秦 悅 翟秀宇 李 紅 王 帥

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

動(dòng)脈切開(kāi)取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管治療老年急性下肢動(dòng)脈栓塞的療效

秦 悅 翟秀宇1李 紅 王 帥

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 探討老年急性下肢動(dòng)脈栓塞患者應(yīng)用動(dòng)脈切開(kāi)取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管治療的療效。方法 回顧性分析該院血管外科經(jīng)動(dòng)脈切開(kāi)取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管治療的老年急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料共34例(34條肢體)，分析患者的一般資料、圍術(shù)期情況及患肢的保肢率、再栓塞率等。結(jié)果 34例患者均取栓成功，術(shù)后踝肱指數(shù)(ABI)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，術(shù)后死亡2例，截肢1例。術(shù)后保肢率97.1%，死亡率5.9%。31例患者獲得隨訪，隨訪6～30個(gè)月，平均(18±6)個(gè)月，隨訪期內(nèi)死亡5例，無(wú)截肢病例。隨訪患者中21例術(shù)后長(zhǎng)期(>1年)規(guī)律抗栓治療，其中死亡1例，再次發(fā)生動(dòng)脈栓塞1例；術(shù)后未長(zhǎng)期規(guī)律抗栓治療患者10例，其中死亡4例，再次發(fā)生動(dòng)脈栓塞3例。結(jié)論 對(duì)于老年急性下肢動(dòng)脈栓塞的患者，動(dòng)脈切開(kāi)取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管是一種安全、有效的治療手段，術(shù)后長(zhǎng)期(>1年)規(guī)律的抗栓治療能夠有效降低死亡率和再次動(dòng)脈栓塞的概率。

動(dòng)脈栓塞；血栓切除術(shù)；導(dǎo)管；抗栓藥物

急性肢體缺血(ALI)是危及肢體乃至生命的嚴(yán)重疾病，臨床上急性動(dòng)脈栓塞較為常見(jiàn)。動(dòng)脈栓塞栓子多為心源性，風(fēng)心病瓣膜贅生物、心房纖顫形成的附壁血栓等約占栓塞病例的60%〔1〕。臨床表現(xiàn)為“5P”征，即疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)、無(wú)脈(pulselessness)和蒼白(pallor)，該病起病急、癥狀重，有文獻(xiàn)報(bào)道其截肢率為5.3%，死亡率為3.7%〔2〕，尤其在老年患者中預(yù)后更差。以往外科治療以單純動(dòng)脈切開(kāi)取栓為主，其對(duì)于肢體急性重度缺血的改善療效顯著，但對(duì)于動(dòng)脈硬化病變較重的老年患者卻收效甚微。近年來(lái)導(dǎo)管引導(dǎo)下動(dòng)脈溶栓逐漸成為了治療該疾病的熱點(diǎn)，其對(duì)于動(dòng)脈硬化情況較重的肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)的改善明顯優(yōu)于手術(shù)取栓，但對(duì)于肢體急性重度缺血的患者，其療效較差。而動(dòng)脈切開(kāi)取栓與導(dǎo)管引導(dǎo)動(dòng)脈溶栓相結(jié)合的治療方法則將兩種治療手段優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更適用于伴有外周動(dòng)脈硬化的老年急性動(dòng)脈栓塞患者。該治療方法有效、確切，但目前國(guó)內(nèi)鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文旨在探討動(dòng)脈切開(kāi)取椎聯(lián)合股動(dòng)脈置管治療老年急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的療效的臨床療效進(jìn)行總結(jié)、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學(xué)第一醫(yī)院血管外科2013年1～12月經(jīng)動(dòng)脈切開(kāi)取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管治療的老年急性下肢動(dòng)脈栓塞患者34例，男21例，女13例，年齡60～88〔平均(71.5±7.6)〕歲，病程6～72 h，平均(33.6±20.5)h。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲；(2)急性起病，突發(fā)下肢涼麻疼痛并進(jìn)行性加重，術(shù)前患肢無(wú)壞死、壞疽；(3)術(shù)前行下肢血管多普勒超聲及踝肱指數(shù)(ABI)檢查明確栓塞部位及缺血情況。左下肢病變24例，右下肢病變10例。股動(dòng)脈栓塞26例、腘動(dòng)脈栓塞8例。其中既往間歇性跛行病史9例，有吸煙史22例，并發(fā)心房纖顫21例，風(fēng)心病6例，高血壓27例，冠心病16例，糖尿病14例，高血脂19例，既往腦卒中病史14例。

1.2 方法 患者均在全身麻醉或硬膜外麻醉下行動(dòng)脈切開(kāi)取栓、置管溶栓術(shù)，均取出栓子和繼發(fā)新鮮血栓且取栓后動(dòng)脈返血情況較差。術(shù)前全身肝素化(普通肝素3 000～5 000 U)，麻醉生效后取腹股溝切口，術(shù)中顯露股深動(dòng)脈分叉部并于分叉上方股總動(dòng)脈行縱行切口，以Forgaty取栓導(dǎo)管先后向近心端、遠(yuǎn)心端分別取栓(其中髂動(dòng)脈取栓以5F為主，股、腘動(dòng)脈取栓以4F為主，脛后動(dòng)脈取栓以3F為主)，直至連續(xù)2～3次無(wú)栓子取出為止，取栓后管腔內(nèi)以肝素鹽水沖洗，以5- 0無(wú)損傷血管縫合線縫合管壁，經(jīng)切口近心端管壁留置導(dǎo)管。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管給予前列地爾10～20 μg/d持續(xù)泵入(心功能不全患者除外)、尿激酶(30～60)萬(wàn)U/d持續(xù)泵入(根據(jù)體重計(jì)算，70歲以上患者慎用)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心、肺、腎及凝血功能，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并給予抗凝、抗血小板、降纖、改善循環(huán)、補(bǔ)液、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后3～7 d復(fù)查下肢血管多普勒超聲及ABI檢查明確管腔通暢及肢體血運(yùn)改善情況后可拔除導(dǎo)管，如患肢動(dòng)脈硬化病變程度較重、缺血癥狀改善不明顯，可二期行腔內(nèi)介入治療或外科轉(zhuǎn)流手術(shù)。出院后長(zhǎng)期(>1年)規(guī)律抗栓治療，包括心房纖顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療、既往跛行的外周動(dòng)脈硬化及介入治療術(shù)后的患者應(yīng)用拜阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療等。本回顧性研究方案已獲吉大一院倫理委員會(huì)審批，且全部患者均已簽署相關(guān)知情同意書(shū)，全部患者臨床資料均以匿名形式搜集、整理。

1.3 隨訪 出院后每6個(gè)月間斷門(mén)診復(fù)查和定期電話隨訪，以截肢、死亡為終止事件。隨訪內(nèi)容包括動(dòng)脈多普勒超聲檢查，患肢是否再次出現(xiàn)動(dòng)脈缺血癥狀，是否出現(xiàn)壞死、截肢，患者抗栓用藥及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSV19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Kaplan- Meier生存曲線分析。

2 結(jié) 果

全部患者均取出栓子，術(shù)后ABI較術(shù)前明顯改善(0.636±0.151 vs 0.228±0.059，t=19.214，P<0.05)，其中13例術(shù)中行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、8例二期行腔內(nèi)介入治療。34例患者在院期間死亡2例(1例為83歲房顫男患，發(fā)病48 h入院，術(shù)后5 d突發(fā)心肌梗死，轉(zhuǎn)入ICU于術(shù)后6 d死亡；1例為76歲房顫女患，發(fā)病24 h入院，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，轉(zhuǎn)入ICU于術(shù)后17 d死亡)；截肢1例(62歲房顫男患，既往間跛病史多年，發(fā)病72 h入院，術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能無(wú)改善并逐漸出現(xiàn)脛前、足背壞死花斑及皮膚破潰、滲出，于術(shù)后5 d行膝上截肢)；2例術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，均行切開(kāi)減壓、二期清創(chuàng)縫合，預(yù)后良好；余患無(wú)嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后保肢率為97.1%，死亡率為5.9%。本組獲得隨訪31例，隨訪6～30個(gè)月，平均(18±6)個(gè)月。其中術(shù)后長(zhǎng)期(>1年)規(guī)律抗栓治療(華法林、拜阿司匹林等)患者21例，因自身原因未遵行醫(yī)囑長(zhǎng)期規(guī)律抗栓治療患者10例。隨訪期內(nèi)死亡5例(長(zhǎng)期規(guī)律抗栓治療患者1例，于出院后11個(gè)月死于缺血性腦卒中；未長(zhǎng)期規(guī)律抗栓治療患者4例，2例分別于出院后6、15個(gè)月死于缺血性腦卒中，2例分別于出院后10、12個(gè)月死于心功能衰竭)，無(wú)截肢病例，再次動(dòng)脈栓塞并行手術(shù)治療者4例(均為房顫患者且均于術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)急性動(dòng)脈栓塞，其中3例患者出院后未行規(guī)律抗栓治療)，術(shù)后長(zhǎng)期(>1年)規(guī)律抗栓治療患者再次動(dòng)脈栓塞率、死亡率明顯低于術(shù)后未長(zhǎng)期規(guī)律抗栓治療患者(P=0.043,0.014)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 術(shù)后遠(yuǎn)期再次栓塞情況的Kaplan- Meier曲線

圖2 術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率Kaplan- Meier曲線

3 討 論

ALI的栓子多為心源性，心房纖顫和風(fēng)濕性心瓣膜病等形成的栓子常阻塞在股動(dòng)脈分叉、腘動(dòng)脈及脛腓干等部位，由于缺少足夠的已開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)血運(yùn)代償，其缺血癥狀往往較重。目前臨床上對(duì)于ALI的治療以手術(shù)切開(kāi)取栓和介入溶栓為主。切開(kāi)取栓雖然可以直接將栓子較為完整的取出以恢復(fù)灌注，但對(duì)于細(xì)小血管，尤其是膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈卻無(wú)法逐一到達(dá)，即使采取更靠近栓塞部位的切口也仍受限于取栓導(dǎo)管的規(guī)格限制〔3〕；介入溶栓創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)，但對(duì)于陳舊性栓子和瓣膜贅生物，即使增加溶栓藥物的劑量和濃度也可能仍收效甚微〔4〕。2005年，ACC/AHA推出了外周動(dòng)脈疾病的診療指南〔5〕，為該類疾病的治療提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，但對(duì)于老年急性肢體缺血的病例，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范。

動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病，且具有年齡相關(guān)性，伴有高血壓、高脂血癥病史和吸煙史的老年患者多伴有較嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈硬化病變(尤其是糖尿病的患者，其動(dòng)脈硬化病變好發(fā)于膝下小動(dòng)脈)〔6〕，甚至可出現(xiàn)繼發(fā)小動(dòng)脈血栓。對(duì)于老年ALI患者，手術(shù)切開(kāi)取栓從根本上解除了近端的血流阻塞，同時(shí)股動(dòng)脈留置導(dǎo)管能夠更直接地將溶栓、擴(kuò)血管藥物送達(dá)遠(yuǎn)端取栓導(dǎo)管無(wú)法觸及的細(xì)小血管，從而進(jìn)一步改善遠(yuǎn)端血運(yùn)以維持通暢的遠(yuǎn)端流出道，并預(yù)防再次栓塞。所以動(dòng)脈切開(kāi)取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管是更適于老年ALI患者的治療方式。同時(shí)值得注意的是，心源性栓子脫落導(dǎo)致的反復(fù)多次動(dòng)脈栓塞患者(如心房纖顫患者)應(yīng)格外加強(qiáng)術(shù)后抗栓治療〔7〕。

有研究對(duì)730例ALI患者進(jìn)行分析，其報(bào)道截肢率和死亡率分別為5.3%和3.7%，而本研究中截肢率為2.9%，死亡率為5.9%。筆者考慮可能存在以下原因：(1)本研究中患者均為老年人(年齡≥60歲)，因其多伴有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，下肢動(dòng)脈硬化程度較重，基本已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，因而肢體對(duì)缺血具有較強(qiáng)的代償能力〔8〕，故截肢率相對(duì)較低；(2)肌肉組織對(duì)于缺血、缺氧的敏感性隨著年齡逐漸下降，故老年ALI患者肌肉耐受性較強(qiáng)、骨筋膜室綜合征發(fā)生率較低，從而提高了保肢率；(3)老年人心、肺、腎功能相對(duì)較差，取栓成功后沉積的代謝產(chǎn)物(如氧自由基、壞死的紅細(xì)胞等)和缺血再灌注損傷足以使其各器官功能進(jìn)一步惡化而危及生命，故死亡率相對(duì)較高。對(duì)于老年急性下肢動(dòng)脈栓塞的患者，動(dòng)脈切開(kāi)取栓聯(lián)合股動(dòng)脈置管是一種安全、有效的治療手段，術(shù)后長(zhǎng)期(>1年)規(guī)律的抗栓治療能夠有效降低死亡率和再次動(dòng)脈栓塞的概率。

1 田 豐,賈中芝,蔣國(guó)民,等.下肢動(dòng)脈栓塞癥的腔內(nèi)治療〔J〕.中華普通外科雜志,2013;28(4):288- 91.

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〔2017- 04- 16修回〕

(編輯 袁左鳴)

吉林省科技廳科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目資助課題(201201039)

王 帥(1986- )，男，主治醫(yī)師，主要從事外周動(dòng)靜脈系統(tǒng)疾病的診治研究。

秦 悅(1968- )，女，主管護(hù)師，主要從事外周動(dòng)脈疾病圍術(shù)期護(hù)理研究。

R654.4

A

1005- 9202(2017)15- 3829- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.084

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科