摘 要：自1986年民政部制定1986—1990年五年規(guī)劃以來，我國養(yǎng)老服務(wù)的市場化探索已經(jīng)進(jìn)行了三十年。從初始階段的“政府包辦”到后來“養(yǎng)老服務(wù)市場化、產(chǎn)業(yè)化”的變遷，這種探索深刻體現(xiàn)了我國經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型期的特征。2011年以來，我國政府從產(chǎn)業(yè)調(diào)整和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的高度對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進(jìn)行重新認(rèn)識，不斷推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場化改革。但在實踐中，政府權(quán)責(zé)定位不當(dāng)、市場運行效率不高、市場供給能力有限等仍是改革過程中所面臨的難點問題。為深入推進(jìn)改革，需要從宏觀、中觀、微觀的不同層面就頂層設(shè)計、管理機制、服務(wù)內(nèi)容等多方面持續(xù)改進(jìn)和完善，以實現(xiàn)為老年人提供更加優(yōu)質(zhì)服務(wù)的終極目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老服務(wù)；市場化改革；中國

中圖分類號：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1003-0751（2017）08-0066-07

隨著我國人口結(jié)構(gòu)的快速老齡化和高齡化，如何通過供給側(cè)改革來實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)資源的優(yōu)化配置，滿足人數(shù)龐大的老年人多樣化、多層次需求成為時下最為緊迫的問題。為此，我國政府積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)社會化，經(jīng)過十多年的發(fā)展已初步建立了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。盡管如此，當(dāng)前的制度安排以高齡、失能、獨居、空巢等特殊老年人的基本照料服務(wù)為主，市場化供給十分有限，政府行政主導(dǎo)的服務(wù)資源配置方式也不能有效實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的供需匹配。①與此同時，民間資源沒有得到充分調(diào)動，市場機制還沒有充分發(fā)揮作用。②這極大地影響了社會化養(yǎng)老服務(wù)的供給水平，凸顯了深入推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的重要性和緊迫性。我國養(yǎng)老服務(wù)市場化的探索始于20世紀(jì)80年代，由于對市場定位模糊和方向不明，其一直在“福利社會化”的框架下緩慢發(fā)展。進(jìn)入21世紀(jì)的第二個十年，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會領(lǐng)域改革深入推進(jìn)，養(yǎng)老服務(wù)市場化和產(chǎn)業(yè)化趨勢日益明顯。本文擬對我國養(yǎng)老服務(wù)市場化改革三十年的政策歷程進(jìn)行梳理，并就其內(nèi)容及存在的問題進(jìn)行分析，從而為改革的深入推進(jìn)提供政策建議。

一、養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的發(fā)展歷程

1.養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的初始階段（20世紀(jì)80年代—90年代末）

20世紀(jì)80年代，我國政府嘗試從“包辦福利”和“單位福利”中解脫出來，在社會福利事業(yè)改革中開始了養(yǎng)老服務(wù)的市場化實踐。1983年，民政部提出國家和社會力量相結(jié)合，采取多種形式舉辦社會福利事業(yè)。1984年，漳州會議明確了“社會福利社會辦”的指導(dǎo)思想。1986年，民政部第二個五年規(guī)劃明確提出，福利事業(yè)的責(zé)任主體由單一的國家轉(zhuǎn)變?yōu)閲摇⒓w、個人三方共同承擔(dān)。③同年，國家計委、民政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步保護(hù)和扶持社會福利生產(chǎn)的通知》，由此福利機構(gòu)開始走向社會化，其服務(wù)對象從“三無老人”向非“三無”老人擴展，民辦養(yǎng)老院也開始出現(xiàn)?；诖?，筆者將1986年作為我國養(yǎng)老服務(wù)市場化探索的起點。此后，民政部綜合各地的探索與實踐，在13個城市（廣州、上海、溫州、蘇州等）進(jìn)行了社會福利社會化試點。

在此階段，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)得到了快速發(fā)展，但政府“立足民政，面向社會”的發(fā)展思路使其保障范圍十分有限④。而社區(qū)因自身資金、人力極其有限，最終采取“以服務(wù)養(yǎng)服務(wù)”的運作模式。這一運作模式盡管推動了鄰里互助和社區(qū)福利服務(wù)的發(fā)展，國家投資興建的社會福利院也開始由福利型向福利經(jīng)營型轉(zhuǎn)變⑤，但由于對市場的不恰當(dāng)定位，養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域呈現(xiàn)一種唯市場馬首是瞻的情形。總的來說，這一階段剛從計劃經(jīng)濟(jì)體制中解脫出來，對“社會化”或“市場化”的認(rèn)識還比較模糊，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)主要作為政府減壓和國企改革“減輕包袱”的手段在實踐中推進(jìn)。而社會化主體或非常弱小或過度“市場化”，使得作為弱勢群體的老年人基本需求難以得到滿足。

2.養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的重新定位階段（2000—2010年）

作為20世紀(jì)90年代后期國有企業(yè)改革的配套措施，社會保障制度在此期間得到了快速發(fā)展，同時原有的市場化傾向得到抑制。隨著1999年我國正式進(jìn)入老齡化社會，加快福利社會化發(fā)展逐漸成為各界的共識。2000年國辦發(fā)布了《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化意見的通知》，要求“資金來源社會化、服務(wù)對象社會化、職工隊伍社會化、管理體制社會化”，并對社會力量投資創(chuàng)辦社會福利機構(gòu)給予政策上的扶持和優(yōu)惠。由此，“社會福利社會化”從政策探索走向制度安排⑥。同年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于加強老齡工作的決定》（中發(fā)〔2000〕13號）中首次提出“老年服務(wù)業(yè)的發(fā)展要走社會化、產(chǎn)業(yè)化的道路”，并提出“培育和發(fā)展老齡消費市場”。此后，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》等諸多文件就養(yǎng)老服務(wù)業(yè)運作機制的調(diào)整提出了指導(dǎo)性意見，即“政策引導(dǎo)、政府扶持、社會興辦、市場運作”，強調(diào)通過公建民營、民辦公助等多種形式推動社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

這一階段主要表現(xiàn)為政府主體的責(zé)任回歸，過度市場化傾向受到抑制，政府主導(dǎo)的社會化養(yǎng)老服務(wù)體系初步構(gòu)建。盡管如此，“社會化”名詞成為主流概念，“市場化”概念在主流話語中被有意識淡化或更多地與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)聯(lián)系在一起，其結(jié)果是政府在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的職能定位不清晰。由于政府過多地直接參與養(yǎng)老服務(wù)市場的供給，出現(xiàn)了“自己搭臺自己唱戲”的尷尬局面⑦。這種現(xiàn)象不僅影響了市場在社會化養(yǎng)老服務(wù)中的角色定位，也影響了市場主體參與的主動性和積極性。

3.養(yǎng)老服務(wù)市場全面放開階段（2011年至今）

2011年以來，我國養(yǎng)老服務(wù)市場化改革進(jìn)入新時期，相關(guān)政策法規(guī)密集出臺，覆蓋了從立法、體制創(chuàng)新到政策補貼和優(yōu)惠等一系列內(nèi)容（見表1）。這些政策文件要求充分發(fā)揮政府“?；尽钡淖饔?，并通過簡政放權(quán)創(chuàng)新體制和機制，激發(fā)社會活力，營造平等參與、公平競爭的市場環(huán)境，逐步使社會力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體。

為了落實這些政策，有關(guān)部委在吉林、山東等8個省份開展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)試點，通過中央財政資金引導(dǎo)、市場化運作的方式，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。與此同時，為了提升養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，2016年國家發(fā)改委還提出全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，著力放寬社會資本的市場準(zhǔn)入，鼓勵民間資本、外商投資進(jìn)入養(yǎng)老健康領(lǐng)域，推進(jìn)多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，增加有效供給（參見國發(fā)〔2016〕21號文），此后國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》（以下簡稱《若干意見》）更是成為養(yǎng)老服務(wù)市場化時代到來的重要標(biāo)志。養(yǎng)老服務(wù)的定位開始從福利性事業(yè)向市場化產(chǎn)業(yè)方向轉(zhuǎn)變，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)被作為產(chǎn)業(yè)調(diào)整和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的重要力量進(jìn)入政策議程，政府在“?；尽⒍档拙€”的基礎(chǔ)上，從頂層設(shè)計、政策規(guī)劃、政策執(zhí)行和配套等多個方面來推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的市場化改革?？梢哉f，自2011年以來我國的養(yǎng)老服務(wù)市場進(jìn)入了全面發(fā)展的新時期。

二、養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的主要內(nèi)容

目前，養(yǎng)老服務(wù)市場化改革主要有三個思路：一是改變傳統(tǒng)資金籌集方式，強調(diào)市場化籌資。主要側(cè)重于從政府供給與籌資一體化的傳統(tǒng)資源分配模式向供給方與生產(chǎn)方分離模式轉(zhuǎn)變，通過財政補助、稅收優(yōu)惠、土地使用、信貸融資等政策實現(xiàn)對市場主體的資金支持⑧，并通過建立養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)投資基金、股權(quán)融資和債權(quán)融資等探索市場化融資渠道⑨。二是強調(diào)市場化運作，提升養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和效率。主要側(cè)重于通過公建民營、委托管理、購買服務(wù)等多種方式引導(dǎo)市場主體參與，通過“需求管理”或分層分類方法來實現(xiàn)市場細(xì)分⑩，并借助市場定價、信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等手段或載體實現(xiàn)服務(wù)供需匹配，提高養(yǎng)老服務(wù)的供給質(zhì)量和效率。三是增加市場供給，強化養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。主要側(cè)重于倡導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)向養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)變，通過養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策調(diào)整，打造上下游產(chǎn)業(yè)鏈以及線上線下產(chǎn)業(yè)集群，實現(xiàn)市場的豐富化和多元化??？梢钥闯?，養(yǎng)老服務(wù)的市場化改革終究要回到養(yǎng)老服務(wù)由誰提供（即市場主體的角色定位）、如何提供（即市場在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的基礎(chǔ)地位）、提供什么（即養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展）等幾個基本問題上來。

1.由誰提供：市場主體角色定位

在相當(dāng)長一段時間里，養(yǎng)老服務(wù)都是由政府包辦或政府絕對主導(dǎo)的，主要針對鰥寡孤獨等弱勢老年人，將其納入政府供養(yǎng)。盡管“福利多元主義”或“混合制”的發(fā)展思路已經(jīng)成為各界共識，但是養(yǎng)老服務(wù)屬于福利產(chǎn)品的觀念也已經(jīng)深入人心，這使得對于社會主體的政策優(yōu)惠往往難以真正落實。營利性組織在養(yǎng)老服務(wù)中的地位更是被淡化和模糊化（如民辦非企業(yè)單位），參與養(yǎng)老服務(wù)的程度非常有限。這一點可以從民營養(yǎng)老院的發(fā)展得到驗證。民營養(yǎng)老院在整個養(yǎng)老機構(gòu)中承擔(dān)的比重不足20%，且大多數(shù)提供的是中高端服務(wù)。?這種對于營利組織功能和作用的不正確認(rèn)識，在很大程度上影響了養(yǎng)老服務(wù)的供給數(shù)量和質(zhì)量。

因此，養(yǎng)老服務(wù)市場化改革首先需要明確的就是市場主體的角色定位。為此，政府不斷尋求制度環(huán)境的優(yōu)化，確立社會力量尤其是民營機構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)供給中的主體地位：第一，不斷摒除體制和機制障礙，積極引導(dǎo)社會主體參與養(yǎng)老，并保障其在養(yǎng)老服務(wù)中合法、平等的市場地位。按“非禁即入”原則，不斷降低門檻和條件，為社會主體進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域營造良好的政策環(huán)境；同時鼓勵民營機構(gòu)與公辦機構(gòu)平等競爭，如統(tǒng)一公辦、民營養(yǎng)老機構(gòu)的補助標(biāo)準(zhǔn)，以避免不平等競爭。第二，改革傳統(tǒng)的政策支持方式。通過政府購買服務(wù)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)、評估認(rèn)證等方式，吸引民間資本舉辦家政服務(wù)企業(yè)、居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)機構(gòu)或企業(yè)（參見民發(fā)〔2015〕33號文），支持品牌和連鎖化經(jīng)營，并在建設(shè)資金、土地征用、稅收、信貸、醫(yī)保報銷等方面提供更多的政策扶持，如在中央財政資金方面首次探索設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)投資基金，要求基金有商業(yè)投資回報。第三，不斷提升社會主體的服務(wù)能力。通過培育、扶持、監(jiān)督和反饋機制的構(gòu)建，提升社會主體市場生存能力，并依靠末位淘汰機制來實現(xiàn)有序競爭。

2.如何提供：市場機制在資源配置中基礎(chǔ)地位

在養(yǎng)老服務(wù)社會化進(jìn)程中，一直存在養(yǎng)老服務(wù)資源配置效率不高、供給和需求結(jié)構(gòu)性不匹配等問題，這與政府行政主導(dǎo)為主的資源配置方式密切相關(guān)。政府行政手段和資源的不足導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)和需求側(cè)的對接錯位，極大地影響了資源配置的效率。?相比之下，市場對于需求的敏感性使其具有先天的優(yōu)勢，其作為一種資源配置方式能夠自動調(diào)節(jié)養(yǎng)老供給與需求之間的矛盾。同時市場機制以等價交換作為基本準(zhǔn)則，其內(nèi)在邏輯要求參與者權(quán)利和義務(wù)的結(jié)合，從而能夠更好地體現(xiàn)福利權(quán)利與責(zé)任義務(wù)的統(tǒng)一。?基于此，養(yǎng)老服務(wù)市場化改革需要突出市場的基礎(chǔ)地位，以改進(jìn)資源的配置效率。

當(dāng)前政府采取的措施主要包括以下幾個方面：第一，發(fā)揮市場在獲取需求信息、手段和方式的靈活性和多樣性，積極推進(jìn)社會主體通過多種手段和方式滿足老年人多樣化需求?；谥腔垧B(yǎng)老在實現(xiàn)服務(wù)供給和需求匹配方面的特殊意義，政府積極支持民間資本運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等技術(shù)手段，對接老年人服務(wù)需求和各類社會主體服務(wù)供給，發(fā)展面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和老年電子商務(wù)，為老年人提供緊急呼叫、家政預(yù)約、健康咨詢、物品代購、服務(wù)繳費等服務(wù)項目（參見國發(fā)〔2013〕35號文）。第二，政府通過創(chuàng)新投融資方式，支持以股份制、股份合作制、PPP等模式建設(shè)發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)，并進(jìn)一步嘗試將政府投資舉辦的養(yǎng)老機構(gòu)特別是新建機構(gòu)，在明晰產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，通過公開招投標(biāo)，以承包、聯(lián)營、合資、合作等方式，交由社會力量運營，實現(xiàn)運行機制市場化。第三，尊重價值規(guī)律，實現(xiàn)市場定價。政府積極推進(jìn)公辦養(yǎng)老機構(gòu)價格機制調(diào)整，要參照機構(gòu)成本核算，實現(xiàn)統(tǒng)一的補貼標(biāo)準(zhǔn)，面向市場收費。居家養(yǎng)老服務(wù)則按照服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量高低實現(xiàn)綜合定價，尋求服務(wù)價格透明化。

3.提供什么：養(yǎng)老服務(wù)市場化和產(chǎn)業(yè)化發(fā)展

在我國現(xiàn)行的養(yǎng)老服務(wù)框架下，基本公共養(yǎng)老服務(wù)覆蓋的主要是獨居、空巢、失能、低保等特殊老年人群，提供的服務(wù)內(nèi)容則是以家政為主的生活照料服務(wù)。其中，養(yǎng)老機構(gòu)招收的大多是具有一定自理能力的老年人，以基本生活照料服務(wù)為主，輔以醫(yī)療看護(hù)、情感慰藉等內(nèi)容；社區(qū)養(yǎng)老主要為居家養(yǎng)老提供社會化支持，以星光老年之家、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心/站為載體，為老年人提供助餐、休閑娛樂、醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)；居家養(yǎng)老則以上門家政服務(wù)為主，輔以家電維修、陪醫(yī)問藥、情感慰藉等服務(wù)?？傮w來講，老年人急需的上門醫(yī)療、護(hù)理以及旅游、養(yǎng)生、娛樂等多樣化和個性化的服務(wù)相對比較缺乏，同時跟養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)相關(guān)的異地養(yǎng)老、老年旅游、養(yǎng)生等產(chǎn)品也還處于起步階段。

為此，我國政府出臺了一系列政策法規(guī)，大力推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的市場化、產(chǎn)業(yè)化進(jìn)程：第一，積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，鼓勵地方“先行先試”，豐富養(yǎng)老服務(wù)市場。如北京、上海等多個省市制定了老齡服務(wù)業(yè)的地方標(biāo)準(zhǔn)，其中北京在2013年時已有1/3的養(yǎng)老機構(gòu)開始推行標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，極大地推動了老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。政府還鼓勵各地建設(shè)農(nóng)村幸福院等自助式、互助式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，鼓勵家政服務(wù)企業(yè)積極承擔(dān)居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和集中養(yǎng)老服務(wù)，形成以家政服務(wù)企業(yè)為主體、其他社會力量廣泛參與、政府協(xié)助的養(yǎng)老服務(wù)體系。第二，培育養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)集群，打造養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈和一體化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。政府積極推進(jìn)老年生活用品用具和服務(wù)產(chǎn)品的特色產(chǎn)業(yè)集群以及醫(yī)藥、醫(yī)療器械、綠色食品等產(chǎn)業(yè)集群的發(fā)展，圍繞醫(yī)療護(hù)理、健康檢測、衛(wèi)生保健、康復(fù)陪護(hù)、旅游度假等重點，推進(jìn)服務(wù)功能的整合，同時積極打造養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)，培育和發(fā)展一批養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和品牌，并以居家服務(wù)為重點，發(fā)展家政服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，打造線上線下服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

三、養(yǎng)老服務(wù)市場化改革中面臨的問題

養(yǎng)老服務(wù)市場化改革在大力向前推進(jìn)的同時，仍面臨許多問題。這些問題的解決終究要回到國家治理現(xiàn)代化改革總目標(biāo)之下的政府與市場關(guān)系的討論中來。黨的十八大報告以及此后的十八屆三中全會都強調(diào)，處理好政府與市場關(guān)系的目的在于“使巿場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。2016年年底，中共中央印發(fā)的《關(guān)于建立健全國家“十三五”規(guī)劃綱要實施機制的意見》進(jìn)一步明晰了政府與市場的關(guān)系，并從政府權(quán)責(zé)定位、市場運行效率以及合理配置公共資源等方面突出了從體制機制改革上保障市場的“決定性作用”，積極發(fā)揮政府的“有效作用”。據(jù)此，筆者結(jié)合上述內(nèi)容闡述養(yǎng)老服務(wù)市場化改革中的相關(guān)問題。

1.政府權(quán)責(zé)定位問題

政府權(quán)責(zé)定位的關(guān)鍵問題在于政府如何實現(xiàn)“放”“管”和“引導(dǎo)”。從我國養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的歷程看，政府對市場既不能放任不管或充當(dāng)市場的“親善者”，也不能做一個無所不能的“裁判員”或“運動員”，而是要明確政府權(quán)責(zé)邊界，“把該放的全部放給市場，把該管的切實管好”。目前，政府與市場、社會之間的權(quán)責(zé)邊界模糊，缺位和越位現(xiàn)象仍舊比較嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

第一，政府沒有足夠“放權(quán)”。在地方實踐中，政府往往將養(yǎng)老服務(wù)的“屬性”和“手段”相混淆，認(rèn)為福利性與市場化不可融合，“產(chǎn)業(yè)化”不可取，關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)的“福利性”“公益性”多，關(guān)注“產(chǎn)業(yè)化”少甚至對其予以忽視。這導(dǎo)致了養(yǎng)老服務(wù)供給基本依靠政府，政府直接進(jìn)行服務(wù)資源配置，并在微觀行動中直接干預(yù)。同時，政府在涉及土地、信貸、稅費、醫(yī)療等領(lǐng)域的放權(quán)比較謹(jǐn)慎，對于一些可依靠市場運作、由民間提供的項目，即使政府供給能力有限，也沒有向民間機構(gòu)開放。這也意味著市場主體介入有限，政府在放權(quán)程度、放權(quán)范圍上有待提升。

第二，市場監(jiān)管無效或失靈。政府通過出臺規(guī)劃、監(jiān)督和評估等規(guī)范性文件不斷強化養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管力度，其中以民政部頒布的《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法》和《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》最為典型，其對養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)立條件、許可權(quán)限、變更終止、監(jiān)督管理以及法律責(zé)任等做了規(guī)定。但是，這些規(guī)范性文件在細(xì)化過程中常存在監(jiān)管不力或無效的情形，如在公建民營、民辦公助等模式創(chuàng)新中，存在制度缺失，缺乏規(guī)范性，運行取向存在不少偏差?。另外，由于市場運作的法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不夠完善，許多政策尚處于探索或試點階段，這是導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)市場發(fā)展呈現(xiàn)無序粗放狀態(tài)、難以實現(xiàn)有效監(jiān)管的重要原因。

第三，市場引導(dǎo)和培育不足。首先，政策優(yōu)惠、支持措施存在不能落地現(xiàn)象。如政府諸多文件已明確規(guī)定保障居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點的用地需要，但目前出臺的土地分類相關(guān)法規(guī)中仍未對“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”專屬用地分類進(jìn)行規(guī)定。而中央和地方政府出臺的關(guān)于民營養(yǎng)老機構(gòu)補貼、政策優(yōu)惠等指導(dǎo)性文件，或由于財政約束難以實施，或因重公辦輕民辦的慣性思維，難以真正落實。其次，政府在引導(dǎo)老年人轉(zhuǎn)變消費觀念方面著力不夠。全國老齡委2014年發(fā)布的10個城市的調(diào)查結(jié)果顯示，僅有36.9%的被訪者愿意由市場提供服務(wù)，可見當(dāng)前老年人購買服務(wù)的消費理念還比較滯后。一些老年人過于依賴政府，認(rèn)為養(yǎng)老是政府的事，忽略自身以及代際的照顧責(zé)任，對付費服務(wù)不能接受。這就要求政府在確立自身基本責(zé)任的同時，積極引導(dǎo)老年人轉(zhuǎn)變消費觀念，通過市場滿足老年人的需求。

2.市場運作效率問題

市場運作效率主要體現(xiàn)在如何實現(xiàn)充分、公平和有序的競爭。從養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的歷程看，市場日益在資源配置中發(fā)揮基礎(chǔ)作用。在社會化養(yǎng)老服務(wù)體系中，在市場機制作用下，養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和效率不斷改善。但是，目前養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域還存在主體競爭的不公平性、供需不匹配等問題，極大地影響了市場運作的效率，具體表現(xiàn)在如下幾個方面。

第一，競爭的不充分性。充分競爭的前提是養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)要素能夠自由流動，體現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域就是全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，允許各類市場主體平等進(jìn)入。目前，對于民營資本來說養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的準(zhǔn)入門檻依然較高，如申辦養(yǎng)老機構(gòu)時存在各種前置審批，無許可證不能開展服務(wù)，也不能獲得任何優(yōu)惠。有些地方還規(guī)定民營機構(gòu)必須擁有“自有土地”，同時在設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、運行管理等方面加以各種準(zhǔn)入和資格條件的限制，極大地降低了民營資本的積極性和靈活性。值得注意的是，為了實現(xiàn)市場競爭的充分性，一些地方積極探索招投標(biāo)或招拍掛等方式，但這一過程中假投標(biāo)、陪標(biāo)等現(xiàn)象比較普遍，損害了市場競爭的充分性。

第二，競爭的不公平性。這主要體現(xiàn)在公辦機構(gòu)與民辦機構(gòu)（包括民辦非企業(yè)單位）、本地投資者與外地投資者、外資與內(nèi)資等不平等的市場地位上。對公辦機構(gòu)和民辦機構(gòu)來說，前者往往由于政府的直接投資和補貼，市場地位優(yōu)勢明顯；后者則由于較高的運行成本和費用而收費高昂，極大地影響了民營機構(gòu)的市場生存空間。根據(jù)《民政部關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革試點工作的通知》要求，公辦養(yǎng)老機構(gòu)將全部陸續(xù)轉(zhuǎn)制為企業(yè)，政府投資、承擔(dān)托底服務(wù)的公辦機構(gòu)推行公建民營。這一政策的具體落實有待時間檢驗。從本地投資者和外地投資者情況來看，由于存在市場保護(hù)、虛假招投標(biāo)以及設(shè)置附加條件等，外地投資者很難進(jìn)入政府的購買名單，其市場地位無法與本地投資者相比。對外資和內(nèi)資來說，二者的市場地位也有所不同，除了政策優(yōu)惠方面的區(qū)別外，養(yǎng)老服務(wù)市場的準(zhǔn)入程度也有所差別，降低了它們市場競爭的公平性。

第三，競爭的無序性。其主要表現(xiàn)是養(yǎng)老服務(wù)價格扭曲，不能準(zhǔn)確反映供求關(guān)系。目前，公辦養(yǎng)老機構(gòu)的一般床位費、護(hù)理費均由政府定價，伙食費、代辦服務(wù)收費和特需服務(wù)收費根據(jù)成本自主定價。由于政府給予的補貼價格整體較低，如杭州市公辦養(yǎng)老機構(gòu)的運行成本需要2500元，收費卻只有1500元左右，這導(dǎo)致了公辦機構(gòu)“一床難求”。?社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)定價除了政府購買的服務(wù)外大多比較隨意，同一服務(wù)價格可以相差幾倍。?定價不符合成本補償原則以及政府定價與市場定價雙軌制，導(dǎo)致了政府購買服務(wù)定價偏低、養(yǎng)老服務(wù)定價缺乏分級評定標(biāo)準(zhǔn)，極大地影響了市場的有序競爭。

3.市場供給能力問題

市場供給能力主要體現(xiàn)在如何實現(xiàn)服務(wù)產(chǎn)業(yè)化和專業(yè)化方面。隨著社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的快速發(fā)展，預(yù)計到2020年我國養(yǎng)老服務(wù)市場規(guī)模將達(dá)到3.3萬億元。另據(jù)預(yù)測，2014—2050年我國老年人口的消費潛力將從4萬億元左右增長到106萬億元左右，占GDP的比例將從8%左右增長到33%左右。?與其相對應(yīng)的是，當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)市場仍不成熟，市場主體力量比較弱小，服務(wù)供給的內(nèi)容和能力都比較有限，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

第一，市場化服務(wù)內(nèi)容有限。在養(yǎng)老機構(gòu)方面，盡管有部分高端產(chǎn)業(yè)形態(tài)提供養(yǎng)生養(yǎng)老、健康醫(yī)療、休閑度假等一整套長者照護(hù)服務(wù)，如萬科的隨園系列、綠城烏鎮(zhèn)的雅園等，但大多數(shù)市場化服務(wù)主體主要以參與政府購買服務(wù)為主，提供送餐、看護(hù)、家政等內(nèi)容的基本生活照料服務(wù)，尚不能提供醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉、臨終關(guān)懷等多元服務(wù)。同時，在其服務(wù)遞送過程中存在養(yǎng)、護(hù)、醫(yī)、送四大功能分離的現(xiàn)象，缺乏家居認(rèn)同和親情滋養(yǎng)。?以醫(yī)療康復(fù)、生活用品、家政服務(wù)、金融理財、娛樂休閑等為內(nèi)容的“銀發(fā)產(chǎn)業(yè)鏈”尚未形成，不能為老年人提供豐富多彩的、系統(tǒng)化的養(yǎng)老服務(wù)。

第二，服務(wù)能力低，缺乏專業(yè)水準(zhǔn)。市場主體是以其專業(yè)能力謀求市場地位的，但養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的市場主體經(jīng)常受制于專業(yè)服務(wù)人員的短缺而無法在市場上取得優(yōu)勢地位。如許多護(hù)理人員都是由家政人員短期培訓(xùn)而來，往往因缺乏專業(yè)技能而只能提供簡單的日常照料服務(wù)。對于老年人的某些需求如心理疏導(dǎo)和情感慰藉等來說，機構(gòu)人員也常常因缺乏相關(guān)的專業(yè)技能而難以提供個性化的服務(wù)方案。

四、推進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的策略

基于我國三十年來養(yǎng)老服務(wù)市場化改革脈絡(luò)的梳理，筆者認(rèn)為，需要依靠養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革，充分發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)作用，以滿足老年人的多層次和多樣化需求。改革應(yīng)從宏觀、中觀和微觀三個層次來進(jìn)行。

1.從宏觀層面不斷推進(jìn)頂層設(shè)計

養(yǎng)老服務(wù)市場化不僅涉及“養(yǎng)老服務(wù)”事業(yè)，也涉及養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)如何發(fā)展的問題。它關(guān)系到老齡社會的未來發(fā)展思路，同時作為調(diào)結(jié)構(gòu)、穩(wěn)增長的新發(fā)力點與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的良性發(fā)展密切相關(guān)。因此，必須高屋建瓴，通過頂層設(shè)計來對其進(jìn)行整體規(guī)劃。這就要求立法立規(guī)，不能總是邊實踐、邊摸索。養(yǎng)老服務(wù)市場化改革已經(jīng)持續(xù)了三十年時間，已具有整體規(guī)劃的基礎(chǔ)。要實現(xiàn)整體系統(tǒng)化發(fā)展，就必須從中央層面制定法律法規(guī)，而不是以指導(dǎo)意見形式鼓勵地方先行先試。2015年，北京、天津、江蘇、浙江、成都、青島六個省市分別出臺了居家養(yǎng)老/社會化養(yǎng)老服務(wù)的地方法規(guī)。2016年，《上海市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》明確提出“全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場”，這為推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場的法制化、制度化建設(shè)打下了基礎(chǔ)。中央和地方政府應(yīng)堅持政府主導(dǎo)、社會參與、統(tǒng)籌規(guī)劃、分類推進(jìn)的原則，不斷推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的社會化、市場化和產(chǎn)業(yè)化，不斷提升社會保障水平，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源整合，提高民營養(yǎng)老機構(gòu)的地位，構(gòu)建基于老年人需求導(dǎo)向的居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老三位一體和線上線下一體化養(yǎng)老服務(wù)體系?，提升老年人獲取服務(wù)的系統(tǒng)性和便捷性。

2.在中觀層面持續(xù)推進(jìn)體制和機制改革，促成多元主體的合作格局

隨著社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的初步構(gòu)建，政府、企業(yè)、社會組織、家庭等多元主體深入?yún)⑴c養(yǎng)老服務(wù)的供給，呈現(xiàn)出供給主體多元化、對象大眾化、服務(wù)內(nèi)容豐富化的格局。但是，制度慣性、觀念以及體制機制等發(fā)展障礙仍然存在，不同主體之間角色定位和分工合作關(guān)系尚未形成。因此，要不斷創(chuàng)新社會治理體制和機制，積極培育和支持市場主體的成長和壯大，調(diào)整發(fā)展結(jié)構(gòu)，以老年人需求為導(dǎo)向，以市場機制配置資源為基礎(chǔ)，以集約化運作為核心，加強養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)部產(chǎn)業(yè)的互動和外部市場聯(lián)動。（21）同時，應(yīng)借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)推動養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)型升級，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)護(hù)、醫(yī)療資源之間的銜接與合作，不斷改善養(yǎng)老服務(wù)的供給效率。

3.從微觀層面為老年人提供人性化、個性化、精細(xì)化和專業(yè)化的服務(wù)

老年人的身體狀況、心理特點、收入水平以及需求層次各有不同。因此，要基于需求評估，分層分類為其提供人性化、個性化、精細(xì)化和專業(yè)化的服務(wù)。一切改革都應(yīng)以更有效率地滿足需求為目標(biāo)，這也要求養(yǎng)老服務(wù)市場化改革要以老年人需求為本位。要圍繞老年人的需求，不斷推進(jìn)政策創(chuàng)新和服務(wù)內(nèi)容創(chuàng)新，從一般的生 活照料服務(wù)向多樣化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)拓展，如高級專業(yè)護(hù)理、養(yǎng)老保險、養(yǎng)老金投資理財、老年旅游以及老年教育等高層次、專門化和體系化的服務(wù)。（22）同時，應(yīng)發(fā)揮市場的基礎(chǔ)性作用，通過市場自身的優(yōu)勝劣汰機制，不斷優(yōu)化服務(wù)手段，提高服務(wù)質(zhì)量，增加老年人對服務(wù)的獨立選擇權(quán)。另外，還應(yīng)不斷強化養(yǎng)老服務(wù)人才的培訓(xùn)，通過與職業(yè)技術(shù)院校、大學(xué)、醫(yī)院等合作，加強人員素質(zhì)建設(shè)，提高服務(wù)人員的專業(yè)化和服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，從而不斷提升養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和水平。

綜上所述，養(yǎng)老服務(wù)市場化改革三十年是我國經(jīng)濟(jì)社會體制改革不斷深入的三十年，這個過程伴隨著對養(yǎng)老服務(wù)自身運行規(guī)律的認(rèn)識和思考，同時也是制度創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新的過程。不容否認(rèn)，時至今日，養(yǎng)老服務(wù)市場依然存在許多不足。隨著人口老齡化和高齡化程度的日趨加深，也隨著老年人從生存保障到生活品質(zhì)追求的階段性轉(zhuǎn)變，依靠政府的基本養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)難以滿足老年人的多樣化、多層次需求。因此，必須切實發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，提高養(yǎng)老服務(wù)供給的質(zhì)量和效率，不斷推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場化、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，從而使養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的目標(biāo)落到實處，真正提升老年人的生活質(zhì)量。

注釋

①朱鳳梅、王震：《長期照護(hù)供需失衡的政策分析》，《中國醫(yī)療保險》2016年第9期。

②何文炯：《老年照護(hù)服務(wù)：擴大資源并優(yōu)化配置》，《學(xué)?！?015年第1期。

③民政部政策研究中心：《社會福利社會化：迎接老年人社會福利需求變化的挑戰(zhàn)》，民政部網(wǎng)站，http：//www.mca.gov.cn/article/mxht/llyj/200801/20080100009639.shtml，2008年1月8日；戴衛(wèi)東：《改革開放以來老年福利制度建設(shè)的經(jīng)驗與教訓(xùn)》，《武漢科技大學(xué)學(xué)報》（社會科學(xué)版）2012年第4期。

④林閩鋼：《社區(qū)資源的開發(fā)與整合》，《中國社會保障》2002年第9期。

⑤張旭升、牟來娣：《中國老年服務(wù)政策的演進(jìn)歷史與完善路徑》，《江漢論壇》2011年第8期。

⑥成海軍：《三十年來中國社會福利改革與轉(zhuǎn)型》，《馬克思主義與現(xiàn)實》2011年第1期。

⑦吳玉韶：《養(yǎng)老服務(wù)熱中的冷思考》，《北京社會科學(xué)》2014年第1期。

⑧林閩鋼、梁譽：《準(zhǔn)市場視角下社會養(yǎng)老服務(wù)多元化籌資研究》，《中國行政管理》2016年第7期。

⑨付誠、韓佳均：《我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的現(xiàn)實困境與改進(jìn)策略》，《經(jīng)濟(jì)縱橫》2015年第12期。

⑩席恒：《分層分類：提高養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)瞄準(zhǔn)率》，《學(xué)?！?015年第1期。

?任鴻斌：《市場化是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的必由之路》，新華網(wǎng)，http：//news.xinhuanet.com/gongyi/yanglao/2015-09/17/c_128239318.htm，2015年9月17日。

?唐鈞：《“民辦公助”讓民營養(yǎng)老院走得更遠(yuǎn)》，《廣州日報》2012年8月30日。

?黨俊武：《以市場化破解我國老齡產(chǎn)業(yè)困境》，《光明日報》2016年6月10日。

?陳靜、周沛：《老年社會福利供給中的市場作用及實現(xiàn)機制研究——基于福利多元主義視角》，《天津行政學(xué)院學(xué)報》2015年第2期。

?于新循：《論我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)之市場化運行模式及其規(guī)范——基于公建民營、民辦公助和以房養(yǎng)老等模式的法律分析與探討》，《四川師范大學(xué)學(xué)報》（社會科學(xué)版）2010年第1期。

?朱浩：《基于信任視角下的民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展模式研究——以杭州市為例》，《老齡科學(xué)研究》2014年第11期。

?鄭林、張昆龍、董鑫：《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)差價巨大：定價隨意 捆綁服務(wù)》，《北京青年報》2016年5月23日。

?吳玉韶、黨俊武：《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2014）》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2014年，第205頁。

?穆光宗：《我國機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的困境與對策》，《華中師范大學(xué)學(xué)報》（人文社會科學(xué)版）2012年第2期。

?鄭功成：《養(yǎng)老服務(wù)業(yè)需做大調(diào)整》，《人民日報》2015年11月20日。

（21）竇玉沛：《建設(shè)中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系 力推現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展》，《社會福利》2012年第6期。

（22）劉昌平、殷寶明：《發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè) 助推老齡經(jīng)濟(jì)》，《學(xué)習(xí)與實踐》2011年第5期。

Retrospect and Reflection： Chinese Market-oriented Reform of Services for the Elderly in the Past Thirty Years

Zhu Hao

Abstract：Since the Ministry of civil affairs making the second five-year plan in 1986， China′s market-oriented exploration of services for the elderly has been carried out for thirty years. Those changes have happened from "arranged by the government" in the early stage to marketization and industrialization of services for the elderly， which deeply reflected the characteristics of China′s economic and social transition period. The Chinese government has recognized again the services industry for the elderly on the standpoint of the adjustment of industrial and economic transformation since 2011， and continued to promote market-oriented reform of services for the elderly. But these reform still be interrupted by some factors， such as improper positioning of government power， low efficiency of market operation， limited market supply capacity and other issues in practice， which ask for continuous thinking of how to achieving the discharge pipe and the guide， fully fair and orderly competition， service industry and specialization. That needs to continuously promote the reform from the top-level design， the management mechanism， contents and style of services in the different level in order to achieve the ultimate goal of providing better service for the elderly.

Key words：services for the elderly； market-oriented reform； China