于澤奇江繼鵬董曉煜王婧怡

微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血的臨床對比研究

于澤奇1江繼鵬1董曉煜2王婧怡3

目的探討微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血（HBGH）的臨床療效。方法回顧性分析武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院自2014年11月至2016年11月282例HBGH患者的臨床資料?；颊咝蠧T檢查，并通過多田公式計算血腫量。將患者按照治療方法不同分為微創(chuàng)血腫手術(shù)組和去骨瓣血腫清除術(shù)組。比較2組手術(shù)15 d后患者的意識狀態(tài)（GCS評分）、神經(jīng)功能缺損情況[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、患者住院時間、手術(shù)后并發(fā)癥及死亡率情況。結(jié)果（1）對于血腫量為30～49 ml、50～69 ml的患者，微創(chuàng)與去骨瓣2組間手術(shù)后15 d GCS評分無明顯差異，而對于血腫量為70～100 ml的患者，去骨瓣組手術(shù)后15 d GCS評分優(yōu)于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.582，P＜0.05）；（2）對于血腫量為30～49 ml的患者，微創(chuàng)組手術(shù)后15 d NIHSS評分優(yōu)于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.818，P＜0.05），而對于血腫量為50～69 ml、70～100 ml的患者，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；（3）對于血腫量為30～49 ml的患者，微創(chuàng)組患者住院時間短于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.994，P＜0.05），而對于血腫量為50～69 ml、70～100 ml的患者，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；（4）對于血腫量為30～49 ml、50～69 ml、70～100 ml的患者，微創(chuàng)與去骨瓣2組間并發(fā)癥及死亡率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論治療HBGH，血腫量較小患者采用微創(chuàng)手術(shù)進行治療臨床效果較佳；中等出血量患者采用微創(chuàng)與去骨瓣手術(shù)方式，臨床效果無明顯差異；血腫量較大者使用去骨瓣手術(shù)對促進神經(jīng)功能的恢復以及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量效果較微創(chuàng)更好。

微創(chuàng)；去骨瓣血腫清除術(shù)；高血壓性基底節(jié)出血

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）患者出血量大，顱內(nèi)供血不足易引發(fā)患者昏迷，同時血性腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）發(fā)生率高[1]。對于腦出血的患者需進行生命體征的密切監(jiān)測，及時進行手術(shù)[2]。目前臨床針對HBGH患者，主要有兩種不同的手術(shù)方式：微創(chuàng)血腫清除術(shù)與去骨瓣血腫清除術(shù)[3]。兩種手術(shù)在一定程度上均可清除患者顱內(nèi)血腫、降低顱壓，但二者之間該如何選擇，為此，本文針對微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量HBGH患者的臨床療效進行了研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院自2014年11月至2016年11月收治的282例HBGH患者的臨床資料。納入標準：（1）有明確的高血壓病史，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg；（2）入院經(jīng)過腦部CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量為＞30 ml且≤100 ml；（3）均為首次出現(xiàn)腦出血病情。排除標準：（1）非基底節(jié)腦出血者；（2）存在凝血功能障礙者；（3）手術(shù)前已發(fā)生顱內(nèi)感染者；（4）隨訪資料、臨床資料不完整者。

282例患者經(jīng)CT掃描，按照多田公式計算出基底節(jié)血腫量。微創(chuàng)血腫清除術(shù)組（微創(chuàng)組）：共141例患者，男性85例，女性56例，年齡45～69歲，平均（52.4±10.4）歲，其中血腫量30～49 ml者53例，血腫量50～69 ml者45例，血腫量70～100 ml者43例。去骨瓣血腫清除術(shù)（去骨瓣組）：共141例患者，男性89例，女性52例，年齡46～71歲，平均（54.4±10.9）歲，其中血腫量30～49 ml者56例，血腫量50～69 ml者46例，血腫量70～100 ml者39例。2組患者進行手術(shù)治療前年齡、性別、出血量等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異。

二、手術(shù)方法

2組患者治療前均進行常規(guī)基礎(chǔ)護理治療。常規(guī)基礎(chǔ)護理治療內(nèi)容包括：（1）給予抗生素治療；（2）氣管供氧，進行氣道護理；（3）維持患者血壓平穩(wěn)；（4）心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征等。

微創(chuàng)組：根據(jù)患者CT頭部影像掃描資料，盡量避開患者腦部功能區(qū)，選擇最佳點進行鉆孔。切開硬膜后，使用高頻電刀在皮層腦組織中切開長約15 mm的切口，根據(jù)病情選擇適當穿刺套管，在內(nèi)鏡及可視系統(tǒng)的引導下，進行穿刺，分量抽取血腫。確認清除完畢后，進行置管引流、縫合。

去骨瓣組：在對患者進行全身麻醉后，進行去骨瓣血腫清除術(shù)，根據(jù)患者CT掃描影像資料，選擇離血腫最近的區(qū)域取大小為8 cm×10 cm～10 cm×12 cm的骨瓣進行血腫清除。反復檢查血腫區(qū)域，確認清除完畢后，進行置管引流、縫合。

三、觀察指標

記錄并觀察手術(shù)15 d后患者神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS評分）、意識狀態(tài)（GCS評分）、住院時間、手術(shù)后并發(fā)癥與死亡率情況。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS15.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，患者手術(shù)前、手術(shù)后15 d的GCS評分、治療15 d后NIHSS評分及手術(shù)后住院時間采用均數(shù)±標準差（）表示，兩兩比較采用t檢驗，患者并發(fā)癥及手術(shù)后死亡率采用χ2檢驗進行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后15 d的GCS評分比較結(jié)果

手術(shù)前2組不同血腫量患者間GCS評分無統(tǒng)計學意義；對于血腫量為30～49、50～69 ml的患者，手術(shù)后15 d GCS評分組間比較無統(tǒng)計學意義，而對于血腫量為70～100 ml的患者，去骨瓣組GCS評分優(yōu)于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.582，P＜0.05），詳見表1。

二、2組患者治療15 d后NIHSS評分比較

對于血腫量為30～49 ml的患者，治療15 d后NIHSS評分微創(chuàng)組優(yōu)于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.818，P＜0.05）；而對于血腫量為50～69 ml、70～100 ml的患者，治療15 d后NIHSS評分2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

三、2組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組患者并發(fā)癥（手術(shù)后出血、顱內(nèi)感染）發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

四、2組患者手術(shù)后住院時間及死亡率結(jié)果比較

在住院時間上，對于血腫量為30～49 ml的患者，微創(chuàng)組住院時間短于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.994，P＜0.05），詳見表4；而對于血腫量為30～49、50～69、70～100 ml的患者，微創(chuàng)與去骨瓣2組間死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表5。

表1 2組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后15 d的GCS評分比較結(jié)果（）

表1 2組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后15 d的GCS評分比較結(jié)果（）

表2 2組患者治療15 d后NIHSS評分比較（）

表2 2組患者治療15 d后NIHSS評分比較（）

組別例數(shù)血腫量30～49 ml血腫量50～69 ml血腫量70～100 ml微創(chuàng)組141 11.21±1.63 17.47±2.59 20.71±2.81去骨瓣組141 15.73±2.25 18.01±2.41 20.41±2.34 t值2.818 0.264 0.142 P值＜0.05＞0.05＞0.05

表3 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

表4 2組患者手術(shù)后住院時間結(jié)果比較（d）

表5 2組患者手術(shù)后死亡率結(jié)果比較[例（%）]

討論

HBGH患者在長期高血壓的條件下，動脈管壁的血管收縮能力大幅降低，在局部擴張的基礎(chǔ)上導致已病變腦血管破裂出血。HBGH患者死亡率高且治療后會有不同程度的并發(fā)癥，僅使用藥物治療效果不佳[4,5]。另一方面，腦出血在顱內(nèi)形成血腫，血腫不僅壓迫周圍腦組織，還會導致腦組織供血不足，引發(fā)缺血缺氧，甚至造成腦組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害[6,7]。因此，對于HBGH患者需及時進行外科手術(shù)清除血腫，恢復腦部血液循環(huán)，這對于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，降低腦出血并發(fā)癥具有重要意義[8,9]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在常規(guī)鉆孔后，可在減輕血腫壓迫和降低顱內(nèi)壓的同時，盡量避開腦部功能區(qū)，對腦部正常組織損傷小且無牽拉[10,11]。本研究對282例不同血腫量患者采用不同手術(shù)方式進行治療，對血腫量進行分級，比較患者的各項指標，增強可比性。

對于血腫量為30～49 ml的患者使用微創(chuàng)手術(shù)，NIHSS評分優(yōu)于開骨瓣手術(shù)，且住院時間短于開骨瓣組，表明血腫量為30～49 ml的腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)對其神經(jīng)功能的恢復效果更好。同時，微創(chuàng)手術(shù)操作時間短，鉆孔后腦組織暴露面積小，降低了對血腫周圍組織的影響，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復能力高，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[12,13]。

對于血腫量為50～69 ml的患者，采用兩種不同手術(shù)方案治療時，手術(shù)后15 d GCS評分、NIHSS評分、并發(fā)癥狀情況以及住院時間上與微創(chuàng)組比較無統(tǒng)計學差異，表明中等出血量患者，選擇微創(chuàng)手術(shù)或開骨瓣手術(shù)，其效果差異不大，可根據(jù)患者個體情況而異。

對于血腫量較大的患者（70～100 ml）使用開骨瓣手術(shù)效果較佳，手術(shù)后15 d開骨瓣組患者GCS評分優(yōu)于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計學意義。另一方面，在死亡率比較中，微創(chuàng)和去骨瓣手術(shù)皆顯示血腫量較大的患者死亡率高于血腫量小的患者，因此對于血腫量大的患者需及時降低顱內(nèi)壓、清除血腫，這對于患者預后具有重要意義[14]。

綜上所述，血腫量較小患者采用微創(chuàng)手術(shù)進行治療效果較佳；中等出血量患者微創(chuàng)與去骨瓣手術(shù)臨床效果無明顯差異，可視患者具體情況而定；血腫量較大患者使用去骨瓣手術(shù)對促進患者神經(jīng)功能的恢復及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量較微創(chuàng)術(shù)更好。

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Clinical control study of minimally invasive and decompressive craniectomy hematoma removal in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage with different hematoma quantity

Yu Zeqi1,Jiang Jipeng1,Dong Xiaoyu2,Wang Jingyi3.1Neurology and Neurosurgery Hospital,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China;2Medical Unit of Three detachment of Beijing Armed Police Corps,Beijing 100621,China;3Department of Clinical Laboratory of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300309,China

Yu Zeqi,Email:yuzeqidick@163.com

Objective To investigate the clinic effect of minimally invasive and decompressive craniectomy hematoma removal in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage(HBGH)with different hematoma quantity.Methods Two hundred and eighty-two cases with HBGH in Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force from November 2014 to November 2016 were selected and given CT examination.Then they were divided into minimally invasive hematoma group and decompressive craniectomy hematoma removal group.Record and compare the GCS,National Institute of Health stroke scale(NIHSS)of the two groups after 15 d post-treatment,as well as,hospital stay time, complications and death rate.Results(1)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml and 50-69 ml,GCS had no obvious difference between two groups after 15 d post-surgery.However,for patientswith hematoma volume of 70-100 ml,the scores of GCS in decompressive craniectomy hematoma removal group were better than that of minimally invasive hematoma group(t=2.582,P＜0.05).(2)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml,the scores of NIHSS in minimally invasive hematoma group were better than that of decompressive craniectomy hematoma removal group after 15 d post-surgery(t=2.818, P＜0.05).However,for patients with hematoma volume of 50-69 ml and 70-100 ml,there were no obvious difference of NIHSS between two groups.(3)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml,the hospital stay time in minimally invasive hematoma group was shorter than of decompressive craniectomy hematoma removal group(t=2.994,P＜0.05).However,for patients with hematoma volume of 50-69 ml and 70-100 ml,the hospital stay time had no statistic significance between two groups.(4)Complication occurrence rate and death rate of patients with different hematoma volume had no statistic significance. Conclusion In treatment of HBGH,small hematoma volume should be given minimally invasive surgery,medium hematoma volume should be given minimally invasive or decompressive craniectomy, and patients with large hematoma volume given decompressive craniectomy hematoma removal could recover neurological function and improve life quality.

Minimally invasive;Decompressive craniectomy hematoma removal; Hypertensive basal ganglia hemorrhage

2017-05-05）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.003

國家自然科學基金項目（31200809）；武警部隊后勤科研項目（WJHQ2012-20）；軍隊技術(shù)產(chǎn)品研究重大項目（AWS15J001）；天津市科技計劃項目（15ZXLCSY00040）

300162天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院1；100621北京，北京武警總隊三支隊衛(wèi)生隊2；300309天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院檢驗科3

于澤奇，Email：yuzeqidick@163.com

于澤奇,江繼鵬,董曉煜,等.微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血的臨床對比研究[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):202-205.