劉愛群 陶惠琴 趙春香 黃 敏 曾冬冬 李 嵐

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣東 廣州 510630)

不同透析年限老年終末期糖尿病腎病患者血壓異常的相關(guān)因素

劉愛群 陶惠琴 趙春香 黃 敏 曾冬冬 李 嵐

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣東 廣州 510630)

目的 探討不同透析年限老年終末期糖尿病腎病(DN)患者血壓異常的相關(guān)因素。方法 收集該院及南方醫(yī)院收治的220例老年終末期DN患者，按透析年限分為≤3年組(n=114)與>3年組(n=106)，比較兩組高血壓及低血壓的發(fā)生率，并經(jīng)單因素分析及多因素Logistic回歸分析不同透析年限D(zhuǎn)N患者血壓異常的影響因素。結(jié)果 兩組高血壓發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，>3年組低血壓發(fā)生率明顯高于≤3年組，血壓異常發(fā)生率明顯高于≤3年組(均P<0.05)；多因素Logistic回歸分析，促紅細(xì)胞生成素用量是不同透析年限老年終末期DN患者發(fā)生高血壓的影響因素；心功能、血紅蛋白(Hb)水平是發(fā)生低血壓的影響因素。結(jié)論 老年終末期DN患者透析年限越長，發(fā)生高血壓或低血壓的風(fēng)險越高，應(yīng)把握不同透析年限患者血壓異常的特點，及時采取預(yù)防措施減少有關(guān)因素的影響，從而提高患者透析的耐受性。

糖尿病腎?。谎和肝?；高血壓；低血壓

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的常見并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因〔1〕。維持性血液透析(MHD)是治療終末期DN的重要手段，但常會急性并發(fā)血壓異常，其中高血壓的發(fā)生率為50%～90%，低血壓的發(fā)生率超過20%〔2〕，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。既往研究顯示，透析年限是DN患者行MHD治療發(fā)生血壓異常的影響因素之一，隨著透析年限的延長，血壓異常的發(fā)生率越高〔3〕。而造成不同透析年限D(zhuǎn)N患者血壓異常的影響因素，目前具有較少的報道，DN患者隨著年齡可能造成患者血壓升高，但是缺少具體定量的判斷。本研究旨在探討不同透析年限的老年終末期DN患者血壓異常的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年2月至2016年9月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院及南方醫(yī)院收治的220例老年終末期DN患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，性別不限；②行MHD治療，且規(guī)律透析時間≥6個月；③簽署知情同意書，且研究經(jīng)醫(yī)協(xié)倫理協(xié)會通過。排除合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、腫瘤等患者。按透析年限分為兩組，≤3年組(n=114)：男67例，女47例，60～70〔平均(68.5±8.4)〕歲，DM病程7～28年，平均(14.5±2.1)年。>3年組(n=106)男61例，女45例，60～75〔平均(67.9±9.5)〕歲，DM病程8～28年，平均(14.6±2.3)年。兩組性別、年齡比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 使用汞柱式血壓計測量血壓，測前未吸煙、飲用咖啡和藥物等，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg為高血壓，收縮壓≤90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg為低血壓，統(tǒng)計兩組高血壓或低血壓的發(fā)生例數(shù)，并收集其臨床資料：年齡、性別、干體重、透析間隙體重增加量、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能、血紅蛋白(Hb)水平、血肌酐(Scr)水平、尿酸(UA)水平、促紅細(xì)胞生成素用量、透析模式〔血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)〕、血流量(≤200 ml/min、>200 ml/min)、透析器(低通量、高通量)、超濾速度(≤10 ml·kg-1·h-1、>10 ml·kg-1·h-1)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血壓異常情況 兩組高血壓發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，>3年組低血壓發(fā)生率明顯高于≤3年組，血壓異常發(fā)生率明顯高于≤3年組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓異常情況〔n(%)〕

2.2 兩組高血壓影響因素的單因素分析 兩組透析間隙體重增加、UA水平、Hb水平、促紅細(xì)胞生成素用量比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，年齡、性別、干體重、心功能、Scr水平、透析模式、血流量、透析器及超濾速度比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

2.3 高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析 促紅細(xì)胞生成素用量是老年終末期DN患者發(fā)生高血壓的影響因素獨立危險因素〔OR=1.518，95%CI(1.034～1.021)，P=0.008〕。

2.4 兩組低血壓影響因素的單因素分析 兩組心功能、Hb水平、超濾速度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，年齡、性別、干體重、透析間隙體重增加、Scr水平、UA水平、促紅細(xì)胞生成素用量、透析模式、血流量、透析器比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組高血壓影響因素的單因素分析

表3 兩組低血壓影響因素的單因素分析

2.5 低血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析 心功能、Hb水平是不同透析年限老年終末期DN患者發(fā)生低血壓的影響因素〔OR=1.355，0.992，95%CI(1.053～1.771)，(0.907～0.998)，P=0.011，0.016〕。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，心腦血管并發(fā)癥是導(dǎo)致終末期DN患者近遠(yuǎn)期生存率低下的首要原因，在血透治療期間發(fā)生的血壓異?？蓪π摹⒛X、腎、血管等靶器官產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。血透患者由于容易出現(xiàn)貧血及鈉鹽、水負(fù)荷過重，容量負(fù)荷過重，同時由于血壓過高，大動脈順應(yīng)性降低及小動脈反應(yīng)性提高，壓力負(fù)荷過重。大動脈順應(yīng)性降低會導(dǎo)致左心室后負(fù)荷加重以及冠脈灌注減少，從而極易加重心功能的損害〔4〕。

血壓異常是透析治療過程中的常見并發(fā)癥，Estacio等〔5〕研究顯示，透析年限越長，血壓異常的發(fā)生率越高，且隨著透析年限的增加，會呈現(xiàn)高血壓逐漸降低，而低血壓逐漸升高的趨勢。崔天蕾等〔6〕認(rèn)為透析高血壓可能與透析間隙體重上升而引起循環(huán)血容量增加有關(guān)。動物實驗表明，高尿酸血癥可通過激活腎素- 血管緊張素系統(tǒng)而使內(nèi)皮型NO的產(chǎn)生量減少，促進全身炎癥介質(zhì)的生成，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常及血管平滑肌細(xì)胞增殖，故在高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程中起到了作用，可引起血壓的水平及節(jié)律紊亂〔6〕。研究顯示，血UA每增加77 μmol，高血壓的發(fā)生率將增加1.17倍〔7〕。血透患者的腎小球濾過率減小，UA的濾過、分泌減少，從而易引發(fā)高尿酸血癥。靜脈注射促紅細(xì)胞生成素是臨床用以糾正透析患者貧血的主要方法，但研究表明，44%的患者可因之而出現(xiàn)血壓增高〔8〕，其機制為：①促紅細(xì)胞生成素可提高全血黏度，加重心臟后負(fù)荷；②可促進內(nèi)皮細(xì)胞的釋放，提高內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素- 1 mRNA的表達(dá)；③對腎臟的阻力血管有收縮作用；④可增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣，減少NO的生成，從而誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管收縮。隨著透析年限的增加，老年終末期DN患者的貧血越發(fā)嚴(yán)重，因此促紅細(xì)胞生成素的使用量大。

終末期DN患者多存在明顯的自主神經(jīng)病變，血管調(diào)節(jié)功能障礙，對血漿滲透壓降低的應(yīng)變力減弱，從而血流動力學(xué)波動大，容易引發(fā)低血壓〔9〕。目前認(rèn)為，血容量減小、器質(zhì)性心臟病及自主神經(jīng)紊亂是導(dǎo)致透析低血壓的主要原因，其中以血容量不足最為主要〔10〕。李澤宇等〔11〕研究表明，超濾速度<5 ml/h有利于減少透析患者的低血壓風(fēng)險。但另有學(xué)者提出，由于患者的干體重有差異，所以實際的超濾速度應(yīng)因人而異，用干體重對超濾速度進行校正能夠更好地進行個體間的比較〔12〕。研究表明，與超濾速度≤10 ml·kg-1·h-1者相比，超濾速度>10 ml·kg-1·h-1的透析患者有更高的低血壓發(fā)生風(fēng)險，并指出個體化超濾速度是終末期DN患者透析低血壓的獨立危險因素，選擇適當(dāng)?shù)某瑸V速度有利于減少低血壓〔13〕。而本研究多因素分析，超濾速度不是DN患者發(fā)生低血壓的影響因素，僅心功能與Hb水平是發(fā)生低血壓的影響因素。本研究結(jié)果提示老年終末期DN患者透析年限越長，發(fā)生高血壓或低血壓的風(fēng)險越高，應(yīng)把握不同透析年限患者血壓異常的特點，及時采取預(yù)防措施減少有關(guān)因素的影響，從而提高患者透析的耐受性。

1 李暉云,于 磊,劉艾芹,等.不同透析方式治療終末期糖尿病腎病臨床療效比較〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2014;14(22):4294- 7.

2 黎小燕,楊 光,鐘樹妹.老年終末期糖尿病腎病血透使用含糖透析液對低血糖及低血壓發(fā)生率的影響〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究,2013;18(4):18- 9.

3 Kollerits B,Drechsler C,Krane V,etal.Lipoprotein(a)concentrations,apolipoprotein(a) isoforms and clinical endpoints in haemodialysis patients with type 2 diabetes mellitus:results from the 4D Study〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2016;(11):1901- 8.

4 張 超,胡 昭,董 帥.終末期腎病維持性血液透析患者生存率和死亡的影響因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2014;34(15):1241- 3.

5 Estacio RO,Coll JR,Tran ZV,etal.Effect of intensive blood pressure control with valsartan on urinary albumin excretion in normotensive patients with type 2 diabetes〔J〕.Am J Hyperten,2017;19(12):1241- 8.

6 崔天蕾,張任重,劉 芳,等.糖尿病對終末期腎臟病患者動靜脈內(nèi)瘺早期失功的影響〔J〕.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012;3(5):438- 41.

7 雷海紅.糖尿病腎病患者血管內(nèi)皮功能的影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療,2012;9(37):1380- 1.

8 Jardine MJ,Hata J,Woodward M,etal.Prediction of kidney related outcomes in patients with type 2 diabetes〔J〕.Am J Kidney Dis,2012;60(5):770- 8.

9 馬 紅,楊 杰.糖尿病腎病患者血壓節(jié)律異常影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016;16(14):2487- 9.

10 冉建民,劉薇,勞干誠,等.住院2型糖尿病患者短期血壓控制及影響因素探討〔J〕.臨床心血管病雜志,2014;10(15):736- 9.

11 李澤宇,劉 棟,袁文明,等.糖尿病腎病危險因素及血壓控制臨界值研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2014;20(11):2325- 8.

12 高 華,劉 艷,王 榮.持續(xù)低效緩慢血液透析在老年終末期糖尿病腎病患者中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(17):4285- 6.

13 Tankeu AT,Noubiap JJ.Oscillating blood pressure therapeutic target in type 2 diabetes patients with hypertension〔J〕.Ann Transl Med,2016;4(21):422.

〔2017- 04- 20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

廣東省科技計劃項目(No.2014A020212196)

陶惠琴(1966- )，女，主管護師，主要從事血液凈化研究。

劉愛群(1971- )，女，主管護師，主要從事腎臟病及血液凈化研究。

R587.1

A

1005- 9202(2017)15- 3723- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.035