哈爾濱醫(yī)科大學(xué)社會醫(yī)學(xué)教研室（150081） 齊新業(yè) 吳群紅丁 玎 康 正 梁 超 于 淼 常 娜 任嬌嬌

基于ProModel的基本醫(yī)療保障制度仿真模型構(gòu)建及驗證分析*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)社會醫(yī)學(xué)教研室（150081） 齊新業(yè) 吳群紅△丁 玎 康 正 梁 超 于 淼 常 娜 任嬌嬌

在當(dāng)前國家的宏觀調(diào)控下，醫(yī)療保障制度改革雖然頗具成效，但如何開展醫(yī)保制度整合、支付方式改革、醫(yī)?；痫L(fēng)險管理、福利包設(shè)計等一系列問題仍是當(dāng)前及未來醫(yī)保制度改革的重點［1-5］，亟需開展相關(guān)的研究?，F(xiàn)階段，國內(nèi)大部分學(xué)者在該領(lǐng)域的研究多是基于保障水平、政策設(shè)計等研究層面開展理論研究或現(xiàn)狀調(diào)查，而利用計算機仿真建模技術(shù)對醫(yī)保體系進(jìn)行的數(shù)據(jù)仿真分析及預(yù)測研究相對較少［6-8］。本研究旨在應(yīng)用ProModel仿真軟件對基本醫(yī)療保障制度進(jìn)行仿真建模，以黑龍江省為例，仿真一定數(shù)量人群在繳納保費與疾病就診期間醫(yī)保相關(guān)費用發(fā)生的動態(tài)過程，驗證該仿真模型在醫(yī)保基金運行系統(tǒng)中的適用性和有效性，從仿真角度提出相關(guān)參數(shù)調(diào)整與干預(yù)的政策建議。

截止2014年底，全國基本醫(yī)療保險體系覆蓋13．25億人，參保率達(dá)95%。然而由于分級診療實施的不理想等仍存在實際報銷比與政策報銷比差距較大、國民個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出及因病致貧的發(fā)生率仍然較高等問題，醫(yī)?；鹗罩胶庥写纳疲?-11］。

資料與方法

1．ProModel建模

ProModel系統(tǒng)仿真軟件具有操作簡單，結(jié)果易懂、功能豐富等優(yōu)越性，有助于解析系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及內(nèi)部要素的活動輸出，實現(xiàn)可行性論證分析的目的，最后為決策制定提供技術(shù)支持［12-13］。ProModel軟件基本建模要素包括位置、實體、到達(dá)、處理邏輯、變量等，其仿真建模的基本流程依次為：設(shè)定的仿真目標(biāo)、確定仿真范圍、準(zhǔn)確把握目標(biāo)系統(tǒng)內(nèi)部復(fù)雜邏輯關(guān)系、建立并完善模型、運行模型、輸出結(jié)果及分析［13-15］。

2．建模資料來源

本研究基于對醫(yī)保運行系統(tǒng)的整體了解，設(shè)置仿真運行所需位置、實體、路徑及變量，構(gòu)建仿真模型。研究選取黑龍江省作為樣本地區(qū)，以2013年的相關(guān)數(shù)據(jù)作為支撐進(jìn)行驗證性分析和檢驗。2013年黑龍江全省人口數(shù)為3834萬人，受限于學(xué)生版ProModel中某一任意位置的最大運行容量為999999，該仿真模型按照1∶40的比例，仿真黑龍江省958500人醫(yī)保運行系統(tǒng)的真實情況，在取得較好驗證性結(jié)果的基礎(chǔ)上對變量進(jìn)行調(diào)整。

仿真模擬運行流程

該模型中，觀測變量為醫(yī)保籌資總額、住院總費用、患者住院自付總費用、住院醫(yī)保報銷總費用、醫(yī)保結(jié)余；調(diào)整變量為籌資標(biāo)準(zhǔn)、患者的不同級別醫(yī)院流向比［16］、各類型醫(yī)保參保人群比、起付線、封頂線、報銷比。

1．模型假設(shè)與設(shè)計

由于醫(yī)保報銷系統(tǒng)相當(dāng)復(fù)雜，系統(tǒng)的運行受到來自內(nèi)外部的雙重影響，因此，首先確定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的起始狀態(tài)，設(shè)定系統(tǒng)的原始輸入作為初始值，并對該仿真系統(tǒng)進(jìn)行系列假設(shè)，具體內(nèi)容如下圖1所示，人群在進(jìn)入模型后僅存在兩種狀態(tài)，患病或健康；人群僅具有疾病屬性及醫(yī)保屬性；患者在醫(yī)院就診僅且一次；患者的就診選擇為一級、二級或三級醫(yī)院［17］，其它未涉及內(nèi)容在模型中暫不予以考慮。

圖1 醫(yī)保報銷系統(tǒng)相關(guān)假設(shè)圖示

本研究將此醫(yī)保運行仿真模型設(shè)為四個階段：（1）設(shè)定仿真模型中到達(dá)人群的總?cè)藬?shù)，明確人群中患者與健康人比例，充分考慮人群醫(yī)保類型分布比，設(shè)計不同醫(yī)保類型患者進(jìn)入模型的路徑；（2）通過各醫(yī)保類型參?？?cè)藬?shù)及各自醫(yī)保類型籌資標(biāo)準(zhǔn)確立各醫(yī)?；I資總額；（3）個人在醫(yī)院獲得醫(yī)療服務(wù)并發(fā)生次均醫(yī)療費用，計算各醫(yī)保類型人群在一級、二級、三級醫(yī)院醫(yī)療總費用之和從而得出各級醫(yī)院住院總費用；（4）按照各醫(yī)保類型在各級醫(yī)院的報銷比、起付線、封頂線完成費用報銷，計算其住院醫(yī)保報銷總費用。最后，得出各保險類型的自付費用之和為患者住院自付總費用，進(jìn)而確立利用仿真建模得到的各醫(yī)保類型人群在各級醫(yī)院實際政策報銷比。

2013年不同醫(yī)保制度在各級醫(yī)院的報銷比、起付線和封頂線，具體內(nèi)容如表1。次均醫(yī)療費用低于起付線不予報銷，高于封頂線按照封頂線限額進(jìn)行報銷，否則，按報銷比例正常報銷。

表1 2013年黑龍江省不同醫(yī)保類型在各級醫(yī)院住院補償標(biāo)準(zhǔn)（元）

2．模型構(gòu)建

首先，根據(jù)所設(shè)定的仿真目標(biāo)建立人群到達(dá)、患病人群、健康人群、新農(nóng)合患病人群、城鎮(zhèn)居民患病人群、城鎮(zhèn)職工患病人群、其他患病人群、各級醫(yī)院報銷等10個位置，設(shè)立模型中涉及的實體，即人、健康人、患者。收集2013年度黑龍江省相關(guān)數(shù)據(jù)資料，具體如下表2所示。

表2 黑龍江省基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（2013年）

結(jié) 果

在實際生活中，人群在醫(yī)保報銷體系中各種行為活動的產(chǎn)生都是隨機的。依據(jù)仿真機理，仿真模型運行過程中，通過對已賦予某種概率分布的隨機變量進(jìn)行程序調(diào)用，進(jìn)而產(chǎn)生隨機數(shù)，實現(xiàn)模擬現(xiàn)實系統(tǒng)的隨機特性。該模型運行過程中，人群在進(jìn)入模型以后即遵從特定的路徑分配，人群醫(yī)保類型、健康人與患者比例、醫(yī)院就診流向分布均服從某一特定概率分布。

模型構(gòu)建完成后，以表2中相關(guān)實際數(shù)據(jù)輸入模型進(jìn)行仿真驗證，通過ProModel仿真軟件中Option選項完成模型運行時長、運行次數(shù)及統(tǒng)計數(shù)據(jù)的基本設(shè)置，最后選擇Run選項實現(xiàn)模型運行。仿真共計運行十次，結(jié)果表3所示。

仿真結(jié)果與真實情況進(jìn)行比較，結(jié)果通過表3可以看出，仿真數(shù)據(jù)和真實數(shù)據(jù)的相對誤差小于0．5%，模型驗證性較好［18-19］。Charles Harrell等學(xué)者［14］認(rèn)為，基于精確數(shù)據(jù)資料的模型，如果能夠準(zhǔn)確反映真實系統(tǒng)，實現(xiàn)建模目標(biāo)則認(rèn)為該模型是有效的，即只有正確表達(dá)真實系統(tǒng)才能夠認(rèn)為仿真模型有效。本研究中，各醫(yī)保相關(guān)要素的數(shù)據(jù)來源真實可信，同時，模型較好的反映了當(dāng)前的醫(yī)保報銷系統(tǒng)運行流程，因此認(rèn)為該仿真模型具有有效性。

表3 醫(yī)保報銷仿真模型輸出變量與2013年黑龍江省醫(yī)保報銷實際數(shù)據(jù)的比較

該仿真模型在醫(yī)保費用報銷過程中，未考慮不在醫(yī)保報銷目錄及其他限制因素的影響，因此在疾病各級醫(yī)療費用部分，其實際的報銷比相對于政策報銷比低。政策制定者制定醫(yī)保補償政策是在理想政策實施環(huán)境下展開的，與政策制定者的出發(fā)點相同，仿真模型也未考慮醫(yī)保報銷制約因素的干擾，因此兩者的仿真結(jié)果較為接近。但在真實的醫(yī)保報銷系統(tǒng)中，由于各種外界因素的干擾，相對于政策補償水平，實際報銷比會處于較低水平。

小 結(jié)

該仿真模型輸出結(jié)果與黑龍江省的相關(guān)實際數(shù)據(jù)具有較好的一致性，仿真研究是可信的，應(yīng)用ProModel仿真建模能夠有效的模擬我國醫(yī)療保障體系中的醫(yī)保報銷流程。對于衛(wèi)生政策的制定者來說，利用Pro-Model仿真軟件，能夠幫助其更好的梳理醫(yī)療保障體系內(nèi)部各變量間的復(fù)雜關(guān)系，從而直觀、快速的實現(xiàn)對未來一定時期政策制定標(biāo)準(zhǔn)的把控?；谝陨涎芯?，綜合現(xiàn)階段醫(yī)保系統(tǒng)運行出現(xiàn)的各種問題及理論研究基礎(chǔ)，有必要從政策設(shè)計角度出發(fā)，在綜合考慮變量間相互關(guān)系的基礎(chǔ)上對未來各醫(yī)保制度相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行一定范圍的調(diào)整。應(yīng)用ProModel軟件建模，結(jié)合不同政策方案對醫(yī)保報銷系統(tǒng)進(jìn)行仿真預(yù)測分析，依據(jù)仿真預(yù)測結(jié)果動態(tài)調(diào)試模型，可通過優(yōu)化醫(yī)?；颊呔驮\流向，調(diào)整各醫(yī)保類型患者補償標(biāo)準(zhǔn)，提出政策改善建議，從而實現(xiàn)醫(yī)保政策仿真建模的目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：郭海強）

國家自然科學(xué)基金重點資助項目（71333003）；國家自然科學(xué)基金（71573068）；教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項目（14YJC630046）

△通信作者：吳群紅，E-mail：wuqunhong＠163．com