焦輝

植物狀態(tài)不醒的原因及控制其發(fā)生發(fā)展

焦輝

焦輝，1958年12月出生，醫(yī)學(xué)碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院腦昏迷促醒中心、腦科VIP病區(qū)主任。2004年在國內(nèi)成立首家腦昏迷促醒中心，德技雙馨。成功救治12077例昏迷患者，以第一作者和通訊作者在國內(nèi)發(fā)表文章50篇，電子版文章587篇，被全國359余家醫(yī)院要求會診指導(dǎo)，遠(yuǎn)程會診106家醫(yī)院。以第一完成人獲得全軍科技進(jìn)步獎2項(xiàng)，第二完成人2項(xiàng)。幾十年磨一劍，在腦昏迷的禁區(qū)開辟蹊徑，用精湛的技術(shù)挽救無數(shù)生命。提出腦昏迷不醒的原因和適度高壓氧治療的新建議，掌握腦昏迷救治的重要環(huán)節(jié)，避免發(fā)展成為植物生存狀態(tài)，挽救了眾多患者的生命，要求自己在昏迷救治促醒過程中不能走彎路，并進(jìn)行腦昏迷、植物狀態(tài)的基礎(chǔ)和臨床研究，主編《昏迷救治與促醒》一書。

腦昏迷是人類重大疾病之一，臨床發(fā)現(xiàn)引起腦昏迷和植物狀態(tài)患者不醒的原因有腦積水和癲癇。腦積水分為高顱壓性腦積水和低顱壓性腦積水。腦昏迷患者腦脊液壓力升高或呈持續(xù)高壓狀態(tài)，是大面積腦出血和腦挫裂傷、缺血缺氧性腦病昏迷、腦炎等造成的[1]。腦壓持續(xù)不降，最終導(dǎo)致腦積水不醒。而腦水腫得不到及時(shí)治療和過度高壓氧治療后的低顱壓性腦積水也是昏迷不醒原因，這種患者頭顱MRI和fMRI可見腦萎縮、腦室擴(kuò)大。腦壓低至30～60 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），合并隱匿性癲癇，治療效果就不會理想[2]。癲癇分為顯性癲癇和隱匿性癲癇。長期以來隱匿性癲癇不被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，抽搐時(shí)間短至1～2 s，抽搐表現(xiàn)形式不為人知，這種抽搐造成腦積水加重，腦積水又加重抽搐，循環(huán)往復(fù)，使患者處于一會兒似乎有意識，一會兒似乎沒有意識的狀態(tài)[3]。

一、腦昏迷與高顱壓性腦積水

腦積水的“水”是指大腦組織分泌的腦脊液。腦昏迷患者早期容易出現(xiàn)高顱壓狀態(tài)，超過1～3個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性高顱壓性腦積水，也有蛛網(wǎng)膜下腔滲血、大腦導(dǎo)水管阻塞等現(xiàn)象出現(xiàn)[4]。腦積水由多種原因引起，最常見腦出血、病毒性腦炎、缺血缺氧性腦病。嚴(yán)重的可發(fā)生腦疝而死亡。常見昏迷后腦積水有以下幾種。

1.閉合性腦損傷昏迷后腦積水。閉合性腦損傷昏迷后腦積水，多見于內(nèi)科疾病。損傷程度與損傷部位不同，一般輕度腦震蕩，腦挫裂傷和腦干損傷不產(chǎn)生腦積水[5]。重度缺血缺氧腦病昏迷，可出現(xiàn)腦組織形態(tài)上腫脹，腦室變小的改變，患者昏迷時(shí)間長，可可出現(xiàn)因腦疝引起的腦組織壓迫腦干，進(jìn)而造成的腦干原發(fā)性和繼發(fā)性損害。腦干受壓后可出現(xiàn)持續(xù)昏迷、強(qiáng)直、瞳孔大小多變、雙眼同向凝視或眼球分離、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹和雙側(cè)錐體束征等癥狀[6]。根據(jù)腦組織腫脹情況，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，如四肢軟癱、眼球浮動和失語等；1～3 d引起腦水腫、導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高，逐漸昏迷，昏迷加深，甚至出現(xiàn)生命體征改變，嚴(yán)重者腦疝死亡[7]。

2.開放性腦損傷昏迷后腦積水，多見于外科腦損傷。開放性腦損傷的臨床表現(xiàn)與閉合性腦損傷基本類同，但也有以下特點(diǎn)：意識障礙較輕；傷道出血，有腦組織和腦脊液外溢，顱內(nèi)壓增高癥狀較輕，腦局灶癥狀較重，顱內(nèi)可有異物存留，易發(fā)生顱內(nèi)感染等；伴發(fā)顱底骨折時(shí)，易出現(xiàn)相應(yīng)部位的顱神經(jīng)損傷，如嗅神經(jīng)、動眼神經(jīng)和面、聽神經(jīng)損傷等；存在蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)有腦膜刺激征；在損傷當(dāng)時(shí)或遠(yuǎn)期癲癇發(fā)生率較高[8]。腰椎穿刺，腦脊液壓力不高于180 mmH2O，屬于正常顱壓性腦積水；高于180 mmH2O，屬于高顱壓性腦積水。對于腦昏迷和植物狀態(tài)患者，癥狀無好轉(zhuǎn)或者出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)，做腦CT和MR掃描很重要，還需進(jìn)行腰穿、腦電圖、腦血流圖等檢查，觀察腦室擴(kuò)張情況和腦血管循環(huán)的圖形。通過腦電圖觀察腦電活動，有無癲癇波形的腦點(diǎn)活動[9]。腰穿觀察分析腦脊液動力學(xué)參數(shù)，從而判斷是否出現(xiàn)可逆性腦積水。若存在腦積水可做腦室鏡手術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)或腰大池分流術(shù)，分流后很多患者可恢復(fù)意識。臨床證明高張力腦積水昏迷患者的治療成功率較高，而低張力腦積水患者治療成功率極低[10]。

很多醫(yī)生僅憑看頭顱CT片斷定顱內(nèi)壓正常是不確切的。因?yàn)檠劬Σ皇菧y量儀，必須做顱內(nèi)壓或腦脊液流出阻力等客觀生理指標(biāo)。腦壓與頭顱CT或MRI的預(yù)測差距很大，不能憑眼睛看片子估計(jì)腦壓差的改變。這樣不科學(xué)，很容易耽誤病情。還有很多腦昏迷患者，過度高壓氧治療造成腦室擴(kuò)大，出現(xiàn)低張力腦積水，再做腦室腹腔分流術(shù)和頸髓電刺激術(shù)、干細(xì)胞移植等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有不做高壓氧治療的效果好。

昏迷患者的腦積水容易被非?？漆t(yī)生忽視，植物狀態(tài)患者多數(shù)由于早期沒有發(fā)現(xiàn)高顱壓癥狀等原因阻礙意識恢復(fù)，筆者發(fā)現(xiàn)閉合性顱腦損傷的腦昏迷患者7～18 d以上沒有減壓而單純用藥，蘇醒幾率越來越低。當(dāng)患者病情沒有改善時(shí)，應(yīng)該敏感地考慮到不醒出現(xiàn)的后續(xù)問題。所以在閉合性顱腦損傷昏迷患者來院的當(dāng)天，就開始提早降低腦壓、抑制腦脊液分泌，預(yù)防腦積水，這樣才能提高促醒率。對于外傷性腦昏迷采用引流術(shù)和腦室鏡清除血腫術(shù)，多數(shù)患者意識清醒較快，少數(shù)患者惡化，如效果不理想，需要接受腦室腹腔分流手術(shù)。好的治療方法和及時(shí)的針對性手段是促醒率成功的基礎(chǔ)[11]。俗話講，時(shí)間就是腦，時(shí)間就是生命。腦昏迷搶救和治療整個(gè)過程貫穿著一個(gè)理念，就是不應(yīng)該等待，等待不光失去時(shí)間，還意味著失去生命。要預(yù)防性果斷地清空腦水腫和腦腫脹的積水，不能含糊，否則往往易形成積水，植物狀態(tài)必然出現(xiàn)[12]。為什么有些患者促醒率比較高，就是看到左側(cè)腦損傷和大量出血患者，腦積水已經(jīng)是必然趨勢，超早期預(yù)見，解決在萌芽狀態(tài)。在國外，傳統(tǒng)認(rèn)為沒有治療價(jià)值的缺血缺氧性腦病患者，入院當(dāng)天即行腰穿測壓并減壓，補(bǔ)充蛋白、激素，給予大量脫水、預(yù)防癲癇等藥物治療，使得很多患者在8 h內(nèi)迅速清醒，不僅挽救了生命，還使患者智能、語言、行走等生活維持在正常狀態(tài)。上述不醒的原因被阻止，清醒速度明顯加快。

臨床腦昏迷患者腦積水的癥狀不明顯時(shí)早期預(yù)見是有難度的，這里有經(jīng)驗(yàn)問題，要通過腰穿測試腦脊液壓力、頭顱CT片檢查后才能準(zhǔn)確地判斷。對于腦昏迷患者首先考慮怎麼樣預(yù)防不發(fā)生腦積水，比如左側(cè)顳葉額葉腦損傷，左側(cè)大面積腦出血，腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，多伴交通性腦積水，很快腦脊液蛋白質(zhì)正常和病情穩(wěn)定，分流術(shù)后很多患者受益匪淺。因造成腦積水的病因不同，臨床表現(xiàn)亦不同，典型癥狀為視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，癲癇發(fā)作。有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變。部分患者可有眼球運(yùn)動障礙、錐體束征，肌張力障礙及腦膜刺激征。有的患者表現(xiàn)為內(nèi)臟綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦性鈉潴留等[13]。有的患者顱內(nèi)高壓，意識障礙甚至發(fā)生腦疝。細(xì)胞毒性腦積水常有明顯全腦癥狀，如昏迷，木僵等。有的患者間質(zhì)性積水多有智力障礙等。

死于植物狀態(tài)患者的尸解中，可見腦室擴(kuò)張，格拉斯哥研究記錄的腦積水發(fā)生率77%，但并非所有的腦室擴(kuò)張都是真正意義上的腦積水，多見交通性腦積水的發(fā)生，伴其發(fā)生的病理基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜下隙、腦基底池或蛛網(wǎng)膜顆粒閉塞，還可能伴有腦室周圍白質(zhì)缺失[14]。腦積水會導(dǎo)致智能障礙，重者會導(dǎo)精神異常，肌張力和腱反射常增高，病理反射陽性，尿便障礙，尿便頻繁、失禁或困難，多在晚期出現(xiàn)意識障礙、眼球震顫等。

二、腦昏迷與低顱壓性腦積水

低顱壓性腦積水可能的原因，主要是腦脊液酸化，腦細(xì)胞酶的結(jié)構(gòu)破壞、枯縮，脈絡(luò)叢膜的縫隙增寬，最終加快腦室擴(kuò)大，腦萎縮，使脈絡(luò)叢分泌腦脊液出現(xiàn)障礙，這種低顱壓性腦積水在高壓氧治療和腦死亡前期都易出現(xiàn)，一般因?yàn)闆]有及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺治療，昏迷幾個(gè)月后腦室逐漸變大，再行腰穿術(shù)發(fā)現(xiàn)低顱壓性腦積水，給治療造成困難。這類患者即便再做腦室腹腔分流術(shù)也不能腦室回縮，比高顱壓性腦積水更為難治，多數(shù)患者成為持續(xù)植物狀態(tài)[15]。

近十幾年在國外教科書上極少見到腦昏迷和植物狀態(tài)用高壓氧治療的記載，而在國內(nèi)教科書和專著里高壓氧治療腦昏迷成為重點(diǎn)治療手段，基本上每個(gè)患者的病歷上都有高壓氧治療記錄，多數(shù)為30～150次以上，個(gè)別的600～800次，幾乎找不到?jīng)]有此項(xiàng)治療的患者。為此，筆者對多數(shù)做高壓氧的患者進(jìn)行主要項(xiàng)目的觀察，不像教科書上寫得那樣神奇。有很多患者接受高壓氧治療后，氧化作用在停做后很長時(shí)間還起作用，出現(xiàn)腦梗塞、腦缺血、腦積水、腦萎縮、腦室擴(kuò)大，其結(jié)果與預(yù)期適得其反。超過高壓氧治療的有效時(shí)限時(shí)會出現(xiàn)無動性緘默，肌張力高，關(guān)節(jié)僵硬、變形；整吞流食，頸部、腰部、髂部、雙膝關(guān)節(jié)無力，出現(xiàn)頭抬不起來、站立不能的表現(xiàn)[16]。筆者發(fā)現(xiàn)：（1）高壓氧治療不是萬能的，需要細(xì)化治療標(biāo)準(zhǔn)；（2）做多了高壓氧，會出現(xiàn)低顱壓性腦積水、腦室巨大、腦萎縮；（3）有的腦昏迷患者做幾次蘇醒了，能夠講話、進(jìn)食、站立，但繼續(xù)再做會出現(xiàn)無動性緘默和肌肉張力增高，頑固性呃逆，有的甚至失語；（4）做夠30～120次的患者占多數(shù)，最多做800次的患者已經(jīng)為持續(xù)性植物狀態(tài)；（5）長期高壓氧治療后，患者出現(xiàn)頸部、腰部、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無力，而雙上肢和雙下肢出現(xiàn)肌肉張力增高，關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)翻或外翻畸形，不如正常人柔韌，活動自如[16]；（6）腦脊液壓力低至30～60 mmH2O，低于正常腦壓的最低值，不能維持人腦正常的思維行為，細(xì)胞的營養(yǎng)代謝，促醒治療變得更為緩慢。上述觀察只是筆者對過度高壓氧治療問題的提出，沒有被醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)識，筆者希望更多的志士同仁們共同研究和證實(shí)上述問題，便于解決和避免上述質(zhì)疑。

腦昏迷、植物狀態(tài)意識障礙，通過腰椎穿刺針和液柱壓力計(jì)僅僅測量腦脊液壓力，能否為分流術(shù)得到預(yù)測一直在爭論中。筆者遵循傳統(tǒng)的方法，就是壓力高者做腦室鏡減壓術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)或者Ommaya儲蓄囊是最快有效的微創(chuàng)促醒手術(shù)[17]。對于低張力腦積水患者，手術(shù)效果差，但也得給予同樣的治療，一旦患者停用高壓氧治療后，腦室內(nèi)壓力會有一定的回升，有可能解決不醒的問題?，F(xiàn)在大多數(shù)昏迷者，經(jīng)過搶救治療后，趁著腦室沒有積水的良機(jī)，大膽做腦室引流術(shù)和腦室腹腔分流手術(shù)，大大提高促醒率，60%患者出現(xiàn)意識和語言，甚至很多患者可以盡快進(jìn)入康復(fù)治療，遠(yuǎn)比出現(xiàn)腦積水再分流患者的效果明顯。

三、昏迷患者腦積水治療

1.自動控制腰穿減壓系統(tǒng)。筆者在臨床自制了一種能控制腦壓高低的減壓裝置，即CP-I型腦脊液自動控壓儀，解決了腦脊液引流不能自控的問題，簡單方便，價(jià)格便宜，快速減壓效果良好。用腰椎穿刺的方法，將腰麻醉管送進(jìn)腰椎3～4間隙脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，連接中心靜脈壓管（帶有三通管），連接換能器，壓力傳感器接線，插在心電圖機(jī)側(cè)面的壓力傳感器（ICP）接口上。實(shí)時(shí)放腦脊液，通過心電圖屏幕顯示腦脊液壓力數(shù)據(jù)；通過三通管，可以控制腦脊液的放量。連續(xù)埋管4～7 d，每天根據(jù)腦壓情況放壓，將腦壓始終控制在180 mmH2O以下，直到腦壓降至正常后拔管[18]。這一方法，在腦昏迷早期是非常有效的搶救手段，既可降低腦壓，又可控制病情的發(fā)展，減少腦疝發(fā)生，快速有效地恢復(fù)意識，基本上阻止了后期的腦水腫、癲癇發(fā)作、腦積水、植物狀態(tài)的出現(xiàn)，在腦昏迷促醒方面是最新的方法。配合上述減壓，還有一個(gè)治療措施，就是在超早期時(shí)（昏迷患者入院當(dāng)天）用抑制腦脊液分泌的藥物治療，減少發(fā)生腦積水，減少腦水腫對腦室周圍軸索的浸泡造成神經(jīng)短路現(xiàn)象，在短時(shí)間內(nèi)使腦脊液恢復(fù)正常循環(huán)，使患者盡早清醒。

2.Ommaya儲液囊外引流術(shù)是治療腦室出血、腦干出血、顱內(nèi)高壓的方法。將Ommaya儲液囊代替普通側(cè)腦室外引流。筆者對重癥監(jiān)護(hù)病房昏迷患者（腦干出血和缺血缺氧腦?。?，急診手術(shù)做Ommaya儲液囊，行單側(cè)側(cè)腦室引流。危急重昏迷者，如雙側(cè)側(cè)腦室出血、腦干出血的患者則行雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室外引流，血腫量多則以普通腦室外引流管引流，血腫量少側(cè)予Ommaya儲液囊行外引流。非外傷昏迷為防止腦疝，又需要早期減壓，用Ommaya儲液囊，應(yīng)用此方法可延長置管時(shí)間，引流良好，且不易感染，良好療效，是腦室出血、腦干出血、缺血缺氧腦病的一種安全有效的治療方法[19]。

3.腦積液分流術(shù)。（1）腦室顱內(nèi)分流術(shù)；（2）腦室顱外分流術(shù)；（3）腦積水分流裝置。術(shù)后臨床癥狀改善，顱骨窗壓力下降，腰穿或顱內(nèi)壓監(jiān)測確定顱壓下降，3 d至3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，引流管超聲，腦室縮小，引流管通暢，說明分流有效。如癥狀無改善，腦室仍擴(kuò)大，則可考慮人工體外調(diào)壓，必要時(shí)更換為低壓分流管，一般分流術(shù)用管最好是帶有自動控制的腦室腹腔分流管[20]。

四、腦昏迷患者隱匿性癲癇的特殊意義

1.癲癇導(dǎo)致昏迷的問題。一般認(rèn)為全身性癲癇大發(fā)作狀態(tài)才能出現(xiàn)昏迷，其損傷部位主要是丘腦中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或額、顳葉皮層，其臨床表現(xiàn)取決于過度放電的傳播范圍和抑制系統(tǒng)的參與程度。目前認(rèn)為癲癇是腦昏迷的原因之一，而關(guān)于腦積水與顯現(xiàn)癲癇發(fā)展成隱性之間的關(guān)系還研究不夠，只知道腦出血和腦積水會引起癲癇發(fā)作，但對于癲癇會引起腦繼發(fā)性出血，對于顯性癲癇治療較為重視，對隱匿性癲癇治療研究治療則被忽略。把治療重點(diǎn)放在救治腦出血方面，對預(yù)防二次腦出血和預(yù)防腦積水認(rèn)識不夠，入院時(shí)一次腦出血，在開顱手術(shù)后，很快出現(xiàn)二次腦出血昏迷的患者屢見不鮮[21]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，重度腦出血和外傷患者中，二次出血多為癲癇引起，表現(xiàn)形式并不是癲癇大發(fā)作，而是口角抽動、眼球浮動、突然意識喪失等表現(xiàn)，因此認(rèn)為二次腦出血與隱匿性癲癇發(fā)作互為因果，癲癇與腦積水又互為因果。另一個(gè)經(jīng)驗(yàn)說法是關(guān)于抗癲癇藥物服用多久。對于左右側(cè)顳葉癲癇中樞病變，抗癲癇藥物持續(xù)時(shí)間要長達(dá)2～3年以上，根據(jù)腦電圖檢查給予減藥，老年人停藥的時(shí)間尤需謹(jǐn)慎。高壓氧后引起的低張力腦積水也容易導(dǎo)致癲癇后遺癥、肌張力增高的問題，多數(shù)采取補(bǔ)救的方法，給予椎管內(nèi)用藥和神經(jīng)干細(xì)胞移植、抗癲癇和抗張力藥物，重者頸髓電刺激也能收到較好的解除抽搐的作用。

2.多數(shù)醫(yī)生對顯現(xiàn)性癲癇重視而忽略隱匿性癲癇，且昏迷后的隱匿性癲癇（非抽搐性癲癇），腦電圖上顯示也不明顯。所以，未來治療腦昏迷和植物狀態(tài)、對左腦顳葉皮層損傷較重的患者，全程控制癲癇發(fā)作是減少腦積水、促醒的相當(dāng)有效的方法。這一認(rèn)識已為大量的臨床實(shí)踐所證實(shí)。

3.腦積水與癲癇有極其密切的關(guān)系。無論是閉合性腦損傷還是外傷性腦損傷，凡是有一側(cè)顳葉或雙側(cè)顳葉損傷出現(xiàn)腦水腫，患者必出現(xiàn)癲癇發(fā)作進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫的加重，兩者反復(fù)出現(xiàn)會造成惡性循環(huán)，發(fā)生嚴(yán)重腦疝死亡。一般發(fā)病后1～3 d病情最重，腦脊液越分泌增多，兩個(gè)腦室注滿后壓力升高，稱為急性腦積水。腦內(nèi)白質(zhì)的神經(jīng)纖維被水浸泡，造成神經(jīng)脫髓鞘，使其喪失了腦電的傳導(dǎo)功能。這是造成意識不清的主要原因。此種現(xiàn)象類似電線“膠皮層”被剝掉，電線“跑電”也就喪失腦電活動的功能和作用。所以，消除腦水腫，恢復(fù)神經(jīng)纖維的正常傳導(dǎo)沖動功能是至關(guān)重要的，要抑制腦室內(nèi)脈絡(luò)叢膜的分泌，減少腦脊液，防止出現(xiàn)腦積水。抗癲癇藥物要早期使用。存在左側(cè)顳葉腦水腫，會出現(xiàn)持續(xù)性隱匿性癲癇狀態(tài)，因?yàn)榘d癇頻繁發(fā)作在腦內(nèi)形成水腫，神經(jīng)纖維“被水浸泡”，腦電圖不會出現(xiàn)癲癇波形，而是出現(xiàn)平波大于慢波，臨床難以發(fā)現(xiàn)。這時(shí)候的昏迷患者是以心率加快、血壓升高、呼吸急促、雙眼不同軸浮動等反映癲癇的變化?；颊叱霈F(xiàn)隱匿性癲癇會加重腦水腫，而腦水腫多次發(fā)生又會誘發(fā)癲癇。所以，腦積水是造成癲癇的根本原因。

五、控制腦昏迷不醒的發(fā)生和發(fā)展

1.控制癲癇的發(fā)生?？焖俳档湍X壓，是搶救治療腦昏迷十分重要的問題，要快速準(zhǔn)確判斷，才能快速治療，這是對腦昏迷最關(guān)鍵的認(rèn)識和最直接的搶救手段。減壓最有效的方法是使用CP-Ⅰ型腦脊液自動控制壓力儀進(jìn)行腦室穿刺和腰椎穿刺。

2.細(xì)胞脫水和機(jī)械性減壓是不同的方法。用脫水藥物，如靜脈點(diǎn)滴甘露醇，甘油果糖；口服安體舒通和雙氫克尿噻等藥物。應(yīng)用脫水藥物必須根據(jù)腦壓測量結(jié)果、給予準(zhǔn)確的用量和給藥時(shí)間，這是應(yīng)該重視的問題。對嚴(yán)重的腦昏迷患者，頭顱CT可見腦室變小，時(shí)刻準(zhǔn)確測量腦脊液壓力，再根據(jù)腦壓的實(shí)際情況，實(shí)施準(zhǔn)確的脫水藥物，治療效果就會明顯。這里強(qiáng)調(diào)的是只看頭顱CT觀察腦室的大小，誤認(rèn)為顱內(nèi)壓正常而隨意刪減脫水劑是不科學(xué)的方法。臨床上最容易對出現(xiàn)微弱意識者，馬上停用脫水劑，其后再陷入昏迷狀態(tài)，久而久之可造成患者持續(xù)性無意識狀態(tài)，是不醒的又一個(gè)原因，對促醒治療不利。

3.抑制脈絡(luò)叢膜的分泌，從源頭上控制腦脊液的繼續(xù)泛濫。用醋氮酰胺抑制腦脊液的分泌，同時(shí)抑制癲癇發(fā)作，減低腦壓及腦水腫，清醒速度和清醒率效果都不錯(cuò)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，用嗅隱停和多巴絲肼片、卡馬西平和丙戊酸鈉片、苯巴比妥鈉片也有很好的效果。在患者腦疝期，腦壓350～500 mmH2O，經(jīng)過用藥治療配合6 d內(nèi)4次腰穿降低腦脊液壓力，可以逐漸地由500 mmH2O降至260、200、160 mmH2O，使早期腦疝和重度腦昏迷患者逐漸清醒，脫離危險(xiǎn)。這一過程被稱之為“高顱壓下減壓”過程。雖有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是要認(rèn)真、仔細(xì)、謹(jǐn)慎態(tài)度，奇跡就會出現(xiàn)。

4.抗肌張力治療。腦昏迷早期患者的腦壓是動態(tài)的變化，患者可能出現(xiàn)陣發(fā)性的四肢肌肉張力增高、磨牙、不自主的肢體運(yùn)動等，要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，給予控制肌張力的藥物，同樣會使患者病情向好的方向發(fā)展。

5.興奮中的抑制。在昏迷治療的早期，傳統(tǒng)治療用大量的興奮腦細(xì)胞的藥物，目的是促使患者的意識盡早恢復(fù)。但是這一治療理念有時(shí)會出現(xiàn)適得其反的作用，興奮了意識，也出現(xiàn)了四肢肌肉張力也興奮，造成肌肉張力過高、癲癇發(fā)作。由于腦昏迷原因不同，癥狀表現(xiàn)也不相同，比如失血性休克和電擊傷的昏迷，昏迷后出現(xiàn)不明原因的四肢不自主運(yùn)動和肌肉張力亢進(jìn)，有的運(yùn)動幅度驚人，甚至頻繁抽動，只要患者睡醒，軀體和四肢即不停抽動，痛苦和微意識幾乎同時(shí)出現(xiàn)。這時(shí)候，給患者大量的多種的神經(jīng)興奮劑，就會出現(xiàn)病情加重，肌肉張力更高，關(guān)節(jié)僵硬，強(qiáng)直不能屈曲，大汗，呻吟，帶來一定痛苦。對早期昏迷的患者，白天給予適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)興奮劑，晚上給于適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)抑制藥物，達(dá)到興奮中有抑制，興奮和抑制交替進(jìn)行，更有利于意識的恢復(fù)。多年的臨床實(shí)踐證明了這一認(rèn)識的正確性?？拱d癇藥物可使患者充分休息，在腦昏迷早期治療還沒有廣發(fā)被應(yīng)用。

6.左腦損傷與右腦損傷治療。一般左腦損傷昏迷容易出現(xiàn)不醒，因?yàn)樗莾?yōu)勢半球，左側(cè)顳葉是癲癇好發(fā)部位，有頻繁腦電異?；顒拥幕A(chǔ)，癲癇發(fā)作為也較為頻繁?？刂坪米竽X癲癇，可以使得促醒速度明顯加快。

7.皮層損傷和白質(zhì)損傷治療。腦昏迷早期往往有重度腦水腫，以皮層水腫為主，在2～62 d之間出現(xiàn)白質(zhì)損傷。開放性顱腦損傷一般在皮層和白質(zhì)同時(shí)存在，其后會出現(xiàn)出現(xiàn)不對稱性腦室擴(kuò)大、腦萎縮和腦積水。早期的排水減壓有利于患者事后的皮層神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，白質(zhì)不受侵犯，從而有利意識和生活自理的恢復(fù)。不重視皮層損傷治療，則會出現(xiàn)持續(xù)昏迷不醒，最終植物狀態(tài)。

8.腦干損傷治療。腦干損傷是腦昏迷的重中之重，死亡率高，恢復(fù)意識不理想。腦干梗塞容易出現(xiàn)腦干水腫、溶解、軟化，腦干出血會導(dǎo)致持續(xù)高顱壓狀態(tài)和腦干溶解、軟化、空洞。腦干是生命活動的中樞，促醒困難，需要掌握搶救時(shí)機(jī)，有的腦干昏迷患者持續(xù)高顱壓3個(gè)月，甚至腦壓呈持續(xù)不降狀態(tài)，波動幅度大，抓住這個(gè)特點(diǎn)，很多患者恢復(fù)意識是有可能的，所以掌握治療時(shí)機(jī)，促醒并不是沒有希望。

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2017-02-11）

（本文編輯：孫春玲）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.002

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焦輝，Email：doctorjh88@126.com

焦輝.植物狀態(tài)不醒的原因及控制其發(fā)生發(fā)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):197-201.