朱 爽

(青島大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，山東青島266071)

社會醫(yī)療保險制度運行效率實證分析
——以菏澤市為例*

朱 爽

(青島大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院，山東青島266071)

社會醫(yī)療保險制度的有效、健康運行，對促進(jìn)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的醫(yī)療可及性及健康水平具有實質(zhì)性意義。從菏澤市社會醫(yī)療保險制度的運行狀況看，存在著社會醫(yī)療保險政策設(shè)計有偏差，主管機構(gòu)管理效能不足，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)受限和政策優(yōu)越性弱化等問題，針對這些問題，有必要完善社會醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險；認(rèn)可度；需求導(dǎo)向；社區(qū)突破

社會醫(yī)療保險制度是一個國家和地區(qū),按照社會保險的公平、補償及強制性原則,為有效解決居民的防病治病難題而建立的,如何籌集醫(yī)療保險資金、分配醫(yī)療保險資金以及使用醫(yī)療保險資金的各項規(guī)章制度的總和[1]。這是目前世界各國普遍采用的，可以保障醫(yī)療衛(wèi)生費用得到高效利用的，較為進(jìn)步的一種社會保險制度，它不僅僅可以促進(jìn)國家醫(yī)療保險事業(yè)的健康和諧發(fā)展，而且在促進(jìn)城鄉(xiāng)居民體質(zhì)提高和身心健康方面起到了良好的積極作用。目前，由于制度設(shè)計本身的缺陷和部門利益博弈等因素，我國的社會醫(yī)療保險制度正面臨著一系列日益棘手的多元化分割難題，進(jìn)而產(chǎn)生了社會醫(yī)療保險制度非公平性的凸顯和可轉(zhuǎn)移持續(xù)性中斷等一系列問題。

菏澤市作為經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，社會醫(yī)療保險制度運行中出現(xiàn)的問題尤為突出。菏澤市發(fā)展水平相對落后，居民收入較低，對社會醫(yī)療保險認(rèn)知度不夠，社會醫(yī)療保險資金的籌集有困難，籌集方式不能多元化，各項政策不完善。本文立足于菏澤市社會醫(yī)療保險制度運行的現(xiàn)狀和出現(xiàn)的問題，試圖分析如何打破以往社會醫(yī)療保險制度的人群分割和城鄉(xiāng)分割，建立高度統(tǒng)一、責(zé)任相對明確、人員費用轉(zhuǎn)移自由靈活的社會醫(yī)療保險體系，并為最終實現(xiàn)多種醫(yī)保制度在統(tǒng)一管理、協(xié)同組織、整合信息和一體化標(biāo)準(zhǔn)的較高統(tǒng)籌層次的大醫(yī)保制度體系的有效運行而服務(wù)[2]。

一、菏澤市社會醫(yī)療保險制度運行的現(xiàn)狀

菏澤市位于山東省西南部，與江蘇、河南和安徽三省交界，據(jù)2013年菏澤市統(tǒng)計年鑒，菏澤市管轄曹縣、單縣、成武、定陶、巨野、鄆城、鄄城和東明8縣和牡丹區(qū)及一個省級經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，168個鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、辦事處，292個城市社區(qū)居委會，5755個村委會，14017個自然村，人口9 665 149[3]。本文以2014年前后的醫(yī)療保險的具體數(shù)據(jù)，試圖說明社會基本醫(yī)療保險運行的基本情況，以期望為建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及、網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一、制度科學(xué)、運行規(guī)范、監(jiān)管到位的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度做出有益的探索。

(一)菏澤市社會醫(yī)療保險參保人員基本情況

1.較為穩(wěn)定的參保人員結(jié)構(gòu)。截止到2016年，菏澤市參保人數(shù)逐年增加，2016年比2015年增加7985人，其中企業(yè)單位6997人，機關(guān)事業(yè)單位318人，參保人員數(shù)量的擴張主要來源于企業(yè)，機關(guān)事業(yè)單位已無擴張潛力?？梢姾蕽墒嗅t(yī)療保險人員結(jié)構(gòu)主要以在職人員為主，更為直觀的數(shù)據(jù)分析，可見下圖。

2-1 2013～2016年菏澤市機關(guān)及企事業(yè)單位在職和退休人員對比圖

其中：2015年參保人數(shù)中35歲及以下占31%，36-45歲占29%，46歲及以上占19%；退休人員占21%。

2. 參差不齊的低水平參保率。如果使用參保率這一指標(biāo)來衡量菏澤市居民醫(yī)療保險覆蓋面，還有相當(dāng)大的可以擴面的空間，可以使用2015年數(shù)據(jù)說明這種情況，見下表。

2-2 菏澤市2015年各縣參保率表

截止到2015年年底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)65.56萬人，同比凈增3590人，全市征繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費8.45億元，完成全年征繳計劃的122%，牡丹區(qū)等5個縣區(qū)完成全年征繳計劃的130%以上[4]。

3.穩(wěn)步增長的參保人數(shù)。截止2016年年底，參保人數(shù)呈現(xiàn)出穩(wěn)步增長的趨勢，見下圖。

2-3 菏澤市2010-2016年參保人數(shù)柱狀圖

數(shù)據(jù)主要來源于菏澤市醫(yī)療保險處城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)，新農(nóng)合參保人數(shù)由于機構(gòu)合并，缺乏具體數(shù)據(jù)。

(二)菏澤市社會醫(yī)療保險基金基本情況

1.統(tǒng)賬結(jié)合模式占主體地位的保費征收現(xiàn)狀。2016年統(tǒng)賬結(jié)合模式下，單位繳納額為21762萬元，個人繳納額為5767萬元;單建統(tǒng)籌模式下，單位繳納額為523萬元。如下圖。

2-4 菏澤市2013至2016年度社會醫(yī)療保險費征收額變化柱狀圖

2.基金收支整體基本平衡。2016年基金收支基本持平，收入8.45億元，比上年增長28.4%高于省均(增長23.6%)4.8個百分點；支出7.02億元，比上年增長32.7%高于省均(增長19.6%)13.1個百分點?；鹱兓闆r如圖。

2-5 菏澤市2014-2016年度基金變化柱狀圖

基金當(dāng)期結(jié)余情況，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余8832.7萬元 ；個人賬戶當(dāng)期結(jié)余5390萬元?；鹄塾嫿Y(jié)余情況，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余4.4億元；個人賬戶累計結(jié)余 1.2億元。由此可以看出，想要提高基金使用效率，需通過收支預(yù)算及相關(guān)政策調(diào)節(jié)[5]。

3.基金使用區(qū)域差異較大。鑒于全市人口基數(shù)大、縣區(qū)發(fā)展不平衡以及政策地方性差異等因素，進(jìn)而產(chǎn)生了全市基金使用效率地域差異明顯的現(xiàn)象。巨野、牡丹區(qū)和市直機關(guān)的基金使用率居高不下，同時鄄城、定陶和東明的基金使用率普遍較低。

2-6 菏澤市2016年度各縣區(qū)基金使用效率折線圖

二、菏澤市社會醫(yī)療保險制度運行中存在的問題

盡管菏澤市社會醫(yī)療保險制度運行正在逐漸完善，但是從以上分析來看，還是存在以下問題：

(一)基本醫(yī)療保障水平整體較低

我國社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)在正處在醫(yī)療保險制度改革的深水區(qū)，需要逐步降低居民對醫(yī)療服務(wù)的價格彈性，即由高彈性逐步轉(zhuǎn)化為低彈性，使居民收入對醫(yī)療服務(wù)價格越來越不敏感，盡量減少社會醫(yī)療費用不合理的結(jié)構(gòu)性的總支出，結(jié)余出的資金用于提高總體的醫(yī)療保險水平[6]。盡管菏澤市社會經(jīng)濟發(fā)展屬于發(fā)達(dá)省份的后進(jìn)地區(qū)，同時人口基數(shù)較大，為了縮小與人人享有適度醫(yī)療保障水平和人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)之間的差距，菏澤市市縣級財政支出在統(tǒng)籌賬戶中比例由2013年的16%下降到了2016年的12.68%，社會集體醫(yī)療費用支出在居民整體醫(yī)療費用中的比例由2013年的38.5%下降到2016年的26.7%，個人醫(yī)療費用支出在居民整體醫(yī)療費用中的比例由2013年的45.5%上升到了2016年的60.62%。可見，菏澤市全市社會醫(yī)療保險整體水平存在較大的提升空間。

(二)醫(yī)療保險管理體制效能較低，服務(wù)水平有待提高

菏澤市醫(yī)療保險管理機構(gòu)，不僅在社會醫(yī)療保險政策宣傳方面缺乏應(yīng)有的深度，而且沒有營造一個良好的宣傳醫(yī)療保險政策的社會環(huán)境，最終制約了居民參保入保的積極性。

最為重要的繳費管理環(huán)節(jié)同樣存在著巨大的局限性，主要表現(xiàn)在繳費的便民渠道不足和繳費的靈活性欠缺。居民續(xù)保費用的征繳主要通過傳統(tǒng)的銀行和網(wǎng)絡(luò)銀行等渠道，不便于老人和殘疾人的繳費，如果居民錯過了醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)定的繳費期間，則必須要等到下一個繳費年度才能完成醫(yī)療保險費用的續(xù)費，不便于醫(yī)療保險基金整體的可持續(xù)性發(fā)展[7]。

(三)醫(yī)療保險支付制度不完善

醫(yī)療保險最終職能的實現(xiàn)需要支付制度的完善，相對滯后的醫(yī)療保險支付制度已經(jīng)成為了制約醫(yī)療保險制度職能充分發(fā)揮的瓶頸[8]。菏澤市醫(yī)療保險支付制度存在諸多問題，比如，確定醫(yī)院醫(yī)療保險費用分配額度的標(biāo)準(zhǔn)僅僅局限于醫(yī)院的衛(wèi)生定位級別，并按照平均結(jié)算的方式結(jié)算；醫(yī)院為了彌補管理機構(gòu)結(jié)算方式不合理帶來的損失，常常采用“分解住院”“掛床住院”和“推諉重癥”等方式，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和醫(yī)療保險的信譽度；事后支付制度缺乏適時的調(diào)整和改善機制，使之落后于醫(yī)療成本增長的變化，很難獲得醫(yī)院方面的長期持續(xù)的配合；監(jiān)督管理手段單一，沒有設(shè)立平等的對話溝通手段和積極和氣的協(xié)商機制，極易誘發(fā)醫(yī)院方面的抵觸和不配合。

(四)社區(qū)相關(guān)服務(wù)能力缺失

雖然市縣兩級政府對社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療保險經(jīng)辦人員工作經(jīng)費有明確的規(guī)定，但是有些社區(qū)鄉(xiāng)村還是無視上級政府規(guī)定，致使相關(guān)人員的經(jīng)費無法有效得到落實，挫傷了相關(guān)人員的工作積極性，而且由于這一工作的不穩(wěn)定性，大多數(shù)人員都是身兼數(shù)職，只有不與其他工作沖突的情況下，才能安排醫(yī)療保險相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，一旦發(fā)生沖突，就很難保證有足夠時間來安排醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

醫(yī)療保險依據(jù)的傳統(tǒng)繳費渠道由于缺乏相應(yīng)的社區(qū)銀行服務(wù)體系的完善發(fā)展，同時，更沒有形成街道社區(qū)鄉(xiāng)村一體化的信息網(wǎng)絡(luò)，這往往導(dǎo)致醫(yī)療保險信息的滯后，在一定程度上加重了相關(guān)人員經(jīng)辦能力的不足。

(五)居民醫(yī)療保險需求與市縣兩級醫(yī)保政策設(shè)計之間存在偏差

需求和設(shè)計之間存在偏差，難免或多或少地影響到了現(xiàn)行醫(yī)療保險制度整體有效可持續(xù)地運行[9]。整體劃一的“低保費”標(biāo)準(zhǔn)，限制了居民參加醫(yī)療保險的不同層次的需求，限制了居民參加醫(yī)療保險的分層次的選擇權(quán)；比如，身強力壯的青年人一般對于門診小病的醫(yī)療保險較為感興趣，而年齡大身體素質(zhì)較弱的老年人則對疾病發(fā)病率高且集中的醫(yī)療保險需求大。從總體上看，這種偏差的存在，實際上無法有效保障不同人群的醫(yī)療保險需求，無法持續(xù)增強醫(yī)療保險基金整體防御風(fēng)險的能力。

三、完善菏澤市社會醫(yī)療保險制度運行的對策建議

根據(jù)菏澤市醫(yī)療保險制度運行的現(xiàn)狀，為解決制度供給不足，財政薄弱等問題，應(yīng)做好以下幾方面的工作。

(一)加強政府財政支持力度，切實提高基本醫(yī)療保障水平

已經(jīng)整合了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三大醫(yī)保的新制度，從整體上解決了“醫(yī)療保險制度全覆蓋”的問題，基本上形成了“全民醫(yī)?！钡男轮贫取Ｐ轮贫雀枰哟筘斦咧С至Χ?，以便于實實在在地提高醫(yī)療保障水平。

菏澤市財政局從2013年到2016年不斷加大投入力度，補助總額情況如下：2013年財政補助326.78萬元；2014年財政補助695.02萬元；2015年財政補助1003. 39萬元；2016年財政補助1178萬元。財政支持力度的加大，可以減輕城鄉(xiāng)居民因患重大疾病而帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少因病致貧和因病返貧的居民數(shù)量，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平。

(二)完善醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理體制，提高服務(wù)水平

要想完成居民人人享有基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全民覆蓋的目標(biāo)，必須徹底整改醫(yī)療保險機構(gòu)的管理職能和服務(wù)功能。新整合后的醫(yī)療保險制度已經(jīng)摒棄了多部門共同管理的弊端，整合后的市級醫(yī)療保險機構(gòu)負(fù)責(zé)全面的居民醫(yī)療保險服務(wù)，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合以及醫(yī)療困難救助管理[10]。

基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一后，有利于實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，為提高服務(wù)功能提供了有利條件；統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，有利于完善社區(qū)鄉(xiāng)村的基本醫(yī)療服務(wù)體系；進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險服務(wù)保障平臺，配備優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務(wù)人員，便于多項服務(wù)項目的統(tǒng)一供給，最終形成職責(zé)明確、制度完善、服務(wù)到位和設(shè)施齊全的醫(yī)療保障體系。

(三)完善醫(yī)療支付制度

新整合的大醫(yī)保制度的有效運行需要醫(yī)療支付制度的支持，支付制度的完善可以在一定程度上彌補醫(yī)療保險制度的不足。建立和完善不同組合的醫(yī)院醫(yī)療保險費用支付方式，醫(yī)療保險管理機構(gòu)有義務(wù)建立完善支付組合制度，便于控制增長過快的醫(yī)療費用總額，有效改善醫(yī)療費用的內(nèi)部資金分配結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生的診治行為，不斷提高醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)水平。

完善的醫(yī)療支付制度不僅僅包含支付方式的健全，還應(yīng)包括支付準(zhǔn)則、范疇、補償、預(yù)算、結(jié)算、談判、約談、監(jiān)督和風(fēng)險控制等在內(nèi)的一系列的政策制度。為了有效利用好現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金，不僅需要有效嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的總量和結(jié)構(gòu)，而且需要建立有效的醫(yī)療費用的約束激勵機制，實行切實可行的分擔(dān)制度[11]。

(四)設(shè)定醫(yī)療服務(wù)重點，健全社區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系

社會醫(yī)療保險機構(gòu)有必要加強新整合的醫(yī)療保險制度的政策宣傳力度，以便居民全面理解新政策的設(shè)計理念，理解醫(yī)療保險制度互助性和共濟性的深層意義。同時，新政策應(yīng)當(dāng)實實在在把政策的便民性當(dāng)作首要的目標(biāo)來設(shè)計，在現(xiàn)代信息技術(shù)允許的條件下，完全可以根據(jù)個人需要設(shè)定個性化的繳費方式和機動靈活的繳費時間，開通便捷的網(wǎng)上社區(qū)繳費渠道，保障居民的有效續(xù)保[12]。

根據(jù)實際需要，社會醫(yī)療保險機構(gòu)可以進(jìn)一步改善社區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施，正確合理運用行政手段配置和控制優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源到社區(qū)鄉(xiāng)村基層，以便于進(jìn)一步提高社區(qū)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平[13]。在條件允許的社區(qū)鄉(xiāng)村，可以嘗試建立醫(yī)療保險的社區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的首診和轉(zhuǎn)診制度，有效改善當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供給分配失衡問題。

(五)建立居民醫(yī)療服務(wù)有效需求導(dǎo)向，增強制度可持續(xù)性

為了有效防止“有病參保，無病退?！钡默F(xiàn)象，滿足居民不同層次的醫(yī)療需求，社會醫(yī)療保險機構(gòu)在設(shè)計新制度時必須考慮到社會醫(yī)療保險需求的差異性和多樣性，針對不同的居民醫(yī)療保險需求，設(shè)定不同的繳費費率和不同的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)，減少居民在醫(yī)療保險上的投機行為[14]。可以進(jìn)一步考慮建立激勵機制，包括加大政府補助力度、增加個人賬戶的到帳金額、獎勵當(dāng)年未發(fā)生醫(yī)療費用的居民，除了可以在繳費比例上有優(yōu)惠之外，還可以在普通門診報銷中增加一定的額度。

要想解決經(jīng)濟后進(jìn)地區(qū)居民群眾面臨的醫(yī)療保障難題，必須進(jìn)一步提高居民的醫(yī)療享有水平和待遇水平，同時認(rèn)清多元化醫(yī)療保險制度的弊端，建立一套以需求為導(dǎo)向和具有高效制度保障的社會醫(yī)療保險制度體系。

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(責(zé)任編輯：王佩)

Empirical Analysis on the Efficiency of Social Medical Insurance System——A Case Study of Heze City

ZHU Shuang

(School of Economics, Qingdao University, Qingdao Shandong 266071, China)

The effective and healthy operation of the social medical insurance system is of great significance to promote the medical accessibility and health level of the urban and rural residents. It is necessary to improve the social medical insurance system based on the operation status in Heze to solve the deviations of policy design, management inefficiency, restrictions of community medical service, the weakening policy superiorities and other problems.

medical insurance; recognition; demand orientation; community breakthrough

2017-05-20

朱爽(1992-)，女，山東單縣人，在讀碩士研究生，研究方向：保險金融。

1673-2103(2017)03-0052-06

D922.182

A