楊進(jìn)山，王宏旭

(靜寧縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，甘肅 天水743400)

多項(xiàng)血清生化指標(biāo)檢測(cè)在乙型肝炎后肝硬化診斷中的價(jià)值探討

楊進(jìn)山，王宏旭

(靜寧縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，甘肅 天水743400)

乙型肝炎病毒(HBV)是引發(fā)肝硬化的重要原因之一，乙型肝炎后肝硬化是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，早期病情常處于代償期，臨床癥狀不明顯，缺乏特異性的檢查方法，患者易錯(cuò)過(guò)最佳診斷時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確診斷、及時(shí)治療乙型肝炎后肝硬化對(duì)改善患者預(yù)后有著重要的臨床意義[1]。本文回顧性分析了我院肝膽科及消化內(nèi)科在2013年1月-2015年12月間收治住院160例慢性肝病患者的臨床資料，分析hs-CRP、RBP、γ-GT和TBA檢測(cè)水平變化對(duì)臨床綜合判斷乙肝后肝硬化的早診斷、病變程度及預(yù)后判斷等方面的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取靜寧縣人民醫(yī)院肝膽科及消化內(nèi)科，在2013年1月-2015年12月肝病門(mén)診及住院收治的160例慢性肝病患者為研究對(duì)象。其中實(shí)驗(yàn)組為乙肝后肝硬化118例，經(jīng)分析病史、甲胎蛋白、肝炎病毒標(biāo)志物、CT或核磁共振、肝穿刺病理學(xué)檢查(肝活檢)及肝功能等檢查確診，均為HBV感染6個(gè)月以上，均無(wú)其他心、肝、腎、腦疾病。按Child-Pugh評(píng)分及分級(jí)結(jié)果將乙肝后肝硬化患者分：A級(jí)39例，男24例，女15例，年齡33-71(46.5±9.8)歲；B級(jí)41例，男25例，女16例，年齡35-76(48.5±10.2)歲；C級(jí)38例，男23例，女15例，年齡36-80(50.1±11.8)歲。對(duì)照組為單純慢性乙肝患者42例，男25例，女17例，年齡30-68(42.5±6.5)歲。以上患者病情符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》[2]，并排除①甲、丙、戊型肝炎病毒的感染者；②有藥物性肝損害、酒精性肝病、代謝性肝病、原發(fā)性肝癌、自身免疫性肝病等肝臟性疾病；③消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和其他心腦血管疾病的患者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及參與者本人及家屬的認(rèn)可，并簽訂知情同意書(shū)。以上各組一般資料如：年齡分布、性別構(gòu)成等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 用無(wú)抗凝劑的常規(guī)生化管采集5 ml以上研究對(duì)象次日清晨(禁食8 h以上)一側(cè)肘靜脈血，置室溫，按常規(guī)方法1 h內(nèi)分離血清(排除溶血、黃疸和脂血)樣本。在AU5811上檢測(cè)hs-CRP和RBP(膠乳增強(qiáng)免疫比濁法)，γ-GT(IFCC推薦法)和TBA(循環(huán)酶法)，檢測(cè)所用的試劑盒、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品由四川新健康成提供。以上項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控、標(biāo)本檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)以及AU5811的SOP之規(guī)定進(jìn)行，且由同一檢驗(yàn)師完成。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照本實(shí)驗(yàn)室近年來(lái)對(duì)靜寧縣200例正常健康人群檢測(cè)資料分析，得出下列各指標(biāo)的正常參考區(qū)間。hs-CRP水平低于3.5 mg/L；RBP水平在26.0-70.0 mg/L；γ-GT水平7-50 U/L；TBA水平在0-10.0 μmol/L；同一樣本檢測(cè)hs-CRP、γ-GT、TBA(超出正常參考區(qū)間)和RBP(低于正常參考區(qū)間)時(shí)，任意3項(xiàng)或3項(xiàng)以上指標(biāo)異常，判定為陽(yáng)性，反之則陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析由SPSS19.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清hs-CRP、RBP、γ-GT和TBA檢測(cè)結(jié)果比較 結(jié)果顯示 實(shí)驗(yàn)組的A級(jí)hs-CRP、γ-GT和TBA檢測(cè)水平高于對(duì)照組，RBP檢測(cè)水平低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。隨著肝功能損害程度的加重，hs-CRP、γ-GT和TBA檢測(cè)水平逐漸升高，RBP檢測(cè)水平逐漸降低(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組A級(jí)中單項(xiàng)指標(biāo)與聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率比較 見(jiàn)表2。結(jié)果顯示 A級(jí)中單項(xiàng)檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率均低于聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率(P<0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組檢測(cè)血清hs-CRP、RBP、γ-GT和TBA水平比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05，bP<0.01，與A級(jí)比較，cP<0.05，dP<0.01。

表2 A級(jí)中單項(xiàng)指標(biāo)與聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率比較 [n(%)]

注：與單項(xiàng)指標(biāo)比較，eP<0.05

3 討論

我國(guó)是肝炎的高發(fā)地區(qū)，約80%發(fā)展為肝硬化的患者與HBV感染有關(guān)。因此，如何安全、及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療乙肝后肝硬化，并準(zhǔn)確的估計(jì)預(yù)后是臨床醫(yī)師急待解決的問(wèn)題。肝活檢是目前判斷慢性肝臟疾病(如：肝纖維化等)病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，亦是代償期肝硬化的主要診斷手段。但該檢查方法操作繁瑣、損害性大，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和假陽(yáng)性率，患者難以接受，不宜反復(fù)開(kāi)展。血清學(xué)診斷方法取材方便，是目前臨床對(duì)肝炎后診斷方法中應(yīng)用最廣泛的，可為臨床診斷和治療乙肝后肝硬化提供準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

乙肝后肝硬化患者機(jī)體存在免疫力下降、肝細(xì)胞損害程度和感染概率增加，早期臨床癥狀不明顯。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生廣泛變性、壞死，肝纖維組織彌漫性增生，再生結(jié)節(jié)和假小葉形成致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管破壞，可引起多種蛋白質(zhì)水平、酶的活性和膽汁酸水平的變化[3]。CRP主要由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是全身性炎癥反應(yīng)急性期最早被發(fā)現(xiàn)的非特異性標(biāo)志物。正常情況下血液中含量甚微，在急性炎癥反應(yīng)(如組織損傷、感染等情況下)時(shí)可致其水平在血液中急劇上升，能全面、靈敏地反映患者機(jī)體的炎癥程度。文獻(xiàn)證實(shí)[4]，hs-CRP的檢測(cè)靈敏度高于CRP，常用以預(yù)測(cè)炎癥和急性疾病的嚴(yán)重性。RBP是肝臟合成和代謝的蛋白質(zhì)，與肝臟小胞體內(nèi)結(jié)合后,經(jīng)肝臟的Golgi裝置分泌。參與視黃醇的轉(zhuǎn)運(yùn)，半衰期短。當(dāng)肝功能損害時(shí)，可致Golgi裝置分泌障礙，抑制RBP合成，引起RBP在血液水平下降。檢測(cè)水平變化能較早地反映患者肝臟的合成功能和分解代謝能力，在肝病的臨床診斷中常作為蛋白類指標(biāo)廣泛應(yīng)用[5]。γ-GT由肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，具有癌胚蛋白性質(zhì)，血清水平與肝纖維化程度相關(guān)。存在于肝、腸、腎等多種組織中，血清水平主要來(lái)源于肝膽系統(tǒng)(局限于細(xì)胞漿及肝內(nèi)膽管上皮)，由膽道排泄。血清水平與肝細(xì)胞合成和分泌水平、受擠壓的肝細(xì)胞數(shù)量以及受壓強(qiáng)度密切相關(guān)，其血清水平改變預(yù)示肝功能損害[6]。TBA是肝臟分解代謝膽固醇的產(chǎn)物，經(jīng)“肝腸循環(huán)”再次回到肝臟由肝細(xì)胞代謝[7]。當(dāng)肝細(xì)胞損傷或膽道阻塞時(shí)，膽汁酸不能正常經(jīng)“肝腸循環(huán)”代謝，致肝臟對(duì)膽汁酸的清除和攝取功能下降，使其血清水平升高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的A級(jí)hs-CRP、γ-GT和TBA檢測(cè)水平高于對(duì)照組，RBP檢測(cè)水平低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。隨著肝功能損害程度的加重，hs-CRP、γ-GT和TBA檢測(cè)水平逐漸升高，RBP檢測(cè)水平逐漸降低(P<0.05或P<0.01)。說(shuō)明患者處于單純慢性乙肝時(shí)，肝功能尚處在正常狀態(tài)。當(dāng)病情發(fā)展到乙肝后肝硬化時(shí)，可通過(guò)空腹檢測(cè)上述血清學(xué)指標(biāo)能反映肝實(shí)質(zhì)性損傷。表明上述檢測(cè)指標(biāo)與肝臟活動(dòng)性炎癥和肝纖維化具有良好的相關(guān)性?？蓪?duì)乙肝后肝硬化的病情進(jìn)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。

目前單一的肝功能檢查指標(biāo)只能反映其中某個(gè)方面，且結(jié)果亦并非平行[8]。由于肝臟的代償功能很強(qiáng)，僅僅依靠單一指標(biāo)檢測(cè)難以對(duì)乙肝后肝硬化早期肝功能損害作出準(zhǔn)確的判斷[9]。本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh的A級(jí)中4項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率(74.36%，61.53%，51.28%，69.23%)均低于聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率(89.74%)(P<0.05)，說(shuō)明在乙肝后肝硬化早期肝功能損害診斷過(guò)程中多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)檢有較高的應(yīng)用價(jià)值。因此，筆者認(rèn)為在乙肝后肝硬化診斷中采用聯(lián)合檢測(cè)hs-CRP、RBP、γ-GT和TBA方式，能準(zhǔn)確地反映肝臟合成、代謝功能及肝細(xì)胞的損傷程度，可進(jìn)一步提高乙肝后肝硬化的診斷完整率和符合率，在提高乙肝后肝硬化肝功能損傷的診斷率、病程監(jiān)測(cè)以及預(yù)后判斷等方面有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1054-1055.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)·中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):13.

[3]朱 武,劉玉泉,謝萬(wàn)華,等.多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)乙型肝炎后肝硬化診斷治療中的觀察分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(7):819.

[4]范永麗.血清超敏C反應(yīng)蛋白在肝病診斷中的應(yīng)用及臨床價(jià)值探討[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(7):1217.

[5]張 慧,宋 潔.血清視黃醇結(jié)合蛋白水平與肝損傷的相關(guān)性分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2015,47(8):919.

[6]黃 唯,龔飛躍.血清生化指標(biāo)對(duì)乙型肝炎肝硬化的診斷價(jià)值[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2002,22(11):1034.

[7]倪偉平,黃東標(biāo).血清總膽汁酸檢測(cè)在肝炎后肝硬化患者預(yù)后評(píng)估中的意義[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(11):1641.

[8]蘇炳森.生化指標(biāo)在肝病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué),2014,4(3):120.

[9]吳子龍,李春寶,黃志剛,等.血清標(biāo)志物聯(lián)合無(wú)創(chuàng)超聲評(píng)估在代償性乙型肝炎肝硬化診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2015,22(10):25.

1007-4287(2017)08-1364-03

2016-06-23)