李滿生 張領(lǐng) 石振綱 蔡華 張曉華 李新峰 岳修宇 陳軍軍 梁笑鶴 胡延崇

臨床研究

妊娠并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者經(jīng)皮球囊成形術(shù)療效觀察

李滿生 張領(lǐng) 石振綱 蔡華 張曉華 李新峰 岳修宇 陳軍軍 梁笑鶴 胡延崇

目的 探討妊娠合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）的安全性、可行性及術(shù)后對妊娠的影響。方法 分析本院自1988年10月至2015年1月33例行PBMV的妊娠合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中重度狹窄患者，觀察術(shù)前、術(shù)后血流動力學(xué)及妊娠期心功能變化，出院后隨訪1.5～6.0年胎兒發(fā)育情況。結(jié)果 手術(shù)前后左心房壓力、二尖瓣跨瓣壓差及二尖瓣瓣口平均面積差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。33例患者手術(shù)均成功，無手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后20例患者自然分娩，13例患者剖腹產(chǎn)，妊娠期及分娩期隨訪患者無1例發(fā)生心衰癥狀。所有胎兒Apgar評分9～10分。結(jié)論 妊娠合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中重度狹窄患者對PBMV術(shù)有良好的耐受性，手術(shù)安全、可行。

妊娠； 風(fēng)濕性心臟??； 二尖瓣狹窄； 經(jīng)皮球囊成形術(shù)

二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）多由風(fēng)濕性心臟病引起，約占風(fēng)濕性心臟病的40%。雖然風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率逐漸下降，但在發(fā)展中國家仍較常見。據(jù)報道，我國患病率為1.86‰，印度為4.54‰，日本為0.14‰[1]。對于有癥狀的中重度MS患者，如藥物治療無緩解，最早多是接受外科閉式或直視式二尖瓣分離術(shù)治療。經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)（percutaneous mitral balloon valvuloplast，PMBV）是1984年由日本學(xué)者Inoue等[2]首先提出。隨著技術(shù)和設(shè)備不斷進步，因其良好的安全性、有效性，以及即時、短期、中長期治療效果好[3-6]，逐漸取代外科閉式或直視式二尖瓣分離術(shù)，成為MS的主要治療措施之一。我國于1987年開展PMBV，但對于妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者行PMBV療效及安全性報道較少。我院自1988年10月至2015年1月對33例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者行PMBV，對PMBV適應(yīng)證及安全性積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇1988年10月至2015年1月在我院就診的妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者33例，年齡24～37歲。病例入選標準均符合：①風(fēng)心病MS患者，均合并妊娠12周以上，并有不同程度的臨床癥狀；②二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2；③超聲心動圖示左心房舒張末期內(nèi)徑＞40 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑＜55 mm[7]；④心功能Ⅱ～Ⅳ級；⑤排除中重度二尖瓣關(guān)閉不全或（和）中重度主動脈瓣病變的患者；⑥PBMV術(shù)前均為竇性心律。具備上述所有條件即可入選。

1.2 方法 應(yīng)用Inoue球囊導(dǎo)管，采用改良Inoue法行PBMV。房間隔穿刺可采用多種定位方法，其中包括右心緣最突出點定位法[8]。選擇Inoue球囊擴張直徑為10+身高（mm）/100，然后在此基礎(chǔ)上再減去2～3 mm作為起始擴張直徑，采用逐步遞增擴張法擴張二尖瓣，最大擴張直徑為22～28 mm。

1.3 X線防護 ①屏蔽防護：將患者腹部及相對應(yīng)的腰背部用鉛衣覆蓋。②距離防護：縮小照射視野，優(yōu)選投照條件用小的曝光量獲得臨床圖像。③縮短照射時間：隨透射和減影時間增加，患者所接受的X線量也增加，因此要求操作醫(yī)師盡可能減少透視時間和減影時間，可以透過合理使用低幀脈沖透視，熟練掌握操作技術(shù)。

1.4 PBMV療效的判定 PBMV成功的標準[9]：完成全部操作過程，術(shù)后二尖瓣瓣口面積＞1.5 cm2或二尖瓣瓣口面積較術(shù)前增加50%以上，且無重度二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生，心尖區(qū)舒張期雜音顯著減輕或消失。

1.5 隨訪 對PBMV成功的33例患者進行隨訪。近期隨訪時間為PBMV術(shù)后1～2個月，遠期隨訪平均隨訪1.5～6.0年，要求患者每12個月左右隨訪一次，隨訪時間不足12個月者未計入隨訪組，每位患者隨訪的數(shù)據(jù)資料均以最后一次隨訪結(jié)果為準。因隨訪時間不足12個月而失防2例，術(shù)后共隨訪患者31例，年齡24～37歲。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、美國紐約心功能NYHA分級、心電圖、二維及多普勒超聲心動圖檢查等。判定PBMV后再狹窄的標準[3]：PBMV術(shù)后隨訪中二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2或二尖瓣瓣口面積的增加值在隨訪中縮小50%以上。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 33例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV均成功，成功率100%。因隨訪時間不足12個月而失訪2例，術(shù)后共隨訪患者31例。PBMV后患者自覺胸悶、氣促明顯減輕，肺動脈瓣區(qū)第二心音較術(shù)前減弱，心尖部舒張期雜音明顯減弱或基本消失，收縮期雜音有所減弱或無明顯變化。PBMV術(shù)后左心房平均壓、左心房內(nèi)徑、二尖瓣跨瓣壓差及肺動脈收縮壓較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），二尖瓣口面積顯著增大（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 遠期隨訪 31例患者PBMV后平均隨訪1.5～6.0年，術(shù)后遠期隨訪可見二尖瓣口面積明顯大于術(shù)前，二尖瓣跨瓣壓差及左心房內(nèi)徑明顯小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后20例患者自然分娩，13例患者剖腹產(chǎn)，妊娠期及分娩期隨訪患者無1例發(fā)生心衰癥狀。所有胎兒Apgar評分9～10分。術(shù)后大多數(shù)患者臨床癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，遠期隨訪的31例患者中18例患者心功能長期穩(wěn)定在NYHA分級Ⅰ級，7例Ⅱ級，3例Ⅲ級；3例患者發(fā)生了再狹窄，發(fā)生率為9.7%。3例再狹窄患者有2例患者出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀，再次進行PBMV獲得成功。

表1 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV術(shù)前、術(shù)后指標比較（±s）

表1 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV術(shù)前、術(shù)后指標比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。1 mm Hg=0.133 kPa

時間 左心房平均壓（mm Hg） 左心房內(nèi)徑（cm） 二尖瓣口面積（cm2） 二尖瓣跨瓣壓差（mm Hg） 肺動脈收縮壓（mm Hg）術(shù)前 23.50±6.40 4.61±0.62 1.02±0.20 18.40±5.20 58.60±13.28術(shù)后 11.80±3.80a 4.02±0.54a 2.18±0.25b 8.60±3.85a 28.82±8.63a

表2 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV后遠期隨訪結(jié)果（±s）

表2 31例妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者PBMV后遠期隨訪結(jié)果（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

二尖瓣跨瓣壓差（mm Hg）術(shù)前 4.61±0.62 1.02±0.20 18.40±5.20術(shù)后遠期隨訪 4.10±0.64a 1.82±0.25a 10.12±3.60a時間 左心房內(nèi)徑（cm）二尖瓣口面積（cm2）

3 討論

對于妊娠合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，過去多采取終止妊娠或外科閉式分離術(shù)治療，但終止妊娠患者往往難以接受，且中晚期妊娠者有加重心衰的危險。而外科直視手術(shù)胎兒死亡率高達10%～33%，閉式分離術(shù)死亡率也有12%～15%，故外科分離術(shù)對孕婦和胎兒有很大的危險性[10-14]。有文獻[10，15-17]報道，PBMV治療不僅能改善妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的癥狀，而且可以改善其預(yù)后，但術(shù)中對孕婦和胎兒的X線屏蔽防護很重要，尤其胎兒越小對射線越敏感，目前國際上有許多防護措施，大多數(shù)使用鉛衣或鉛橡皮屏蔽主要部位[18,19]。動物實驗和臨床研究[18,20]表明，胎兒接受放射劑量＜5 rads，并不增加胎兒先天性畸形的發(fā)生。PBMV并未直接照射腹部，而且腹部有防護罩，如果盡可能縮短曝光時間，胎兒接受照射劑量會遠遠低于安全照射量。

健康婦女在妊娠期心輸出量和血容量可增加40%～50%，而風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的孕婦隨著胎兒發(fā)育及子宮增大，血流動力學(xué)也發(fā)生改變，由于狹窄的瓣口不能隨著機體代謝的需要增加血流量，使瓣口壓力差明顯增加，左房壓力上升，肺淤血加重，易出現(xiàn)急性左心衰。妊娠早期血容量增加不明顯，臨床不會發(fā)生心衰。我們對妊娠12周以上（即妊娠中晚期，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)育完全）婦女，術(shù)中采用鉛衣防護胎兒部位，應(yīng)用PBMV術(shù)擴大二尖瓣瓣口面積，術(shù)后左房平均壓和二尖瓣壓力級差均明顯下降，心衰癥狀得到明顯改善，所有患者均順利分娩，遠期隨訪所有胎兒Apgar評分為9～10分，這說明PBMV術(shù)對妊娠中晚期婦女合并左心衰并非是一個禁區(qū)。因此，結(jié)合既往的經(jīng)驗我們認為，妊娠中晚期婦女出現(xiàn)急性左心衰，藥物治療效果欠佳，此時終止妊娠危險很大，對孕婦及胎兒在做好嚴格X線屏蔽防護的措施下，如果技術(shù)熟練，能在短時間內(nèi)完成手術(shù)操作，盡可能縮短手術(shù)曝光時間，PBMV是一種值得嘗試的有效治療方法。只有這樣才有可能挽救患者和胎兒的生命。畢竟風(fēng)濕性心臟病合并妊娠始終存在一定的風(fēng)險，因此，提倡最好在妊娠前手術(shù)治療。

［1］Nobuyoshi M，Arita T，Shirai S，et al.Percutaneous balloon mitral valvuloplasty：a review.Circulation，2009，119：e211-e219.

［2］Inoue K，Owaki T，Nakamura T，et al.Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter.J Thorac Cardiovasc Surg，1984，87:394-402.

［3］Iung B，Garbarz E，Michaud P，et al.Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients:analysis of late clinical deterioration：frequency，anatomic findings，and predictive factors.Circulation，1999，99：3272-3278.

［4］Cardoso LF，Grinberg M，Rati MA，et al.Comparison between percutaneous balloon valvuloplasty and open commissurotomy for mitral stenosis.A prospective and randomized study.Cardiology，2002，98：186-190.

［5］Ben Farhat M，Ayari M，Maatouk F，et al.Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy：sevenyearfollow-up resultsofa randomized trial.Circulation，1998，97：245-250.

［6］彭永權(quán)，范忠才，李剛，等.經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)后心功能的超聲評價.中國心血管病研究，2008，6：342-343.

［7］張領(lǐng)，石振綱，計寶湘，等.512例經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證探討.中華內(nèi)科雜志，1998，37：412-413.

［8］張領(lǐng)，石振綱，申亞輝.右心緣最突出點定位法在經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用.中國介入心臟病學(xué)雜志，2000，8：9.

［9］Lau KW，Ding ZP，Gao W，et al.Resultsof percutaneousmitral commissuromy in 200 patients.Am J Cardiol，1989，63：847-852.

［10］Seyfollah A，Negar S，Babak G，et al.Immediate results of percutaneous trans-luminal mitral commissurotomy in pregnant women with severe mitral stenosis.Clin Med Insights Cardiol，2012，6：35-39.

［11］Kannan M，Vijayanan D.Mitral stenosis and pregnancy：Current concepts in anaesthetic practice.Indian J Anaesth，2010，54：439-444.

［12］Prendergast BD，Shaw TRD，Iung B，et al.Contemporary criterial for the selection of patients for percutaneous balloom mitral valvuloplasty.Heart，2002，87：401-404.

［13］Nercolini DC，Da Rocha L，Bueno R，et al.Percutaneous mitral balloom valvuloplasty in pregnant women with mitral stenosis.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57：318-322.

［14］Vahanian A.Balloom valvulplasty.Heart，2001，85：223-228.

［15］劉陶，王以新，王虹，等.球囊擴張術(shù)治療中晚期妊娠合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的研究.心肺血管病雜志，2008，27：350-352.

［16］Salom N， DiasCC，Ribeiro J，etal.Balloom mitral valvuloplasty during pregnancy-our experience.Rev Port Cardiol，2002，21：1437-1444.

［17］Esteves CA，Munoz JS，Braga S，et al.Immediate and longterm follow-up of percutaneous balloom mitral valvuloplasty in pregnant patients with rheumatic mitral stenosis.Am J Cardiol，2006，98：812-816.

［18］Thabet A，Kalva SP，Liu B，et al.Interventional radiology in pregnancy complications：indications，technique，and methods for minimizing radiation exposure.Radiographics，2012，32：255-274.

［19］Patel SJ，Reede DL，Katz DS，et al.Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions：algorithms and radiation dose considerations.Radio Graphics，2007，27：1705-1722.

［20］Brennt RL.The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray，microwaves，and ultrasound：counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risksc.Semin Oncol，1989，6：347-368.

The affection of percutaneous balloon mitral valvuloplasty on pregnancy women with rheumatic mitral stenosis

LI Man-sheng，ZHANG Ling，SHI Zhen-gang，et al.Cardiovascular Medicine Ward 3，the Second People Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan 467099，China Corresponding author：ZHANG Ling，E-mail：zlpds@163.com

Objective To investigate the safety and feasibility of percutaneous balloon mitral valvuloplasty（PBMV）on pregnancy women with rheumatic mitral stenosis with mitral stenosis and effect subsequent pregnancy on cardiac function.MethodsPBMV was made in 33 pregnancy women（mean age 27.4 years）admitted in our hospital since October 1988 to January 2015，whose clinical and echo cardiographic evaluation were obtained with a follow-up of 1.5-6.0 years.ResultsThe procedure was successful in all 33 pregnancy women，with no severe complication.There was significant difference in left atrial mean pressure，mitral valve pressure gradient and mitralvalve area after the procedure.All pregnancy women had normal vaginal deliveries.The children had normal grown and development with the Apgar score of 9-10.No significant change was observed in all echocardiography parameters and no heart failure before pregnancy and after delivery.ConclusionIn pregnancy women with symptomatic mitral stenosis，PBMV is feasible，safe and effective.

Pregnancy； Rheumatic heart disease； Mitral stenosis； Percutaneous balloon mitral valvuloplasty

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程專項經(jīng)費資助項目（項目編號：豫衛(wèi)科［2010］40）作者單位：467099 河南省平頂山市，平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)三科

張領(lǐng)，E-mail：zlpds@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.013

R541.2

A

1672-5301（2017）07-0627-04

2016-12-09）