郭靜+張寒冰+杜建龍

[摘要] 目的 探討全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于老年腹部外科手術(shù)患者中的麻醉效果。 方法 選取我院2015年1月～2017年1月期間收治的老年腹部外科手術(shù)患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組42例與對(duì)照組42例。對(duì)照組采用全身麻醉，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉。比較兩組的麻醉效果、兩組患者麻醉前及插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、拔管時(shí)的SBP、HR的變化情況，以及兩組患者的術(shù)后清醒時(shí)間、清醒程度評(píng)分。 結(jié)果 聯(lián)合組的麻醉優(yōu)良率95.2%，顯著高于對(duì)照組的71.4%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組與對(duì)照組麻醉前的HR、SBP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但聯(lián)合組插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、撥管時(shí)的SBP水平均顯著低于麻醉前，且顯著低于對(duì)照組，而對(duì)照組僅手術(shù)開始時(shí)SBP較其他時(shí)點(diǎn)顯著降低，但插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、拔管時(shí)的SBP始終高于聯(lián)合組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)的HR顯著低于麻醉前及拔管時(shí)及對(duì)照組，對(duì)照組僅拔管時(shí)HR降低，聯(lián)合組插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、撥管時(shí)的HR明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者術(shù)后清醒時(shí)間快于對(duì)照組、清醒程度評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于老年腹部外科手術(shù)能獲得較好的麻醉效果，且對(duì)老年人循環(huán)系統(tǒng)的影響小，使得患者術(shù)畢及時(shí)清醒和早期拔管，對(duì)于提高手術(shù)成功率具有重要的臨床作用。

[關(guān)鍵詞] 老年腹部外科手術(shù)；全麻；聯(lián)合；硬膜外麻醉

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）20-0101-04

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia in elderly patients undergoing abdominal surgery. Methods 84 elderly patients undergoing abdominal surgery who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into the combined group of 42 cases and the control group of 42 cases. The control group was given general anesthesia， and the combined group was combined with epidural anesthesia on the basis of the control group. The anesthesia effect， changes of SBP and HR before anesthesia， upon intubation， at the beginning of the operation， and upon extubation were compared between the two groups， and the postoperative consciousness time and the score of consciousness degree were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia was 95.2% in the combined group， which was significantly higher than that of 71.4% in the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no statistically significant differences in HR and SBP between the combined group and the control group before anesthesia， but upon intubation， at the beginning of the operation， and upon extubation， the levels of SBP in the observation group were significantly lower than those before the anesthesia， and were significantly lower than those in the control group. SBP in the control group at the beginning of the surgery only was significantly lower than that at other time points.However，upon intubation， at the beginning of the surgery， and upon extubation， SBP was always higher than that in the combined group， and there was a statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.In the combined group， HR upon intubation and at the beginning of the surgery was significantly lower than that before anesthesia and upon extubation， and that in the control group. HR in the control group was lower only upon extubation. Upon intubation， at the beginning of the surgery， and upon extubation， HR was significantly higher than that in the control group，and there were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. The consciousness time in the combined group was faster than that in the control group， and the score of consciousness degree was lower than that in the control group. There were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia for elderly abdominal surgery can get a better anesthetic effect，and the impact on the circulatory system for the elderly is small， so that the patients can become consciousness timely and take early extubation， which plays an important clinical effect for improving surgical success rate.

[Key words] Elderly abdominal surgery； General anesthesia； Combination； Epidural anesthesia

老年患者行腹部外科手術(shù)因手術(shù)的創(chuàng)傷、內(nèi)臟的探查、牽拉的刺激，使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓升高、心率加快等[1]。另外由于老年患者常伴有高血壓、糖尿病等慢性病，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，增加了麻醉工作的難度[2]。因此，對(duì)老年患者行腹部手術(shù)時(shí)麻醉方法的選擇對(duì)于提高手術(shù)的成功率具有重要作用。選擇合適的麻醉方法有利于老年患者行腹部外科手術(shù)達(dá)到最佳的麻醉效果[3-4]。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉已普遍應(yīng)用于胸腹部外科手術(shù)，并取得了較好的麻醉效果。本研究旨在對(duì)比分析全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于老年腹部外科手術(shù)患者中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2017年1月期間收治的老年腹部外科手術(shù)患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組42例與對(duì)照組42例。聯(lián)合組中，男22例、女20例，年齡65～88歲、平均（69.84±11.68）歲，體質(zhì)量41～82 kg、平均（58.49±11.39）kg；伴有高血壓18例、糖尿病22例、冠心病6例。對(duì)照組中，男21例、女21例，年齡65～86歲、平均（70.38±12.13）歲，體質(zhì)量42～83 kg、平均（57.86±12.11）kg；伴有高血壓19例、糖尿病21例、冠心病9例。兩組患者的性別、年齡及體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料比較詳細(xì)見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[1]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiology，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（2）患者年齡65歲及以上；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且通過批準(zhǔn)者；（4）入選患者或家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺癌、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染及肺結(jié)核等；（2）合并肝腎功能不全者；（3）合并凝血功能障礙者。（4）具有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及聽力及智力障礙者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均予30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后監(jiān)測生命體征。對(duì)照組采取單純?nèi)椋哼溥虬捕?0.05～0.08 mg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，行全麻快誘導(dǎo)氣管插管后控制呼吸。麻醉維持期間微量泵輸注異丙酚3～4 mg/（kg·h）、維庫溴銨3～4 mg/h、安氟醚吸入0.6～1.3 MAC；聯(lián)合組：在全麻誘導(dǎo)前先行硬膜外穿刺，取 T8～9或 T9～10間隙穿刺并留置導(dǎo)管，向頭置管3 cm，并注入2%利多卡因3～4 mL，作為試驗(yàn)劑量，在測定阻滯平面后行全麻誘導(dǎo)氣管插管，全麻誘導(dǎo)用藥同單純?nèi)榻M。麻醉維持期間，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管每1～1.5小時(shí)間斷給予0.375%布比卡因5～7 mL，并輔以異丙酚1～2 mg/（kg·h）、維庫溴銨2～3 mg/h，吸入安氟醚0.4～0.6 MAC。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 麻醉效果[5] 優(yōu)：麻醉完善，無痛、無不適感，肌肉松弛良好，手術(shù)完成順利，無需任何鎮(zhèn)痛藥物；良：麻醉欠完善，有輕微疼痛表現(xiàn)，肌肉松弛欠佳，手術(shù)過程需輔以小劑量鎮(zhèn)靜藥物來完成；差：麻醉不完善，有明顯牽拉痛或腹肌緊張，需采用鎮(zhèn)痛藥物或改用其他麻醉方法，尚能完成手術(shù)。

1.4.2 觀察指標(biāo) 兩組患者麻醉前、插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、撥管時(shí)的收縮壓（SBP）、心率（HR）的變化情況。

1.4.3 兩組患者的術(shù)后清醒時(shí)間、清醒程度評(píng)分 拔管時(shí)的清醒程度用警覺-鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAAS）：1分：輕推輕拍無反應(yīng)或昏睡；2分：輕推輕拍有反應(yīng)但目光呆滯言語不能；3分：大聲反復(fù)呼喚后有反應(yīng)但目光呆滯言語模糊；4分：清醒但對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍，語言限制；5分：完全清醒，呼名反應(yīng)迅速，語言流暢[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本組數(shù)據(jù)分析均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

聯(lián)合組的麻醉優(yōu)良率95.2%，顯著高于對(duì)照組的71.4%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者麻醉前后的收縮壓、心率的變化情況比較

聯(lián)合組與對(duì)照組麻醉前的HR、SBP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但聯(lián)合組插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、撥管時(shí)的SBP水平均顯著低于麻醉前，且顯著低于對(duì)照組，而對(duì)照組僅手術(shù)開始時(shí)SBP較其他時(shí)點(diǎn)顯著降低，但插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、拔管時(shí)的SBP始終高于聯(lián)合組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)的HR顯著低于麻醉前及拔管時(shí)及對(duì)照組，對(duì)照組僅拔管時(shí)HR降低，聯(lián)合組插管時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、撥管時(shí)的HR明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后清醒時(shí)間、清醒程度評(píng)分比較

表4結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后清醒時(shí)間快于對(duì)照組、清醒程度評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

老年人對(duì)痛覺反應(yīng)遲鈍，防御機(jī)能減退，且伴有較多慢性疾病等，因此，對(duì)腹部手術(shù)及麻醉情況耐受力較差，所以對(duì)于老年腹部手術(shù)麻醉方法的選擇至關(guān)重要[7-10]。

硬膜外麻醉作為常用的麻醉方式，單純應(yīng)用于腹部手術(shù)不能有效阻滯迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)或明顯的牽拉反應(yīng)，甚至?xí)鸱瓷湫孕奶E停。全麻可以克服上述不足，但不能抑制外周傷害性刺激的上傳導(dǎo)，氣管插管、拔管、手術(shù)牽拉均可致機(jī)體劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，血漿腎上腺素增高，從而導(dǎo)致血壓升高、心率增快，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，且術(shù)畢蘇醒時(shí)間較長，鎮(zhèn)痛的麻醉效果不完全[11-14]。另外，單純?nèi)槭中g(shù)麻醉藥物用量較大，易引起術(shù)后呼吸抑制和蘇醒延遲，而聯(lián)合硬膜外麻醉可明顯減少麻醉藥物用量，使患者及早清醒拔管[15]。