曹林虎, 譚 倫, 林 旭, 吳 超

·臨床論著·

光電導(dǎo)航下經(jīng)傷椎置釘治療單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)型骨折的療效

曹林虎1,2, 譚 倫1, 林 旭1, 吳 超1

目的 探討光電導(dǎo)航下經(jīng)傷椎置釘治療單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)型骨折的臨床療效。方法 對46例單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)型骨折患者行光電導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘(PPS)手術(shù)，其中24例經(jīng)傷椎置釘(A組)，22例跨傷椎置釘(B組)。記錄疼痛VAS評分、手術(shù)時間、出血量、術(shù)中置釘一次性成功率，測量傷椎前高壓縮比和Cobb角，觀察術(shù)后神經(jīng)、血管等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 46例均獲得隨訪，A組隨訪12～17個月，B組隨訪13～20個月。兩組患者術(shù)后均無神經(jīng)、血管等相關(guān)置釘并發(fā)癥。手術(shù)時間和出血量：兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪VAS評分：兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪傷椎前高壓縮比和Cobb角：兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。置釘一次性成功率：A組為96.40%(134/139)，B組為96.59%(85/88)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 光電導(dǎo)航下經(jīng)傷椎PPS治療單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)型骨折，可糾正傷椎前高壓縮比和Cobb角，獲得滿意的臨床療效。

胸腰椎骨折;經(jīng)皮椎弓根螺釘;導(dǎo)航;傷椎

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，近年來手術(shù)治療胸腰椎A(chǔ)型骨折逐漸采用經(jīng)皮椎弓根螺釘(percutaneous pedicle screw, PPS)內(nèi)固定術(shù)，但對于是否需行傷椎置釘仍有爭論[1-3]。2011年4月～2014年5月，我們在光電導(dǎo)航下對46例單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)型骨折患者行PPS手術(shù)治療，其中經(jīng)傷椎置釘24例，跨傷椎置釘22例，筆者對兩種方法的療效進(jìn)行比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組46例，男32例，女14例，年齡28～63歲。均為外傷致T8～L5椎體骨折，AO分型為A1和A3型，無脊髓和神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn)，排除骨質(zhì)疏松及其他原因所致病理性骨折。所有患者按國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求了解實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)情況并簽署知情同意書，試驗(yàn)方案得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署同意書。按PPS置釘方式將患者分為兩組：① A組：24例經(jīng)傷椎置釘(5～6枚)，男18例，女6例，年齡28～63歲。② B組：22例跨傷椎置釘(4枚)，男14例，女8例，年齡29～61歲。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊邆笾潦中g(shù)時間2～4 d。手術(shù)均由同一組醫(yī)師在光電導(dǎo)航系統(tǒng)(Brainlab公司，德國)引導(dǎo)下完成，采用北京富樂科技開發(fā)有限公司的PPS內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉。患者俯臥位。① C臂機(jī)攝正、側(cè)位X線片作為導(dǎo)航注冊用(如有需要可加拍椎弓根軸位片)，將導(dǎo)航系統(tǒng)定位架固定于術(shù)區(qū)附近，按導(dǎo)航系統(tǒng)注冊方法進(jìn)行圖像配準(zhǔn)和器械注冊。② 調(diào)整穿刺針使光標(biāo)延長線在側(cè)位X線片上通過椎弓根腰部中心并平行于上終板，在正位X線片上穿刺針尖位于椎弓根外側(cè)壁，此時穿刺針與皮膚接觸點(diǎn)標(biāo)記為切口部位，做長2.0 cm切口。穿刺針接觸骨質(zhì)后，調(diào)整使其在正、側(cè)位X線片上達(dá)到上述位置，根據(jù)導(dǎo)航屏幕上的模擬位置引導(dǎo)，動態(tài)監(jiān)測下穿刺。見圖1。在側(cè)位X線片上穿刺針越過椎弓根時，正位X線片上穿刺針尖應(yīng)貼近椎弓根內(nèi)側(cè)壁。③ 常規(guī)置入導(dǎo)絲、在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入空心螺釘，A組經(jīng)傷椎置入1～2枚、相鄰椎置入4枚螺釘，B組跨傷椎置入4枚螺釘。將預(yù)彎成形的鈦棒置入螺釘上，加壓后鎖緊。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者臥床行患肢等張性肌肉收縮鍛煉，臥床1周后在支具保護(hù)下逐漸下地活動。

圖1 導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺示意

1.4 評價指標(biāo) (1)臨床評價：① 手術(shù)前后疼痛VAS評分。② 手術(shù)時間及出血量。③ 術(shù)中置釘一次性成功率(指首次穿刺并成功置釘，不包括椎弓根突破調(diào)整穿刺后置釘成功)。④ 術(shù)后神經(jīng)、血管等相關(guān)并發(fā)癥。(2)影像學(xué)評價：手術(shù)前后均攝置釘椎體節(jié)段正、側(cè)位X線片，均以Dicom格式保存。采用MiniViewer Version 1.0軟件測量傷椎前高壓縮比和傷椎Cobb角。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 46例均獲得隨訪，時間：A組12～17個月，B組13～20個月。兩組患者術(shù)后均無神經(jīng)、血管等相關(guān)置釘并發(fā)癥。手術(shù)時間和出血量見表1，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪VAS評分見表1，兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置釘一次性成功率：A組為96.40%(134/139)，B組為96.59%(85/88)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 X線測量結(jié)果 末次隨訪傷椎前高壓縮比和Cobb角：見表2。兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 典型病例 見圖2、3。

3 討論

胸腰椎A(chǔ)型骨折常規(guī)采用開放手術(shù)椎弓根螺釘治療可獲得滿意的效果，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險高。近年來跨傷椎4釘PPS手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[1]，由于其在前屈、后伸運(yùn)動方向上強(qiáng)度較弱，后期有內(nèi)固定松動、斷裂、椎體高度丟失等可能[2-3]。Mahar et al[4]發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)與懸掛效應(yīng)、四邊形效應(yīng)等有關(guān)，因而采用經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定方式治療胸腰椎骨折。莊林波 等[5]認(rèn)為，如傷椎一側(cè)椎弓根損傷嚴(yán)重，即使經(jīng)傷椎置入1枚螺釘(共5釘)也較4釘要好。劉世偉 等[6]比較經(jīng)傷椎5釘和6釘治療胸腰椎骨折，臨床療效無明顯差異。本研究中，A組采用經(jīng)傷椎5釘或6釘置釘，其椎體前高壓縮比和Cobb角恢復(fù)明顯優(yōu)于B組，原因主要為：跨傷椎置釘時，患椎主要依靠上下椎體撐開時的牽拉間接復(fù)位；而經(jīng)傷椎置釘時，除了間接復(fù)位外，傷椎內(nèi)螺釘可對傷椎進(jìn)行撬撥直接復(fù)位；此外，傷椎內(nèi)螺釘可增強(qiáng)前中柱的支撐作用，分擔(dān)傳導(dǎo)術(shù)后上下椎體的應(yīng)力，術(shù)后可更好地維持椎體高度。

表1 兩組臨床比較結(jié)果±s)

與術(shù)前比較：**P<0.01

表2 兩組X線測量結(jié)果比較±s)

圖2 患者，女，53歲，T12椎體骨折行經(jīng)傷椎PPS治療 A.術(shù)前X線片,顯示傷椎前高壓縮比60.00%,Cobb角18°; B.術(shù)后X線片,顯示傷椎前高壓縮比98.13%,Cobb角0° 圖3 患者，男，55歲，L1椎體骨折行跨傷椎PPS治療 A.術(shù)前X線片,顯示傷椎前高壓縮比65.47%,Cobb角19°; B.術(shù)后X線片,顯示傷椎前高壓縮比90.97%,Cobb角11°

PPS手術(shù)通常在C臂機(jī)透視下進(jìn)行，由于二維單平面靜態(tài)圖像不能良好地反映立體空間中的動態(tài)過程，術(shù)中易發(fā)生突破椎弓根、置釘不良，甚至損傷神經(jīng)、血管等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-5,7-8]，且術(shù)前定位→穿刺中確認(rèn)→穿刺后再確認(rèn)需進(jìn)行多次透視，對醫(yī)患的健康帶來隱患[9-10]。本研究采用的光電導(dǎo)航系統(tǒng)可在二維多平面導(dǎo)航圖像上對穿刺置釘過程進(jìn)行動態(tài)引導(dǎo)，術(shù)中穿刺和置釘準(zhǔn)確性高，兩組術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管等并發(fā)癥；而且術(shù)中輻射量較常規(guī)透視明顯減少[8]。

在早期使用光電導(dǎo)航中，由于操作不熟練、定位支架松動等原因，可能導(dǎo)致圖像漂移，甚至發(fā)生置釘相關(guān)并發(fā)癥。因此，提高操作熟練度、穿刺前將穿刺針與標(biāo)準(zhǔn)鍵比對、校準(zhǔn)，可有效減少誤差。

本研究結(jié)果顯示，光電導(dǎo)航下經(jīng)傷椎PPS治療單節(jié)段胸腰椎A(chǔ)型骨折，能更好地糾正傷椎前高壓縮比和Cobb角，可獲得滿意的臨床療效。但其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

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(接受日期：2017-06-23)

Effect of single segment type A thoracolumbar fractures treated by percutaneous pedicle screw with injured vertebral insertion undergoing photoelectric navigation

CAOLin-hu,TANLun,LINXu,WUChao

(1DeptofOrthopaedics,theFourthPeople′sHospitalofZigong,Sichuan643000,China;2DeptofSpinalSurgery,ChongqingOthopaedicsHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400012,China)

Objective To investigate the effect of single segment type A thoracolumbar fractures treated by percutaneous pedicle screw (PPS) with injured vertebral insertion undergoing photoelectric navigation. Methods The 46 patients with single segment thoracolumbar fractures of type A had been operated by PPS surgery undergone photoelectric navigation, 24 cases with screws placed in injured vertebral (group A); while the other 22 cases with screws strode over injured vertebral (group B). Both groups were evaluated by VAS, operation time, bleeding volume, related complications(blood vessels and nerves) and one-time success rate of screw placement were recorded, the vertebral anterior high compression ratio and Cobb angle were measured. Results The patients were followed up for 12～17 months in group A and 13～20 months in group B, and no related complications(blood vessels and nerves) occurred in the postoperative. The difference of operation time and bleeding volume had no statistical significance between the two groups (P>0.05). The VAS had no significant difference between the two groups at the final follow-up (P>0.05); but statistical significance was found when compared with preoperative ones in each group (P<0.01). The vertebral anterior high compression ratio and Cobb angle in group A was significantly better than in group B at the final follow-up on the X-ray films (P<0.001); and significant differences were also found when compared with preoperative ones in each groups (P<0.001). The one-time success rate of group A (96.40%, 134/139) and B (96.59%, 85/88) had no significant difference (P>0.05). Conclusions The treatment of single segment thoracolumbar fractures of type A by PPS with injured vertebral insertion undergoing photoelectric navigation can correct the vertebral anterior high compression ratio and Cobb angle, which is satisfied with the clinical effect.

thoracolumbar fractures; percutaneous pedicle screw; navigation; injured vertebrae

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.004

四川省自貢市科技局科研項(xiàng)目(編號:2016SF01)

1自貢市第四人民醫(yī)院骨科, 四川 自貢 6430002重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院脊柱外科,重慶 400012

曹林虎,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail: 75853214@qq.com; 譚 倫,男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事脊柱、關(guān)節(jié)外科研究,E-mail: 1098726536@163.com

R 683.2; R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0398-04