韋強 李文臣 周立祥 付雙林 王海峰 別黎

腰部刃器傷致顱內積氣一例報道并文獻復習

韋強 李文臣 周立祥 付雙林 王海峰 別黎

刃器傷；顱內積氣；蛛網(wǎng)膜下腔開放

刃器傷是指由尖銳、鋒利的器械所導致的損傷。最常見的致傷器為匕首，其次為斧頭，尚有螺絲刀、自行車輻條、鐮刀和削尖的竹、木棍等。傷后刃器可立即被拔出，也可滯留或部分折斷于體內[1]。刃器傷可導致臨近部位的臟器損傷而致不同并發(fā)癥的發(fā)生。吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科在2016年9月收治了一例腰部刃器傷患者并發(fā)顱內積氣。

病例資料男性，16歲，腰部刃器傷，伴頭部及腰部疼痛2 h于2016年9月23日23時26分就診于吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科。入院查體：體溫36.7℃，心率68次/min，呼吸20次/min，血壓106/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），GCS：15分。神清語明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。四肢肌張力正常，可自主活動；腰部活動受限，腰4、5間隙正中可見長約1.2 cm皮膚裂傷，已縫合（圖1）。雙側巴彬斯基征及查多克氏征陰性，頸軟。雙肺呼吸音清。腹軟，無移動性濁音。輔助檢查：頭部CT示：各部腦組織形態(tài)、密度未見異常改變；大腦縱裂密度略增高，諸腦室的位置、大小和密度均未見異常改變；中線結構無移位。顱內可見多發(fā)散在氣體影，右側蝶竇后壁、左側眼眶上壁骨質欠連續(xù)。斜坡右前側隱可見線狀低密度影，雙側上頜竇、篩竇內可見密度增高影（圖2）。肺部CT示：胸廓對稱，縱隔、氣管居中，各葉、段支氣管開口通暢。右肺下葉胸膜下區(qū)見細小結節(jié)影?？v隔內未見明顯腫大淋巴結。心影不大，心胸部大血管形態(tài)、密度未見異常。所示骨性胸廓形態(tài)良好，未見明確骨折征象；胸3、4椎體水平椎管內可見小片狀氣體影。全腹CT示：肝影不大，表面光滑，各葉比例協(xié)調，肝門肝裂不寬，肝右葉見結節(jié)狀鈣化影，肝內膽管未見明確擴張。膽囊不大，壁不厚，腔內未見異常密度影，膽總管未見擴張。胰腺及脾臟未見明確異常，胰管未見擴張。雙側腎上腺及雙腎未見明確異常；雙側腎盂及輸尿管未見明確擴張。膀胱充盈尚可，壁不厚，腔內未見異常密度影。前列腺不大，其內未見明確異常密度。腰背部軟組織內見氣體影。腰椎CT示：腰椎順列，生理曲度存在，腰4、5椎間盤向后突出，相應水平椎體硬膜囊受壓，相應水平椎管后緣可見類圓形氣體影，椎管未見骨性狹窄。骶1棘突可見線狀裂隙。腰椎正側位片示：骶1椎體雙側椎板未愈合，腰1～5椎體形態(tài)未見明顯異常改變。

圖1 腰部刃器傷致顱內積氣患者受傷部位大體觀

圖2 腰部刃器傷致顱內積氣患者的頭部CT

討論顱內積氣是氣體聚集在顱腔內而致的病癥，最早的報道見于1866年，1例外傷死者的尸檢報告中[2,3]。在顱腦外傷中，顱內積氣發(fā)生率為3.9%～9.7%[4]。顱內積氣可以分為急性積氣（＜72 h）和遲發(fā)性積氣（＞72 h）[5]。大部分顱內積氣無明顯癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。部分顱內積氣可導致顱內壓增高而發(fā)生神經(jīng)功能異常，Ectors、Kessler和Stern同時于1962年初次報道并命名為張力性顱內積氣[6-7]。

顱內積氣的形成主要有以下幾種可能病因：（1）顱腦及眼部的開放性損傷[8]；（2）各類顱腦及頜面部手術[9-12]；（3）顱底骨折、頜面部外傷、耳外傷等所致的閉合性損傷，主要因副鼻竇或乳突壁骨折而開放所致[13,14]；（4）顱內、頜面部腫物侵襲顱底或副鼻竇[15-16]；（5）脊柱椎管內手術或腰椎穿刺術[17-18]；（6）產(chǎn)氣微生物所致的顱內感染[19]；（7）其他少見情況，如麻醉、高壓氧倉治療以及產(chǎn)傷等等[20-22]。

外傷性顱內積氣又稱外傷性氣顱，幾乎均因顱底骨折累及副鼻竇或乳突氣房所致，常合并腦脊液漏。氣顱的治療依傷情而決定：開放性顱腦損傷或火器性腦穿透傷伴有顱內積氣時，應一次徹底清創(chuàng)，排空積氣，妥善修復硬腦膜。少量的無張力性散在積氣，除給予抗菌治療預防感染外無需特殊處理，氣體常能自行吸收[23]。

在此病例中，頭痛易考慮合并傷，較難考慮到蛛網(wǎng)膜下腔開放而致顱內及髓腔內積氣。因急診進行檢查時無法撰寫詳細病史，加之做檢查時的體位變化而導致異常影像，影像科醫(yī)師出具檢查報告時易被顱內積氣征象而誤導。這一病例的頭部CT就出示了這樣一份報告：“右側蝶竇后壁、左側眼眶上壁骨質欠連續(xù)。斜坡右前側隱可見線狀低密度影”。得知報告后，詳細追問患者有無頭部外傷史，患者予以否認。敘述玩耍時被人用“十字銹用手工剪刀”刺入腰部而致傷，頭部并無外力打擊傷，后期復查多次頭部CT，明確顱內并無骨折跡象。此病例就診后患處未見明顯液體流出，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征，單純靠腰椎CT及腰椎正側位片難以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔開放。結合頭部及肺部CT方可發(fā)現(xiàn)顱內及胸椎水平的多發(fā)散在氣體影。

腰部刃器傷致顱內積氣表明蛛網(wǎng)膜下腔開放。積極清創(chuàng)和取出異物并沒有顯示能有效地預防遲發(fā)感染。在這種情況下，應常規(guī)預防性應用廣譜抗生素。預防性應用廣譜抗生素被認為在這種情況下能夠降低感染率[24]。在治療過程中，能積極預防發(fā)生腦膜炎等致病成因。此案例尚有頭痛癥狀伴隨，尚能注意到而進行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內積氣，但并不是所有顱內積氣均伴有頭痛等癥狀，甚至不伴有任何不適感。楊先文等[25]和蔣福剛等[26]的臨床分析支持以上觀點，2例臨床分析中，顱內積氣不伴頭痛癥狀的比例為13.75%和28.57%。因此，頸、胸、腰部沿脊柱走行部位受刃器傷時，進行受傷部位的影像學檢查的同時，有必要進行頭部CT檢查，以免漏診顱內積氣而影響治療方案的選擇以及對病情預后的評估。

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2017-02-26）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.015

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別黎，Email：bieli@aliyun.com

韋強,李文臣,周立祥,等.腰部刃器傷致顱內積氣一例報道并文獻復習[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):247-248.