孫明華

·結(jié)核病診治·

局部給藥治療支氣管結(jié)核的臨床療效

孫明華

支氣管結(jié)核(BT)患者主要表現(xiàn)為支氣管黏膜或黏膜下層結(jié)核性病變，傳統(tǒng)的治療方式為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及阿米卡星等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，但隨著結(jié)核桿菌耐藥性的增加，加之全身抗結(jié)核治療的局限性，單純?nèi)砘煼桨笇?duì)BT的抗結(jié)核效果明顯降低[1]。目前，纖維支氣管鏡下早期局部給藥治療日漸受到人們的關(guān)注，其可吸出BT患者氣道分泌物，還可準(zhǔn)確地在病灶局部給予化療藥物，從而增加局部藥物的有效濃度，提高整體治療效果[2]。本研究采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以支氣管鏡局部注射治療BT，分析肺泡灌洗液中乳酸脫氫酶(LDH)水平、血清細(xì)胞因子及細(xì)胞免疫功能的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年1月-2016年6月于本院接受治療的BT患者95例，所有患者均符合《支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷治療進(jìn)展》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有咳嗽、咳痰等典型臨床癥狀者；纖維支氣管鏡沖洗液抗酸桿菌陽性；支氣管內(nèi)膜充血水腫或伴有肉芽組織增生，支氣管管腔狹窄或阻塞；病理檢查確診為結(jié)核病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重肝腎功能障礙者；伴自身免疫性疾病或者惡性腫瘤者；伴精神疾病無法配合治療者；妊娠或者哺乳期婦女等。

將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=47)與觀察組(n=48)，對(duì)照組男26例，女21例；平均年齡(48.2±3.4)歲；病理類型：炎癥浸潤(rùn)型12例，肉芽增殖型22例，潰瘍壞死型16例，癱痕狹窄型11例。觀察組男28例，女20例；平均年齡(47.6±3.8)歲；病理類型：炎癥浸潤(rùn)型13例，肉芽增殖型22例，潰瘍壞死型14例，癱痕狹窄型10例。兩組患者主要一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

二、方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)抗肺結(jié)核2RHZE/10RHE化療方案(R：利福平，H：異煙肼，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，)進(jìn)行治療，化療藥物均依照常規(guī)劑量使用。觀察組在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行支氣管鏡局部給藥治療：首先，據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，明確支氣管內(nèi)病灶部位；其次，置入支氣管鏡吸取病灶分泌物、干酪樣物質(zhì)或脫落壞死組織等；最后，將支氣管鏡頭固定至病灶部位，置入導(dǎo)管，并使導(dǎo)管超出鏡頭5-8 cm，反復(fù)抽吸，通過導(dǎo)管注入0.1 g異煙肼、0.2 g阿米卡星及5 mg地塞米松等，隨后拔除導(dǎo)管，退鏡，術(shù)后囑患側(cè)臥位至少30 min。2-3次/周，治療次數(shù)視局部情況而定，2組均連續(xù)治療16個(gè)月。

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

治療后對(duì)照組顯效10例，有效21例，無效16例；觀察組顯效19例，有效22例，無效7例。觀察組總有效率為85.42%(41/48)，顯著高于對(duì)照組的65.96%(31/47)(χ2=4.901，P=0.027)。

二、兩組臨床癥狀改善情況比較

與對(duì)照組比較，治療后觀察組痰TBB陰轉(zhuǎn)率、黏膜潰瘍?nèi)示黠@升高(P<0.05)，而炎性浸潤(rùn)好轉(zhuǎn)率、肉芽腫新生物吸收率及管腔狹窄好轉(zhuǎn)率有所升高，但無顯著性差異，P>0.05。(見表1)。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較[n(%)]

三、兩組治療前后肺泡灌洗液中LDH水平比較

與治療前比較，治療后兩組肺泡灌洗液中LDH水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，P<0.01。(見表2)。

表2 兩組治療前后肺泡灌洗液中LDH水平比較

四、兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平變化

與治療前比較，治療后兩組血清IFN-γ水平升高，血清IL-4水平降低，且兩組間差異顯著，P<0.01。(見表3)。

五、兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化

六、 兩組治療期間不良反應(yīng)

治療期間，觀察組有4例于治療2周后自感發(fā)熱，出現(xiàn)血痰，體溫正常，未見咳血、氣胸等癥狀，數(shù)日后自行恢復(fù)。對(duì)照組僅有2例表現(xiàn)出食欲減退、納差等消化道癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀均消失。兩組肝、腎功能指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)均正常，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平變化±s,ng/mL)

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化±s)

討 論

肺結(jié)核患者中約有10-20%伴有BT，主要是由肺部結(jié)核病灶中的結(jié)核分枝桿菌通過血源性擴(kuò)散或淋巴液播散感染所致。BT患者排菌量多，組織破壞嚴(yán)重造成藥物不易滲入；此外，反復(fù)接受化療使BT患者免疫功能嚴(yán)重受損，加之患者肺內(nèi)病灶局部血運(yùn)不良、纖維組織增生等，阻礙化療藥物到達(dá)病灶，化療藥物在病灶組織中有效濃度嚴(yán)重不足，效果不佳[5]。

纖維支氣管鏡局部給藥治療、可將化療藥物直接送達(dá)病灶，經(jīng)肺泡毛細(xì)血管膜吸收，提高藥物有效濃度；此外，纖維支氣管鏡還可局部抽吸難以排出的病灶分泌物，如支氣管腔內(nèi)的膿性分泌物、干酪樣壞死物等，解除BT患者肺內(nèi)局部阻塞情況，改善引流。近年來，纖維支氣管鏡局部給藥治療在BT的治療中日漸增多，且效果顯著。本研究中觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組；治療后觀察組痰TBB陰轉(zhuǎn)率、黏膜潰瘍?nèi)示黠@升高，而炎性浸潤(rùn)好轉(zhuǎn)率、肉芽腫新生物吸收率及管腔狹窄好轉(zhuǎn)率也有所升高，但無明顯差異，與張瑛等[6]、肖禹等[7]研究結(jié)果相似。提示纖維支氣管鏡局部給藥治療有利于抗結(jié)核藥物與耐藥結(jié)核菌的直接接觸，并可選擇性提高病灶局部藥物有效濃度，較單純?nèi)砘煾行У匾种颇退幗Y(jié)核病原菌的生長(zhǎng)，促進(jìn)病灶吸收，組織瘢痕狹窄形成，繼而顯著提高臨床治療效果。已有研究證實(shí)，BT患者肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)高水平的LDH，是預(yù)測(cè)結(jié)核病情嚴(yán)重的標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組肺泡灌洗液中LDH水平均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，與唐甦等[8]報(bào)道相似。提示支氣管鏡局部給藥治療可有效殺滅支氣管內(nèi)膜局部病灶中的結(jié)核桿菌，減輕組織損傷。

綜上，在全身有效化療的基礎(chǔ)上，支氣管鏡局部給藥治療BT，可有效提高局部病灶藥物有效濃度，殺滅病灶結(jié)核分枝桿菌，顯著抑制疾病活動(dòng)性并減輕臨床癥狀，還可調(diào)節(jié)機(jī)體Th1/Th2平衡，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，顯著提高BT治療效果，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.049

457000 河南 濮陽，濮陽市人民醫(yī)院兒科

2017-01-19]