陶 卉，顏劍峰

（重慶市榮昌區(qū)棠城醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402460）

一份心電圖的深讀

陶 卉，顏劍峰

（重慶市榮昌區(qū)棠城醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402460）

心電圖；心律紊亂；竇性心律

本例來自于門診病人12導聯(lián)同步心電圖，該例重點分析心律紊亂，而該兩導聯(lián)改變尤為明顯所以我們只選了II，III導聯(lián)。乍一看，該例心電圖并不復雜，很容易得出竇性心律并陣發(fā)性交界性節(jié)律。但仔細閱讀，對心電圖哪怕細微改變（雜波、干擾波除外）進行闡釋，那你將發(fā)現(xiàn)是一份十分復雜而困難的心電圖。（附心電圖和梯形圖）

心電圖特點：（1）竇性節(jié)律與交界性節(jié)律交替出現(xiàn)。（2）R—P′的P′波雖倒置，但R—P′的時間不一致，呈逐漸延長規(guī)律性改變。（3）竇與交界性R波形態(tài)雖為室上性但形態(tài)不一致，第11R波又介于前兩者之間，共三種R波形態(tài)。（4）竇性時，P—P間期大約760 ms（79 bpm）；交界性R-R間期大約840 ms（71 bpm）。

首先，該交界性節(jié)律是主動性的或被動性，這關聯(lián)到竇房結的功能狀況。從第二個竇性P到第三個交界性QRS波間期長達840 ms，這遠大于竇律760 ms?？烧J為是被動性的交界性逸搏，并構成節(jié)律至第10個交界性QRS波，R-R間期840 ms（71 bmp）。在大約交界逸搏6 s內(nèi)未見任何可能竇性P波，那竇性到哪去了？從電生理角度有兩種可能：竇性暫?；蚋]心率不齊，形成干擾性竇P消失。

從第2個竇性P-QRS波群開始到第10個QRS波群之間均為交界性節(jié)律，長達大約6 s內(nèi)未見明確竇性P波，可支持為竇性暫停。

但是，如果仔細觀察第9個QRS波之后和第10個QRS波前面（箭頭所示）有一圓頂狀向上波（可除外雜波和干擾波，第Ⅲ導聯(lián)尤為明顯），可認為是竇性P落在該兩QRS波的前、后，形成竇下傳沖動對交界性興奮的干擾，因而無倒置P′（見梯形圖9、10）表明P波的存在。而前面的交界性節(jié)律則是上傳奪獲心房形成交界性倒置P′對竇的干擾（見梯形圖3～8）。因而我們支持干擾性無P波，而不是竇性暫停。

竇對交界節(jié)律干擾的出現(xiàn)與竇性心律不齊和節(jié)律增加有關，9至11的R-R間期為840 ms，而P-P間期約為760 ms，兩者頻率非常接近，但竇性頻率的增加是形成竇房結干擾交界上傳的原因，到第12個QRS波群竇則完全控制心律。

另一不能忽視的是第11個QRS波群，其形態(tài)介于竇、交界節(jié)律之間（第Ⅲ導聯(lián)尤為明顯），有P波，P-R間期＞0.12s，可認為竇性可下傳激動心室，從電生理角度，竇不會產(chǎn)生差異性QRS波，其可能為當竇性沖動快到達心室而與此同時交界性異位灶也發(fā)出沖動，兩者同時到達心室，在室內(nèi)形成融合波。因此，總體看就出現(xiàn)了3種QRS波形態(tài)（見梯形圖11）。

R-P′間期的不一致也是本文重點討論之一。當交界性節(jié)律時，理論上逆?zhèn)鞫即嬖谝欢ㄗ铚?，但其阻滯程度是一致的，因而R-P′也應一致。本例心電圖確出現(xiàn)了R-P′逐漸延長如上述心電圖特點一所述。這有兩種可能：一是交界性游走節(jié)律，這是借用竇房結內(nèi)游走而言，事實上這種提法是欠妥的，有學者提出了異議，從中文直意講，竇房結內(nèi)起搏細胞是固定的，既不像魚缸里的魚，也無腳和翅膀，“游走”提法似乎有點欠妥，因而提出了起搏點轉移（換位）或許好一點。盡管如此，R-P′呈規(guī)律性改變這一現(xiàn)象用“游走”解釋也是較困難的。二是逆?zhèn)鞔嬖诓煌潭茸铚?。假如我們再深讀一下心電圖，就可能使我們聯(lián)想到Ⅱ度1或文氏型房室結傳導阻滯，它是下行阻滯，使P-R間期逐漸延長而QRS波脫漏或不脫漏，呈規(guī)律性改變。本例也發(fā)生在房室結，只不過是向上逆行傳導而已，從電生理角度，完全可以出現(xiàn)類似于Ⅱ度1型或文氏型上傳阻滯，形成R-P′逐漸延長而規(guī)律性改變。在多版教科書臨床內(nèi)科學和診斷學有關心電圖部分及一些心電圖專著中未提及這方面的描述，因此，我們把這種結內(nèi)逆?zhèn)鞒暑愇氖犀F(xiàn)象暫命名為李氏現(xiàn)象*。

從解剖和電生理知識知道，房室結起搏細胞只存在于房室結的兩端，我們推測本例交界性節(jié)律起搏點位于房室結與心室交界區(qū)（A-H區(qū)），如梯形圖所示，沖動很快下傳奪獲心室形成R波，再逆?zhèn)鲓Z獲心房，所以P′是倒置，并在R波之后。寫到這里還不得不提及竇房結狀況，前面提到無竇P波是結上傳干擾所致，如何干擾呢，有兩種可能，一是結內(nèi)起搏點上傳激動心房，再奪獲竇房結，引起竇性節(jié)律重整，相當于房性早搏，反復的奪獲竇房結，因而見不到竇P，但它不等于竇停。但是，無論是交界性或室性，逆?zhèn)鳑_動經(jīng)過房室結后很難奪獲竇房結，因此這種可能性較小。另一可能是竇發(fā)出的沖動到心房時恰遇交界逆?zhèn)鳑_動興奮心房后的不應期。我們知道，竇房結本身不會產(chǎn)生波形，它的存在是以激動心房產(chǎn)生的P波為表現(xiàn)，雖然竇性沖動發(fā)生了，但到達心房時正處于不應期因而產(chǎn)生不了代表竇性的P波，出現(xiàn)了交界性起搏點上傳干擾（梯形圖3～8個QRS波群），這種可能性最大，我們支持后者P波消失的意見。

理論上，無論是竇或交界性節(jié)律，它們都通過了希氏束，其QRS波形態(tài)理應一致。而本例盡管QRS波為室上性，但竇性與交界性QRS波有明顯差異，就此，本例第3個交界性QRS波已遠離前一QRS波的不應期或相對不應期，這不支持臨床心電上所謂的相性差異傳導。于此，臨床心電圖把發(fā)生在竇房結內(nèi)迷路傳導引起的差異QRS波稱為非相性差異傳導。

綜上述，該例心電圖診斷應是：（1）竇+異位心律；（2）竇性心律不齊，加速交界性逸搏心律伴非相性差異傳導；（3）部分交界性與竇性干擾形成心室融合波（梯形圖第11個QRS波群）；（4）交界性逆?zhèn)鞒世钍犀F(xiàn)象。（梯形圖3～8）

[1] 李永安.臨床心電圖圖譜[M].重慶出版社,第一版,2013.

[2] 鐘抗美,張開滋,等.臨床12導聯(lián)同步心電圖[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,第一版,2013.

[3] 程樹槃,林 琦,等.心律失常的心電圖與電生理[M].成都:四川人民出版社,第一版,1980.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.19.121.02

備注：*本文指導老師李永安，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授。