齊文濤 彭愛軍 曹德茂 李玉呈 武永康

重型顱腦損傷術中急性腦膨出治療體會

齊文濤 彭愛軍 曹德茂 李玉呈 武永康

目的探討重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及處理措施。方法回顧分析揚州大學附屬醫(yī)院神經外科自2012年9月至2015年12月收治的58例重型顱腦損傷患者術中發(fā)生急性腦膨出的臨床資料；其中男性41例，女性17例，年齡3～72歲；58例患者均行手術治療，術中均發(fā)生急性腦膨出，復查CT后因遲發(fā)性血腫繼續(xù)手術37例。結果58例患者存活42例（72.4%），死亡16例（27.6%）；存活患者隨訪3個月～3年，按GOS評分，5級恢復良好19例（32.8%）；4級輕度殘疾8例（13.8%）；3級中重度殘疾11例（19.0%）；2級遷延性昏迷4例（6.9%）。結論遲發(fā)性顱內血腫是重型顱腦損傷開顱術中發(fā)生急性腦膨出的主要原因，術前充分評估、術中及時的CT復查以及術者永不放棄的堅強信念，三者緊密結合，可以有效提高救治成功率，降低病死率。

重型顱腦損傷；遲發(fā)性顱內血腫；急性腦膨出

急性腦膨出是重型顱腦損傷術中較為常見的嚴重并發(fā)癥，處理棘手，患者預后往往較差，死亡率高，幸存者也大多遺留不同程度的殘疾[1,2]。本研究回顧性分析自2012年9月至2015年12月揚州大學附屬醫(yī)院神經外科收治的58例顱腦損傷發(fā)生嚴重急性腦膨出患者的臨床資料，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

本組患者58例，男性41例，女性17例，年齡3～72歲，平均43歲。受傷原因：車禍傷40例，摔傷13例，墜落傷5例。受力部位：枕部38例，顳頂部20例。臨床表現：GCS評分：3分15例，4～5分10例，6～8分28例，9～11分5例；意識模糊4例，淺昏迷7例，中度昏迷35例，深昏迷12例；合并單純外耳道出血31例，合并外耳道出血并鼻腔出血12例；一側瞳孔散大光反應消失21例，雙側瞳孔散大光反應消失13例；所有患者術前行頭顱CT掃描，均存在一側額顳頂急性硬腦膜下血腫；34例合并同側額顳葉不同程度腦挫裂傷及散在小血腫，16例合并雙側急性硬腦膜下血腫及額顳葉腦挫裂傷，23例合并對側顳頂骨骨折，9例合并枕骨骨折，2例矢狀縫哆開，17例骨折線附近可見少量硬膜外血腫；其中46例患者中線有明顯移位，31例中線移位＞5 mm，環(huán)池、基底池受壓變小或消失。患者受傷至手術時間均在8 h內。

二、方法

術前完善相關的檢查項目，并交叉配血，仔細閱CT片，對需要雙側開顱者直接用Mayfeild三釘頭架固定，便于變換頭位，并可防止先開側的減壓窗受壓，對可能需要雙側開顱甚至枕部開顱者做好相應準備，做好體位的擺放、皮瓣的設計。58例患者中14例直接行雙側標準外傷性大骨瓣開顱，44例行硬膜下血腫側標準外傷性大骨瓣開顱。術中盡可能多的切除蝶骨嵴，暴露中顱窩底及部分前顱窩底。術中所有病例均見硬膜下呈紫藍色，壓力高，立即給予20%甘露醇250 ml快速靜脈滴入，剪開硬膜后急性腦膨出均明顯，快速清除血腫及碎裂壞死腦組織，止血后快速縫合切口，在轉運呼吸機和便攜式監(jiān)護儀的輔助下復查頭顱CT，發(fā)現手術對側額顳頂部硬膜外血腫患者7例；雙側廣泛腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹12例；對側急性硬膜下血腫或者原有少量硬膜下血腫明顯增多者8例；枕部跨橫竇硬膜外血腫5例；對側硬膜外血腫并手術側廣泛腦挫裂傷、腦腫脹9例；同側大面積腦梗死并對側硬膜外血腫1例；2例頭顱CT未見明顯遲發(fā)血腫，但術后第2天復查頭顱CT示大腦半球大面積腦梗死。復查CT后繼續(xù)手術37例，清除血腫及碎裂壞死腦組織，根據情況保留或去除骨瓣。

三、隨訪評分

術后存活患者均得到有效隨訪，隨訪時間3個月～3年，按GOS評分來評估術后恢復情況。

結果

一、術后評價

本組58例患者存活42例（72.4%），死亡16例（27.6%）。死亡的16例中術前雙側瞳孔散大者8例，單側瞳孔散大者6例，無腦疝者2例；9例死于嚴重顱腦損傷、腦干功能衰竭，7例術后持續(xù)昏迷合并嚴重肺部感染等并發(fā)癥，家屬放棄治療自動出院后死亡。存活患者隨訪3個月～3年，按GOS評分，5級恢復良好19例（32.8%），4級輕度殘疾8例（13.8%），3級中重度殘疾11例（19.0%），2級遷延性昏迷4例（6.9%）。

二、典型病例

典型病例1：女性，36歲，車禍傷1 h入院，入院時左側瞳孔散大，GCS 8分。入院時CT提示主要為左側額葉挫裂傷伴左側額顳部硬膜下血腫，急診手術清除左側硬膜下血腫及腦挫裂傷，術中急性腦膨出，復查CT提示右側額部硬膜外血腫，繼續(xù)手術清除右額部硬膜外血腫，腦壓仍高，再次復查CT提示右頂部硬膜外血腫，繼續(xù)手術清除右頂部硬膜外血腫并去骨瓣減壓后復查CT效果滿意，顱骨三維重建見矢狀縫哆開骨折，術中已給予固定，術后半年恢復良好，顱骨修補后復查CT。詳細內容見圖1。

典型病例2：男性，49歲，車禍傷30 min入院，入院時雙側瞳孔散大，GCS 4分。入院時CT見廣泛腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，直接給予雙側開顱減壓、清除血腫，術中嚴重急性腦膨出，復查CT見腦挫裂傷、腦水腫嚴重，枕葉腦內血腫形成，術后一直處于遷延性昏迷狀態(tài)。詳細內容見圖2。

典型病例3：男性，18歲，車禍傷1 h入院，入院時雙側瞳孔散大，GCS 6分。入院時CT提示顱骨多發(fā)骨折、腦挫裂傷、腦腫脹，直接雙側減壓，術中急性腦膨出，復查CT提示枕部跨橫竇、矢狀竇硬膜外血腫，繼續(xù)手術清除枕部硬膜外血腫、骨瓣復位后復查CT效果滿意，術后2周意識轉清，查MR見左額葉腦挫裂傷恢復期，隨訪3個月，恢復良好。詳細內容見圖3。

典型病例4：男性，11歲，高處墜落傷1 h入院，入院時左側瞳孔散大，GCS 7分。入院時CT提示左側硬膜下血腫、右顳頂骨骨折，術中急性腦膨出，復查CT見右側顳部硬膜外血腫、左側額顳頂葉大面積腦梗死，繼續(xù)手術清除右側硬膜外血腫并減壓，術后再次復查CT提示腦梗死、腦腫脹嚴重，術后一周死亡。詳細內容見圖4。

討論

急性腦膨出是重型顱腦損傷術中較為常見的嚴重并發(fā)癥，起病急、變化快、預后差，國內文獻報道死亡率一般30%～50%，國外有報道死亡率最高達75%，可能與入選患者標準有一定關系[3,4]。目前臨床資料顯示遲發(fā)性顱內血腫、彌漫性腦腫脹和廣泛嚴重腦挫裂傷是顱腦損傷術中發(fā)生急性腦膨出的3個主要原因[2]。遲發(fā)性血腫形成的原因一般是著力點處存在顱骨骨折，一側開顱血腫清除后壓力填塞效應消失引起出血增加[5,6]。而急性彌漫性腦腫脹性所致腦膨出原因較復雜，多認為是外傷后中樞性血管自動調節(jié)功能障礙，血腫清除后腦血管擴張，腦血容量增加引起[4,7]。本組58例患者資料中，對側及枕部遲發(fā)性血腫者42例（72.4%），顯示遲發(fā)性血腫是急性腦膨出的主要原因，而廣泛腦挫裂傷和彌漫性腦腫脹往往并存[8,9]。因此，早期發(fā)現和及時處理遲發(fā)性血腫對降低重型顱腦損傷死亡率、致殘率具有重要意義。

在術前，判斷哪些患者容易出現遲發(fā)性血腫及術中急性腦腫脹非常重要。首先應詳細了解患者受傷機制，查看頭部著力點，仔細閱讀CT片，對患者傷情全面把握，遇到以下情況應考慮到有發(fā)生急性腦膨出的可能性：（1）著力點位于顳部或者一側枕部，導致該側顱骨骨折，可能伴有少量硬膜外血腫，對沖側硬膜下血腫及腦挫裂傷，這類患者發(fā)生遲發(fā)性血腫可能性極大；（2）著力點位于枕部，雙側硬膜下血腫合并額顳葉廣泛腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，尤其外側裂周圍明顯者，隨著時間推移，腦挫裂傷會逐漸加重，要警惕術中急性腦膨出；（3）術前CT掃描提示顱內血腫不多，但腦腫脹嚴重，腦室系統、基底池受壓明顯變小或消失，中線移位明顯者，預示術中可能發(fā)生中樞性血管調節(jié)功能障礙，導致急性腦膨出。有文獻報道薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦挫裂傷腦腫脹，中線移位＞5 mm者是術中發(fā)生急性腦膨出的預警信號[10]。在手術操作上，開顱骨瓣一定要足夠大，盡量多的切除蝶骨嵴，硬腦膜放射狀或者“爪”形切開要充分，部分學者提出逐步、緩慢打開或者網狀切開硬腦膜可以預防急性腦膨出[11,12]。筆者認為該方法作用有限，且耽誤搶救時間。術中一旦發(fā)生急性腦膨出切勿慌亂，切忌大塊切除膨出腦組織，強行關顱，這樣患者術后大多數死亡，即使少數能夠僥幸存活下來，多呈植物樣生存或遺留嚴重殘疾[13]。急性腦膨出肯定是有原因的，及時查明原因、對因處理非常重要，因此術中要“速戰(zhàn)速決”，盡量縮短手術時間，不要求精確止血、一次性徹底解決一側問題，一旦形成嚴重腦膨出，腦組織崁頓于骨窗，切口將無法縫合。此時應該快速縫合切口，或者采用過渡性關顱方法，在轉運呼吸機和便攜式監(jiān)護儀的支持下行CT檢查，既可以查明原因指導下一步治療，也留下了醫(yī)療證據，規(guī)避醫(yī)療風險，對沒有影像學依據的直接探查應持慎重態(tài)度[8,13-14]。如果CT明確為遲發(fā)性血腫，繼續(xù)手術，根據血腫位置開顱清除血腫，并據術中情況決定是否去骨瓣減壓。對于CT顯示第一次手術側有遲發(fā)血腫或者止血不滿意者，可以再次打開止血，這也就是神經外科常說的“兩面三刀”原則。經多次手術的患者一般失血較多，加之創(chuàng)傷性的應激反應可導致全身凝血功能障礙，手術中應及時輸全血、新鮮血漿，或者給予凝血酶等藥物，改善凝血功能，防止術后再出血。經清除血腫、有效止血、充分減壓，腦膨出一般可以得到有效控制，最后應該謹遵老前輩Harvey Cushing的忠告，嚴密縫合帽狀腱膜，否則，過高的顱內壓非常容易導致切口裂開及腦脊液漏，造成嚴重后果[15]。對顱內多發(fā)血腫或者遲發(fā)血腫者，手術效果一般較好，對于出血不多、但彌漫性腦腫脹者往往預后不良，且兒童預后較成年人差，該組資料中3例患兒，分別3、9、11歲，最后均死亡，推測原因可能是兒童的腦血管自主調節(jié)功能發(fā)育尚不完善，嚴重顱腦創(chuàng)傷后更容易引起全腦血管擴張充血，腦血容量增加，導致全大腦急性腦腫脹。

重型顱腦損傷、特別是術中發(fā)生急性腦膨出患者處理棘手，死亡率、致殘率高，本組病例中死亡率27.6%，治療結果較為理想，與術中及時CT檢查及術者永不放棄的堅強信念密不可分，部分病例都是經過3次甚至4次、長達十余小時的手術搶救才得以存活。因此，筆者認為只要術者不喪失信心，術前有充分的準備，術中采取積極、合理、有效措施，往往能取得良好效果，應特別強調術中CT檢查的重要性，既可以查明原因指導下一步治療，也留下了醫(yī)療證據，規(guī)避醫(yī)療風險。

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Treatment experience of acute encephalocele during operation in patients with severe craniocerebral injury

Qi Wentao,Peng Aijun,Cao Demao,Li Yucheng,Wu Yongkang.Departmentof Neurosurgery,The Affiliated Hospital of Yangzhou University,Yangzhou University,Yangzhou 225001,China

Wu Yongkang,Email:qwt_2000@sina.com

Objective To analyze the causes of acute intra-operative encephalocele and the treatment for severe craniocerebral injury.Methods The clinical data were collected and analyzed for 58 patients with severe head injuries who suffered acute intra-operative encephalocele and collected in our hospital from September 2015 to December 2015.There were 41 males and 17 females with an age range of 3 to 72 years old.All the 58 patients underwent surgical treatment.Acute encephalocele occurred in all patients,and 37 cases of delayed hematoma after CT were reoperated.Results Among these 58 patients,42 cases survived(72.4%),16 cases died(27.6%);the surviving patients were followed up for 3 months～3 years,according to the GOS score,19 patients reach favorable recovery(32.8%) (5 degree),8 cases with moderate disabled(13.8%)(4 degree),11 cases with severe disabled(19.0%) (3 degree),4 cases inpersistentcoma(6.9%)(2 degree).Conclusion The main cause of acute encephalocele during the operation of severe craniocerebral injury was delayed intracranial haematoma.Sufficient preoperative assessment,a timely review of CT in operation and the never give up of strong faith, together,can effectively improve the treatment success rate,and the mortality can be reduced.

Severe craniocerebral injury;Delayed intracranial haematoma;Acute encephalocele

2017-05-19）

（本文編輯：馬帥）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.008

225001揚州，揚州大學附屬醫(yī)院神經外科

武永康，Email：qwt_2000@sina.com

齊文濤,彭愛軍,曹德茂,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出治療體會[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):221-225.