王通 閆天生 萬峰 馬少華 王可毅 王京弟 宋金濤 賀未 白潔 金亮

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，直徑≤10 mm的肺部微小結(jié)節(jié)[1]的檢出逐年增多[2]，但術(shù)前定性困難，尤其是以磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass opacity, GGO）為表現(xiàn)的肺腺癌，肺部微小結(jié)節(jié)的診治已成為胸外科熱點問題[3]。肺部微小結(jié)節(jié)尤其是微小GGO的診斷與治療一直是一個難題，采用定期影像學復查，不僅增加了患者的心理負擔[4]，更有可能延誤診治，導致腫瘤進展。2013年12月-2016年11月對129個肺部微小結(jié)節(jié)進行胸腔鏡手術(shù)，取得較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年12月-2016年11月，共有129例單發(fā)直徑≤10 mm肺部微小結(jié)節(jié)患者在我院接受手術(shù)治療并有明確病理診斷。男性55例，女性74例，年齡22歲-80歲，平均（54.5±13.9）歲，右肺81個，左肺48個。直徑4 mm-10 mm，平均（8.1±1.9）mm，SPN 37個，GGO 92個，其中混合性GGO（mixed GGO, mGGO）49個，純GGO（pure GGO, pGGO）43個。其中7例患者有肺外惡性腫瘤史，其余患者均體檢發(fā)現(xiàn)，無惡性腫瘤病史。

手術(shù)選擇標準：隨訪過程中結(jié)節(jié)增大、密度增高、實性成分增多等惡性影像表現(xiàn)；或者經(jīng)抗炎治療后無明顯變化或持續(xù)存在；影像學提示惡性程度高（如分葉、毛刺、血管集束征等）；或者有肺癌危險因素，如高齡、家族史或者惡性腫瘤病史、吸煙史等；或者患者心理焦慮嚴重，影像生活工作及學習，要求手術(shù)治療。

1. 2 手術(shù)方法 采用靜脈復合麻醉下雙腔氣管插管，健側(cè)臥位手術(shù)。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery,VATS）手術(shù)時時全面檢查胸腔，并伸入手指探查并結(jié)合影像或根據(jù)Hook-wire定位判斷結(jié)節(jié)的具體位置，距離結(jié)節(jié)2 cm以直線型切割縫合器楔形切除病灶，送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果及患者的心肺功能狀態(tài)決定下一步手術(shù)方案，如VATS肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；肺段切除加選擇性淋巴結(jié)切除；肺楔形切除術(shù)和（或）選擇性淋巴結(jié)切除等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 52個良性病變均采用VATS肺楔形切除；原發(fā)性非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）共73例，VATS肺葉切除和淋巴結(jié)清掃33例，VATS肺楔形切除和選擇性淋巴結(jié)切除6例，VATS肺段切除和選擇性淋巴結(jié)切除6例，VATS肺楔形切除28例；2例轉(zhuǎn)移癌和2例小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）采用VATS肺楔形切除術(shù)。其中21個肺微小結(jié)節(jié)于術(shù)前行計算機斷層掃描（computer tomography, CT）引導下Hook-wire定位，無明顯并發(fā)癥；其余均為手指觸診或者依據(jù)CT影像及解剖位置定位，均成功。

2.2 病理結(jié)果 共129個微小結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)（solid pulmonary nodule, SPN）37個，惡性比例是24.3%（9/37），術(shù)后病理結(jié)果為：肺原發(fā)性鱗狀細胞癌3個，浸潤性腺癌（invasive adenocarcioma, IA）3個，轉(zhuǎn)移癌2個，SCLC 1個，錯構(gòu)瘤16個，其他炎癥等良性病變12個（表1）。49個mGGO的惡性比例是63.3%（31/49），術(shù)后病理結(jié)果為：IA 19個，微浸潤腺癌（micro invasive adenocarcioma, MIA）6個，原位腺癌（adenocarcioma in situ, AIS）4個，非典型性腺瘤樣增生（atipical adenomatous hyperplasia, AAH）1個，SCLC 1個，炎癥等良性病變18個（表2）。43個pGGO的惡性比例是86.0%（37/43），術(shù)后病理結(jié)果為：AIS 19個，MIA 6個，IA 6個，AAH 6個，炎癥等良性病變6個（表3）。GGO總的惡性比例是73.9%（68/92）。另有6例患者術(shù)中楔形切除后快速冰凍病理存在誤差，術(shù)中冰凍為AAH，術(shù)后為AIS、MIA或者IA，其中2例年輕患者（AIS和IA）選擇二次手術(shù)行肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，其余患者（3個AIS和1個MIA），選擇保守觀察（表4）。

表 1 37個SPN病理類型分析Tab 1 Pathological analysis of 37 SPN

表 2 49個mGGO病理類型分析Tab 2 Pathological analysis of 49 mGGO

表 3 43個pGGO病理類型分析Tab 3 Pathological analysis of 43 pGGO

表 4 冰凍病理誤差Tab 4 Frozen pathological error

NSCLC共73例，其中有淋巴結(jié)病理結(jié)果的45例中，只有2例以SPN為表現(xiàn)的IA出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余均未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪1個月-35個月，平均（15.1±10.2）個月，無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

按國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會對肺腺癌進行的新的病理分類[5]，肺部微小結(jié)節(jié)可以為浸潤前病變，包括AAH、AIS，亦可以是浸潤性病變，包括MIA、IA[6]。微小SPN以良性病變?nèi)珏e構(gòu)瘤和淋巴結(jié)居多，在影像學上多表現(xiàn)為邊界清楚的、近胸膜或葉裂的小球形病灶，本組惡性比例是24.3%（9/37），其中3例鱗癌均表現(xiàn)為SPN。惡性SPN在影像學上多有惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束征等，較容易鑒別。而GGO在CT上表現(xiàn)為肺的局部密度輕度增高，呈邊界模糊或清楚的磨玻璃影，其內(nèi)可以觀察到血管及支氣管影。根據(jù)其內(nèi)是否含有實性成分將其分pGGO和mGGO。pGGO是病變組織沿肺泡壁伏壁生長，不伴有肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，比如炎癥、局灶性肺出血、AAH、AIS等；當病理組織增多，逐步演變?yōu)楹瑢嵭猿煞值膍GGO，如MIA、IA、肺間質(zhì)纖維化等[7,8]。對GGO及病理之間的關(guān)系研究很多[9-11]，GGO尤其是mGGO具有較高的惡性率，但外科處理后預后良好。有研究[12]顯示持續(xù)存在的穩(wěn)定的pGGO惡性概率高達59%。國內(nèi)文獻報道[13]肺部≤10 mm的GGO的惡性比例高達68%。本組mGGO的惡性比例是63.3%（31/49），pGGO的惡性比例是86.0%（37/43），GGO總的惡性比例是73.9%（68/92）?？傮w而言，與SPN相比，GGO與肺癌關(guān)系更為密切，尤其是mGGO，常常高度提示肺腺癌[14,15]。除少數(shù)個案報道提出GGO最終被確診為鱗癌，其余研究[16,17]均證實GGO與肺鱗癌無直接相關(guān)性癌。因此肺微小GGO應予以積極處理，對肺癌的早期診斷和治療、降低死亡率具有重要意義。但目前對于肺微小結(jié)節(jié)無明確診斷及手術(shù)方案[18]。由于部分容積效應的影響，正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography-CT, PET-CT）對于肺微小結(jié)節(jié)的鑒別意義不大[19,20]。近年出現(xiàn)早期NSCLC行部分肺葉切除和選擇性淋巴結(jié)切除[21,22]。直徑＜2 cm的早期肺癌肺段切除和肺葉切除的遠期生存率無差異[23]。Miller等[24]對≤10 mm肺癌行肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）進行對比，生存率和局部復發(fā)率沒有統(tǒng)計學差異。病理類型為AIS、MIA的pGGO的手術(shù)方式已推薦為亞肺葉切除（肺段或楔形切除）而非肺葉切除[25]。VATS楔形切除技術(shù)簡單、并發(fā)癥少及死亡率低，主要用于高齡、合并心肺功能不全[26]的微小肺癌患者。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃并未給早期肺癌患者帶來更好的生存獲益[27]。研究[28-30]顯示GGO所占比例≥50%的早期NSCLC均未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。本組中有淋巴結(jié)病理的mGGO和pGGO，均未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例SPN出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理類型為浸潤性腺癌。mGGO的惡性程度與實性成分所占比例有關(guān)，實性成分的增多提示著惡性病變存在進展可能[31]。mGGO實性成分增多或者SPN應考慮行選擇性或系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除[30]。美國和日本的兩項關(guān)于早期肺癌切除范圍的多中心隨機對照臨床試驗正在進行，結(jié)果一旦揭曉，將有一個最客觀的定論來規(guī)范微小肺癌外科治療的標準術(shù)式。CT引導下Hook-wire定位GGO，成功率高，并發(fā)癥輕微[32,33]。

術(shù)中冰凍技術(shù)日益成熟，但由于腫瘤異質(zhì)性、冰凍病理的局限性及病理醫(yī)師的診斷經(jīng)驗，術(shù)中冰凍病理存在一定誤差，尤其是鑒別AAH、AIS、MIA等低度惡性腫瘤，仍存在一定的局限。術(shù)中冰凍技術(shù)對直徑≤10 mm肺部微小結(jié)節(jié)的靈敏度僅為86.9%，對于11 mm-15 mm的結(jié)節(jié)靈敏度為94.1%，≤5 mm的結(jié)節(jié)不適合術(shù)中快速冰凍病理檢查[34,35]。術(shù)中為良性或者低度惡性，而術(shù)后為惡性或者浸潤性癌的情況依然存在，二次手術(shù)行根治肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除的情況亦會發(fā)生，因此圍手術(shù)期應與患者及家屬充分溝通，避免醫(yī)療糾紛。本組中有6例書中冰凍病理出現(xiàn)誤差，經(jīng)充分溝通，患者及家屬理解，其中2例接受二次手術(shù)治療，其余均隨訪。

綜上所述，有惡性表現(xiàn)、或有危險因素及持續(xù)存在的肺部微小結(jié)節(jié)尤其是GGO，是惡性病灶的概率大，應積極外科處理；圍手術(shù)期應與患者及家屬充分告知冰凍病理結(jié)果存在誤差可能性，避免醫(yī)療糾紛。