(fā)展為癡呆；其中情緒和行為癥狀常出現(xiàn)在20～40歲，比典型的神經(jīng)退行性疾病如AD發(fā)病早；確診需經(jīng)尸檢證實。

7.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征

PTSD是異乎尋常的威脅、災(zāi)難引起的心理創(chuàng)傷，如對創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種應(yīng)激反應(yīng)；是一種延遲性、持續(xù)性的心身疾病，可導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心理障礙。據(jù)美軍調(diào)查，有2 525名美陸軍士兵（44%）發(fā)生了mTBI，逐漸發(fā)展為PTSD[4]。

8.PCS、CTE和PTSD的關(guān)系

（1）很難區(qū)分PCS和PTSD，且在PTSD和CTE之間有相當(dāng)大的重疊，特別是早期階段；（2）80%經(jīng)歷過爆炸傷的并證實為早期CTE的OIF/OEF/OND退伍軍人也被診斷為PTSD；（3）PCS、CTE和PTSD都是以神經(jīng)精神癥狀為特征，提示額葉功能障礙，也有人格、社會行為和睡眠的改變[5,6]。

9.典型案例

案例1：美國海軍陸戰(zhàn)隊老兵，28歲，男性；在伊拉克和阿富汗服役過程中經(jīng)歷了數(shù)次爆炸；逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的行為異常，包括易怒、社交障礙、注意力難以集中、攻擊性傾向、偏執(zhí)、失眠和抑郁；25歲，曾在阿富汗尖叫并試圖自殺；曾被診斷為戰(zhàn)斗相關(guān)的PTSD；27歲退伍；28歲時，在一個早晨向警察和其他平民開槍，并被槍殺。尸檢結(jié)果：嚴(yán)重的軸索損傷伴廣泛的軸索腫脹、軸突回縮球、髓鞘質(zhì)病、星形細(xì)胞增生以及大腦皮層白質(zhì)、內(nèi)囊和小腦白質(zhì)的營養(yǎng)不良性鈣化灶；有髓神經(jīng)纖維的損傷，特別是大腦腳額葉和額束。因此證實PTSD存在病理基礎(chǔ)上的改變。

案例2：美國陸軍老兵，45歲，男性；遭受了近距離的簡易爆炸裝置的襲擊，之后30 min，他經(jīng)歷了反復(fù)的不伴意識喪失的方向迷失，隨后發(fā)展為頭痛、煩躁、失眠和注意力不集中、抑郁，持續(xù)2年，之后死于巨大的基底動脈瘤破裂。病史中值得注意的是與腦震蕩有關(guān)的8歲時的機(jī)動車事故。尸檢結(jié)果：急性腦橋出血和大腦后動脈雙側(cè)梗死；有髓神經(jīng)纖維變性合并軸突回縮球泡和軸索營養(yǎng)不良，且在遠(yuǎn)離梗死形成區(qū)最為突出，皮層下白質(zhì)也有血管周圍簇活化的小膠質(zhì)細(xì)胞。

案例3：美國海軍陸戰(zhàn)隊老兵，34歲，男性；無腦震蕩史；生前1年和6年分別遭受過兩次簡易爆炸裝置爆炸，2次經(jīng)歷均造成不確定持續(xù)時間的意識喪失，后來發(fā)展為抑郁、短期記憶喪失、注意力不集中、睡眠障礙和執(zhí)行功能障礙，在服用處方鎮(zhèn)靜藥后死于吸入性肺炎。尸檢結(jié)果：有廣泛的缺氧缺血性腦損傷的證據(jù)。

案例4：美國海軍陸戰(zhàn)隊老兵，22歲，男性；生前兩年經(jīng)受過近距離爆炸襲擊，沒有意識喪失，在爆炸后24 h內(nèi)有反復(fù)的頭痛、頭暈和疲勞感，后來發(fā)展為每日的頭痛、失憶、抑郁和注意力下降；死前的1年，變得越來越暴力，并且頻繁的易怒和極具攻擊性；腦出血死亡的前3個月，曾被診斷為PTSD；有著2年高中打橄欖球和多次腦震蕩的歷史。尸檢結(jié)果：發(fā)現(xiàn)有急性腦出血伴小腦扁桃體疝；存在多灶性軸索損傷；在丘腦與皮層下白質(zhì)中散在的小血管壁上發(fā)現(xiàn)局灶性鈣化。

綜上所述，兩名士兵在遭受爆炸后數(shù)年死于自發(fā)性腦出血，出血位置的不尋?？赡鼙唤忉尀檠艿耐暾允艿阶畛醣_擊的影響，隨后發(fā)展為血管變性并導(dǎo)致基底動脈瘤形成；在遭受爆炸傷的老兵大腦尸檢中發(fā)現(xiàn)的CTE變化、軸索損傷和微血管病變與那些白質(zhì)異常和腦葡萄糖代謝減退的受爆炸傷的服役人員的神經(jīng)影像學(xué)檢查一致；爆炸后的病理改變與受到體育傷的年輕運(yùn)動員的病理檢查也驚人的相似。戰(zhàn)爭結(jié)束，但是對于大腦器質(zhì)性的損害依然存在。以前認(rèn)為PTSD、腦外傷綜合征、慢性腦病等只是單純的功能性的改變，并不存在器質(zhì)性的改變，但是現(xiàn)在研究證明腦震蕩為器質(zhì)性改變。隨著科技與儀器設(shè)備發(fā)展，亞腦震蕩的診斷將不斷完善，其發(fā)生機(jī)制也更加明確。

三、開放性顱腦損傷

開放性顱腦損傷具有易診、傷重、難治的特點(diǎn)，李俠等[7]研究分析了第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科自1993年1月至2012年12月收治的852例開放性顱腦損傷患者的臨床資料，表明其救治應(yīng)在嚴(yán)格遵循“早期清創(chuàng)、變開放傷為閉合傷”原則的基礎(chǔ)上，充分利用神經(jīng)導(dǎo)航、真空負(fù)壓引流等各種手術(shù)技術(shù)，實施個性化治療，才能有效預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生，顯著提高救治水平。

典型病例：患者男性，47歲，于2014年4月5日急診入院，主訴“在工地由4 m高處墜落，頭部貫通傷意識不清6 h余”，曾送外院，考慮傷情復(fù)雜，轉(zhuǎn)至第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科治療。入院查體：螺紋鋼筋直徑2.5 cm，長1 m，由左側(cè)下頜貫通至左額頂部，顱內(nèi)段約30 cm。初步診斷：（1）重型開放性顱腦損傷：腦挫裂傷，左額葉、額葉貫通傷，左中顱窩、左額顱骨穿通傷，左額頭皮穿通傷，腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）鼻漏，左視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷，顱內(nèi)金屬異物；（2）左下頜穿通傷、左下領(lǐng)金屬異物。

挑戰(zhàn)與對策：（1）鋼筋穿過顱內(nèi)外重要組織，毗鄰關(guān)系復(fù)雜不清：鋼筋路徑穿過頸部大血管、氣管、副鼻竇、口腔、顱內(nèi)海綿竇、頸內(nèi)動靜脈、眼球后組織、重要神經(jīng)、腦組織等。對策：進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確情況；頭顱CT明確腦組織損傷情況，三維重建了解鋼筋毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，頭顱X線片顯示顱骨損害情況，全腦血管造影明確與大血管關(guān)系。經(jīng)過檢查后，明確了鋼筋位置及其毗鄰關(guān)系：異物經(jīng)左側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)頜下腺區(qū)、硬腭左側(cè)、左側(cè)上頜竇后方、翼腭窩區(qū)、眶尖（視神經(jīng)管中斷）、腦額葉、額頂骨至顱外；鋼筋位于左頸內(nèi)動脈旁6 mm、左側(cè)海綿竇旁4 mm，未見明確出血，并且穿過運(yùn)動性語言中樞（Broca’s區(qū)）深部。（2）如何麻醉及術(shù)中氣道管理：頭位固定、插管困難、氣道管理困難。對策：行氣管切開術(shù)后進(jìn)行全身麻醉。（3）如何既拔出鋼筋、又減少二次損傷：鋼筋粗大、螺紋，穿通腦組織、毗鄰重要血管、神經(jīng)，二次損傷可能危及生命。對策：截斷頭端顱外鋼筋，減少損傷，消防隊傳統(tǒng)方法剪斷鋼筋，搖動、震動可至二次損傷。因此放棄傳統(tǒng)方法，采用金剛石磨鉆截斷鋼筋，歷時2 h成功截斷頭端顱外鋼筋。由于鋼筋斷端粗糙，易切割、刮傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此我們使用銼刀打磨鋼筋斷端減少二次損傷幾率。鋼筋主要嵌頓在額頂部顱骨、顱底骨與下頜角處，上下同時手術(shù)，解除鋼筋嵌頓后，由下頜端拔出鋼筋，減少二次損傷幾率。（4）如何防止術(shù)中大出血。鋼筋與顱內(nèi)大血管如頸內(nèi)動脈、海綿竇等毗鄰，一旦破裂，將出現(xiàn)血洶涌而出，即刻死亡。對策：頸部解剖暴露頸內(nèi)動脈，一旦破裂，立刻結(jié)扎止血；腦血管介入機(jī)器開機(jī)，血管栓塞團(tuán)隊待命，隨時準(zhǔn)備血管內(nèi)止血治療；準(zhǔn)備好動脈夾，以備萬一術(shù)中止血；輸血科大量備血；（5）顱底重建、防止CSF漏。對策：清理傷道，修補(bǔ)破損顱底結(jié)構(gòu)，閉合顱腔；（6）術(shù)后防治并發(fā)癥。對策：科學(xué)應(yīng)用抗生素，預(yù)防性抗癲癇治療，營養(yǎng)神經(jīng)支持治療?；颊呋謴?fù)情況：傷后1個月，患者意識清楚，應(yīng)答切題，各項生命體征平穩(wěn)，能經(jīng)口進(jìn)食，頭部傷口已拆線，愈合良好，無感染特征，四肢活動自如，可下地行走；傷后3個月，患者來我院行顱底修補(bǔ)手術(shù)。

[1]張鐵鑫,周世偉,楊洪廣,等.現(xiàn)代戰(zhàn)爭顱腦戰(zhàn)傷發(fā)生特點(diǎn)及啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(5):496-497.

[2]Liu M,Zhang C,Liu W,et al.A novel rat model of blast-induced traumatic brain injury simulating different damage degree: implications for morphological,neurological,and biomarker changes[J].Front Cell Neurosci,2015,9:168.

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2017-07-03）

（本文編輯：馬帥）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.001

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科

費(fèi)舟，Email：feizhou@fmmu.edu.cn

費(fèi)舟.顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷及其神經(jīng)退行性病變[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):193-196.