倪成香 聞 靜 初幸之 許 禪 翟建軍

39例原發(fā)性輸卵管癌臨床病理分析

倪成香 聞 靜 初幸之 許 禪 翟建軍

目的 探討原發(fā)性輸卵管癌(PFTC)的臨床病理特點(diǎn)及合理的治療方法。方法 回顧性研究2006年1月—2016年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的39例原發(fā)性輸卵管癌患者的臨床病理資料并進(jìn)行分析。結(jié)果 手術(shù)病理結(jié)果39例，其中未分化癌1例、未分化及移行細(xì)胞癌1例、腺癌37例；單純型腺癌29例、混合型10例，其中合并透明細(xì)胞癌7例，合并子宮內(nèi)膜樣癌2例，合并移行細(xì)胞癌1例。盆腔外轉(zhuǎn)移最常見的部位是大網(wǎng)膜，為17例，術(shù)前化驗(yàn)CA125升高13例，38例患者接受術(shù)后化療，39例患者5年總存活率為51.3%。單因素分析顯示：術(shù)后病理分期(Ⅰ～Ⅱvs.Ⅲ，P<0.001)、術(shù)中殘存灶大小(P<0.001)、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移(P<0.001)、卵巢轉(zhuǎn)移(P=0.034)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.018)及術(shù)前CA125升高(P=0.002)與預(yù)后相關(guān)，而年齡(P=0.310)及病理分級(P=0.663)與預(yù)后不相關(guān)，多因素分析顯示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移(HR=12.205，95%CI：2.354～63.290，P=0.003)及病理分期(HR=3.810，95%CI：1.202～12.079，P=0.023)與預(yù)后有關(guān)，為獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論 腫瘤病理分期和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移是影響原發(fā)性輸卵管癌患者預(yù)后的重要因素，早期診斷徹底手術(shù)可改善患者預(yù)后。

原發(fā)性輸卵管癌；大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；CA125抗原；危險(xiǎn)因素

輸卵管癌是罕見的婦科惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的0.14%～1.8%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性輸卵管惡性腫瘤多由于卵巢癌，子宮內(nèi)膜癌腫瘤轉(zhuǎn)移。原發(fā)性輸卵管癌(Primary fallopian tube carcinoma，PFTC)臨床少見，其部位隱匿，沒有可推薦的篩查方法，臨床上經(jīng)驗(yàn)也較為有限，一些病例是在做其他婦科手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[1-2]。輸卵管管壁的彈性頗大，即使積水或充滿腫瘤，管壁可依然較完整，傘端閉鎖時(shí)輸卵管管腔內(nèi)的積液可通過子宮出現(xiàn)陰道排液，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為早期病例，如果傘端開放，則腫瘤細(xì)胞容易進(jìn)入腹腔發(fā)生種植，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期病例，預(yù)后較差[3]。

既往文章由于PFTC發(fā)病率很低，也缺乏統(tǒng)一的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，不易進(jìn)行回顧性分析，常做為個(gè)案報(bào)道發(fā)表。近年來由于廣泛采用2014年FIGO分期，診斷準(zhǔn)確率提高，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院10余年來采用FIGO(2014年)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期及診斷，可進(jìn)行較為完整的病例分析，本文對這些資料進(jìn)行分析，擬加深對PFTC的臨床病理特征的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 入組條件

收集自2006年1月—2016年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的5 735名婦科惡性腫瘤患者，依照FIGO的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)排除輸卵管轉(zhuǎn)移癌，診斷原發(fā)性輸卵管癌39例。本研究經(jīng)過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會的審核，入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 一般資料

發(fā)病中位年齡51歲(41～75歲)，絕經(jīng)后28例(71.8%)。絕經(jīng)后陰道出血或陰道不規(guī)則出血10例(25.6%)、陰道排液12例(30.8%)、腹脹、腹痛15例(38.5%)、腰酸痛2例(5.1%)，17例(43.6%)體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，1例3年前行腹腔鏡下子宮直腸窩腫物切除，病理低分化癌，行順鉑腹腔化療1次，全身檢查未找到原發(fā)灶，術(shù)后1年余B超提示右附件腫物直徑2 cm，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)右輸卵管癌。28例患者術(shù)前行宮頸TCT檢查，11例患者行診刮術(shù)(表1)。

1.3 手術(shù)方法

1例因盆腔癌塊粘連行左附件及部分大網(wǎng)膜切除術(shù)，化療3程后行補(bǔ)充手術(shù)及腫瘤減滅術(shù)，38例患者行子宮雙附件切除，同時(shí)清掃盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)，其中34例行大網(wǎng)膜或部分大網(wǎng)膜切除術(shù)，采用2014年FIGO制定的輸卵管癌分期標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病理分期。

表1 39例原發(fā)性輸卵管癌患者的臨床資料

Note：Fallopian tube cancer triad：vaginal discharge，lower abdominal pain，vaginal bleeding or pelvic mass；Duplex：vaginal discharge，pelvic mass.

1.4 輔助治療

1.4.1 化療 新輔助化療1療程后手術(shù)1例，除1例Ⅰa期未化療外，38例患者術(shù)后化療4至8個(gè)療程，30例患者采用化療方案為紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)，5例患者采用順鉑聯(lián)合環(huán)磷酰胺(PC)的方案，3例患者采用順鉑、環(huán)磷酰胺及表阿霉素(PAC)的方案。

1.4.2 放療 1例患者因術(shù)后殘留腹主動脈大塊淋巴結(jié)化療6程后再放療，體外盆腔野聯(lián)合延伸野腫瘤吸收劑量(DT)=40 Gy，其他患者未放療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗(yàn)分析年齡、手術(shù)病理分期、病理分級、術(shù)中殘存腫瘤大小、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移及術(shù)前CA125升高水平與預(yù)后的關(guān)系，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前檢查

39例患者均行術(shù)前雙合診檢查，并采取B超、CT或磁共振協(xié)助術(shù)前診斷及分期，28例患者宮頸TCT結(jié)果中，1例提示CIN Ⅲ級，陰道鏡病理證實(shí)，3例發(fā)現(xiàn)不典型鱗狀細(xì)胞，1例陰道鏡檢查證實(shí)炎癥，2例未做陰道鏡，術(shù)后病理均提示子宮頸炎。6例患者因陰道出血行診刮術(shù)，1例因絕經(jīng)后陰道出血診刮2次均提示壞死組織，第2次診刮術(shù)后10個(gè)月后發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，進(jìn)行開腹探查術(shù)證實(shí)，1例診刮提示宮腔透明細(xì)胞癌，1例提示子宮內(nèi)膜腺癌，2例診刮未見異常組織，1例未刮出內(nèi)膜。

2.2 病理

手術(shù)病理結(jié)果39例，其中未分化癌1例、未分化及移行細(xì)胞癌1例、腺癌37例；單純型腺癌29例、混合型10例，其中合并透明細(xì)胞癌7例，合并子宮內(nèi)膜樣癌2例，合并移行細(xì)胞癌1例。腫瘤細(xì)胞中分化26例，低分化11例，未分化2例，無高分化。單側(cè)輸卵癌33例，雙側(cè)輸卵癌6例，卵巢受累15例，子宮轉(zhuǎn)移4例，包括子宮肌層浸潤3例、子宮內(nèi)膜受累1例，盆腔外轉(zhuǎn)移最常見的部位大網(wǎng)膜，為17例，其中腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，無單純性腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 手術(shù)分期與殘存腫瘤

采用2014年FIGO制定的手術(shù)病理分期39例，Ⅰa期1例、Ⅰc期11例、Ⅱa期2例、Ⅱb期2例、Ⅱc期7例、Ⅲb期3例、Ⅲc期14例，早期患者占66.7%，術(shù)中殘存腫瘤：18例患者有肉眼殘存腫瘤，其中10例患者殘存腫瘤直徑>1 cm，8例患者殘存腫瘤直徑1 cm，21例患者無肉眼殘存腫瘤。

2.4 腫瘤標(biāo)志物CA125

以CA125>35 kU/L為正常參考值。術(shù)前化驗(yàn)39例，CA125范圍為11.7～7 600.0 kU/L，術(shù)前升高13例，其中為Ⅰc期2例、Ⅱc期3例、Ⅲb期1例、Ⅲc期7例。

2.5 輔助治療

術(shù)前新輔助化療1例，手術(shù)時(shí)殘存腫瘤<2 cm，除1例Ⅰa期未化療外，38例患者術(shù)后化療4至8個(gè)療程，30例患者采用化療方案為紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)，5例患者采用順鉑聯(lián)合環(huán)磷酰胺(PC)的方案，3例患者采用順鉑、環(huán)磷酰胺及表阿霉素(PAC)的方案。1例患者因術(shù)后殘留腹主動脈大塊淋巴結(jié)化療6程后后再放療，體外盆腔野聯(lián)合延伸野腫瘤吸收劑量(DT)=40 Gy，其他患者未放療。

2.6 隨訪與復(fù)發(fā)

自診斷當(dāng)月為隨訪開始時(shí)間，隨訪截止時(shí)間為2016年10月，隨訪時(shí)間13～124個(gè)月，中位隨訪時(shí)間57個(gè)月，失訪例數(shù)為3例，占7.7%，隨訪期內(nèi)，9例(23.1%)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，11例(28.2%)因腫瘤原因?qū)е滤劳觯?例患者仍帶瘤生存。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間及部位為：化療后2～38個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；1例患者陰道殘端復(fù)發(fā)、盆腔復(fù)發(fā)3例、腹腔復(fù)發(fā)5例、CA125明顯升高未找到具體病灶5例。

2.7 資料分析

本組隨訪期內(nèi)死亡患者19例，分別為Ⅰc期1例、Ⅱc期4例、Ⅲb期2例、Ⅲc期12例。早期(Ⅰ期及Ⅱ期)病死率26.3%，晚期(Ⅲ期)患者病死率73.7%?；颊?年總存活率為51.3%。單因素分析顯示(圖1，表2)：術(shù)后病理分期(Ⅰ～Ⅱvs.Ⅲ，P<0.001)、術(shù)中殘存灶大小(P<0.001)、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移(P<0.001)、卵巢轉(zhuǎn)移(P=0.034)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.018)及術(shù)前CA125升高(P=0.002)與預(yù)后相關(guān)，而年齡(P=0.310)及病理分級(P=0.663)與預(yù)后不相關(guān)，多因素分析顯示(表3)：大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移(OR=12.205，95%CI：2.354～63.290，P=0.003)及病理分期(OR=3.810，95%CI：1.202～12.079，P=0.023)與預(yù)后有關(guān)，為獨(dú)立預(yù)后因素。

表2 39例原發(fā)性輸卵管癌5年總生存期單因素分析

表3 39例原發(fā)性輸卵管癌5年總生存期多因素Cox回歸分析

圖1 原發(fā)性輸卵管癌患者生存曲線Figure 1 Survival curve of primary fallopian tube carcinoma patientsNote：Residual tumor size(A)；Ovary metastasis(B)；Omental metastasis(C)；Preoperative CA125(D)；TNM stage(E)and retroperitoneal lymph node metastasis(F)(all P<0.05).

3 討論

PFTC作為一種發(fā)病率相對較低的婦科惡性腫瘤，在婦科惡性腫瘤中約占0.14%～1.8%，而本研究結(jié)果為0.68%，與既往文獻(xiàn)資料相符[2，4]。對于PFTC的病因目前尚不明確，目前認(rèn)為激素水平、產(chǎn)次、遺傳因素可能是其高危因素[5-6]。已有報(bào)道證實(shí)，絕經(jīng)后激素水平的下降能增加本病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本組39例患者中位年齡51歲，年齡分布在41～75歲，其中絕經(jīng)前后28例(71.8%)[7]。高產(chǎn)次對于本病具有保護(hù)作用[8]。另外還有文獻(xiàn)報(bào)道在某些BRCA-1/2突變的遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中發(fā)現(xiàn)PFTC的病例，并且證明PFTC與漿液性卵巢癌以及乳腺癌具有相似的染色體類型和頻率的改變，但是本研究未行基因檢測且病例數(shù)有限，因此仍有待于進(jìn)一步的組織學(xué)的證實(shí)和大樣本的研究[9]。

PFTC常見的臨床表現(xiàn)包括陰道排液、腹痛和盆腔腫塊，又被成為Latzko′s三聯(lián)征，但臨床中典型的三聯(lián)征不足15%，臨床中一般以“二聯(lián)征”更為常見，即陰道排液或流血[10-11]。本研究中三聯(lián)征患者4例(10.3%)，二聯(lián)征患者25例(64.1%)。此外還有一部分患者沒有典型的臨床癥狀，因此該疾病在臨床上很容易造成誤診。所以目前臨床上對于絕經(jīng)后的女性一旦出現(xiàn)反復(fù)的陰道流血、排液，在排除其他婦科疾病的同時(shí)，如果伴有盆腔的腫物或者下腹痛，應(yīng)當(dāng)考慮PFTC的可能[12]。

在術(shù)前診斷方面中，雙合診是重要的檢查項(xiàng)目，來了解盆腔的情況和癌腫浸潤范圍[11]。對于可疑的惡性腫瘤，采用B超、CT和MRI協(xié)助術(shù)前診斷和分期，并確定腫塊的部位、大小、性質(zhì)等[13]。另外CA125通常在PFTC中表達(dá)，雖然CA125不能作為PFTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是Hefler等[14]認(rèn)為CA125作為輸卵管癌的檢測指標(biāo)具有與上皮性卵巢癌相同價(jià)值，并進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)前CA125水平是PFTC總生存期的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究中CA125升高組患者的生存率為16.8%，正常組生存率為65.4%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不是獨(dú)立預(yù)后因素，這可能與本研究樣本量小有關(guān)。在既往的研究中證實(shí)CA125半衰期對患者預(yù)后也有一定的意義，但由于各方因素本研究中對此沒有涉及，有待于之后對此項(xiàng)目的補(bǔ)充和進(jìn)一步驗(yàn)證[15]。

在病理結(jié)果方面，已有研究證實(shí)病理分期是本病重要的預(yù)后因素，其中FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期5年總生存率約為55%～80%，而Ⅲ期5年生存率為0～20%[13，16]。本研究中Ⅰ～Ⅱ期5年總生存率為78.3%，明顯高于Ⅲ期的生存率6.7%，并且通過Cox回歸分析證實(shí)病理分期是PFTC的獨(dú)立預(yù)后因素。而目前病理分級對于預(yù)后的影響仍然存在一定爭議[1]。本研究發(fā)現(xiàn)G1～G2五年生存率為57.0%，而G3～G4五年生存率為50.0%，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外術(shù)后殘留腫瘤大小也是本疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，本組研究單因素分析結(jié)果證實(shí)殘存腫瘤大小大于1 cm是影響該疾病生存的預(yù)后因素，也側(cè)面體現(xiàn)出手術(shù)的根治性對本病的影響。除了上面提及的指標(biāo)，網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖然不是本病的獨(dú)立預(yù)后因素，但是在生存率上都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究證實(shí)，Ⅰ/Ⅱ期PFTC患者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)33%伴有腹主動脈旁或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在早期PFTC手術(shù)中建議考慮系統(tǒng)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜切除，本研究發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移是PFTC患者獨(dú)立不良預(yù)后因素，本研究結(jié)果也一定程度支持該觀點(diǎn)。

本研究的39例患者中，38例接受了術(shù)后化療，主要采取PAC或PC方案。除了常規(guī)的藥物化療，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療對PFTC的作用及效果，也在相關(guān)文章中報(bào)道，本研究中雖未涉及，但隨著近年來腹腔熱灌注化療的作用逐漸被認(rèn)可，該技術(shù)也可以作為一種治療手段在科研型醫(yī)院進(jìn)行開展，最大程度上給患者帶來獲益[17]。而放療對本疾病的影響仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[17-18]。

綜上所述，PFTC發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣化，術(shù)前不易確診，以往人們認(rèn)識較少，隨著2014年FIGO分期廣泛被采用，對PFTC的認(rèn)識越來越豐富，治療也逐漸規(guī)范。是否進(jìn)行理想的減瘤術(shù)至關(guān)重要，手術(shù)治療包括切除所有的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后化療為重要的輔助治療手段，規(guī)范的治療可改善PFTC患者的生存。

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(收稿：2017-01-20)

Clinicopathological analysis of 39 cases with primary fallopian tube cancer

NIChengxiang，WENJing，CHUXingzhi，XUChan，ZHAIJianjun

Department of Gynaecology and Obstetrics，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100041，China

Objective The objective of this study was to investigate the clinicopathological features and rational treatment of primary fallopian tube cancer(PFTC).Methods The clinical and pathological data of 39 patients with primary fallopian tube cancer from January 2006 to July 2016 in Beijing Tongren Hospital of Capital University were retrospectively analyzed.Results There were 39 cases of undifferentiated carcinoma，including 1 case of undifferentiated and transitional cell carcinoma，37 cases of undifferentiated adenocarcinoma，or 29 cases of simple adenocarcinoma and 10 cases of mixed type.Among them，7 cases were treated with clear cell carcinoma，endometriosis in 2 cases，combined with transitional cell carcinoma in 1 case.Extra-pelvic metastases were the most common site of the omentum with 17 cases.The preoperative test CA125 was increased in 13 cases and 38 patients

postoperative chemotherapy.The 5-year overall survival rate of 39 patients was 51.3%.Univariate analysis showed that postoperative pathologic stage(Ⅰ～Ⅱvs.Ⅲ，P<0.001)，intraoperative residual lesion size(P<0.001)，omentum metastasis(P<0.001)，ovarian metastasis(P=0.034)，retroperitoneal lymph node metastasis(P=0.018)and preoperative CA125 elevation(P=0.002)were associated with prognosis，while age(P=0.310)and pathological grade(P=0.663)were not associated with prognosis.Multivariate analysis showed that the number of patients with postoperative lymph node metastasis(P=0.018)and preoperative CA125 elevation(P=0.002)were correlated with prognosis(HR=1.202，95%CI：2.354～63.290，P=0.003) and pathological stage(HR=3.810，95%CI：1.202～12.079，P=0.023).They were associated with prognosis as independent prognostic factors.Conclusion Tumor pathologic staging and omentum metastasis are important prognostic factors influencing the prognosis of patients with primary fallopian tube cancer.Early diagnosis and complete operation can improve the prognosis of patients.

Primary fallopian tube carcinoma；Greater omentum metastasis；CA125 antigen；Risk factors

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科(北京 100041)

倪成香，女，(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科基礎(chǔ)與臨床的研究。

翟建軍，E-mail：zjjzjj20022002@163.com

R737.3

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10.11904/j.issn.1002-3070.2017.04.009