宋劍知

[摘 要]本文通過使用定量調研和定性訪談相結合的方法，對河北省縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)改項目的開展情況進行調查，分析了存在的問題，并為進一步促進河北省醫(yī)改項目的實施提出建議。

[關鍵詞]醫(yī)改；項目；資金；管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.16.005

[中圖分類號]F812.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）16-00-02

在黨中央、國務院的高度重視下，“十三五”期間各級政府的衛(wèi)生計生投入持續(xù)增加，保障了深化醫(yī)改等重點工作的落實。中央補助地方醫(yī)改項目專項資金在保障廣大群眾醫(yī)療服務需求，加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程等方面作用巨大，是中央確定的重大民生資金的主要內容。管好、用好項目資金事關深化醫(yī)改成效和衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展，確保項目資金安全、有效使用，對促進衛(wèi)生計生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。本文以中央補助河北省2014年度醫(yī)改項目資金使用及項目實施情況的調研數據為依據進行分析，評價相關項目存在的問題，并提出相應的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

筆者對河北省23個縣的衛(wèi)生計生行政部門、項目監(jiān)管及項目實施單位進行調研，并收集相關資金及業(yè)務開展數據。

1.2 方法

1.2.1 文獻資料研究法

筆者通過查閱有關衛(wèi)生計生項目的資金下撥文件及實施方案，參考其中數據及指標確定評價標準。

1.2.2 訪談法

筆者分別對各樣本市（縣）衛(wèi)生計生行政部門的項目主管領導及具體工作人員（各1名）進行深度訪談，了解背景及數據中不能反映的潛在信息，確定各相關項目資金使用存在的問題。

1.2.3 統(tǒng)計分析

在對收集的數據進行匯總的基礎上，筆者對項目資金使用情況進行描述性分析以了解相關項目實施現狀。

2 調研結果

2.1 項目總體執(zhí)行及現場調研情況

2014年，河北省涉及中央補助地方醫(yī)改項目共4個，項目資金共99 074.89萬元（中央資金81 030萬元，配套資金18 044.89萬元）。本文實際核查的項目共4個，項目資金共99 074.89萬元，占全省資金的100%，重點調研的項目3個。

2.1.1 城市公立醫(yī)院綜合改革補助資金項目

2014年，城市公立醫(yī)院綜合改革項目資金2 000萬元已撥付至T市。T市城市公立醫(yī)院綜合改革試點已開展自評估工作，擬于10月份在全市16家公立醫(yī)院全面實行藥品零差率銷售（中藥飲片除外），集中招標采購藥品耗材，調整醫(yī)療服務價格。

2.1.2 縣級公立醫(yī)院綜合改革補助資金項目

2014年，全省實施縣級公立醫(yī)院綜合改革的醫(yī)院101家，其中制訂實施方案的公立醫(yī)院91家，已取消全部藥品加成的縣級公立醫(yī)院89家，提高醫(yī)務人員技術勞務價值的公立醫(yī)院88家。全省2014年縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用共541 127萬元，較上一年度增長幅度為9.32%，其中門診病人人均醫(yī)藥費用173.11元，出院者平均醫(yī)藥費用4 466.8元。

本次已調研23個縣的37個機構，其中實施縣級公立醫(yī)院綜合改革的醫(yī)院37家，制訂實施方案的公立醫(yī)院36家，已取消全部藥品加成的縣級公立醫(yī)院37家，提高醫(yī)務人員技術勞務價值的公立醫(yī)院37家。2014年醫(yī)院門診病人人均醫(yī)藥費用229.49元，出院者平均醫(yī)藥費用5 879.65元。

2.1.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度補助資金項目

2014年，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構共791個，其中應實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構752個，實際實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構752個，實施基本藥物制度的機構覆蓋率為100%，應覆蓋人口2 266.8萬人，實際覆蓋人口2 266.8萬人，實施基本藥物制度人口率為100%。

本次已調研的23個縣共312家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構（現場調研了48個機構），其中應實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構312個，實際實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構312個，實施基本藥物制度的機構率為100%，應覆蓋人口1 094.62萬人，實際覆蓋人口1 090.12萬人，人口覆蓋率為99.59%。

2.1.4 村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度專項補助資金項目

2014年，全省村衛(wèi)生室共14 927個，其中應實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室14 927個，實際實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室10 750個，機構覆蓋率為72.02%，應覆蓋人口1 571.32萬人，實際覆蓋人口1 260.36萬人，人口覆蓋率為80.21%。

本次已調研的23個縣共7 793個村衛(wèi)生室（現場調研了48個），其中應實施基本藥物制度村衛(wèi)生室7 793個，實際實施基本藥物制度村衛(wèi)生室7 238個，機構覆蓋率為92.88%，應覆蓋人口1 005.68萬人，實際覆蓋人口973.36萬人，人口覆蓋率為96.79%。

2.2 資金到位和撥付情況

全省2014年醫(yī)改項目資金應到位99 074.89萬元（中央投資81 030萬元、地方配套18 044.89萬元），實際到市級資金99 074.89萬元（中央投資81 030萬元、地方配套18 044.89萬元），市級資金到位率為100%；市級應撥付99 074.89萬元，實際撥付93 766.89萬元，市級資金撥付率為94.64%。各項目自省級下達之日起，至縣級單位實際到賬，平均撥付周期為5個月，時間最長的周期為13個月。

2.3 資金使用和管理情況

此次調研共查閱了413份財務資料，抽查了527張記賬憑證、131個機構，抽查機構項目資金累計到位12 907.18萬元，累計支出9 633.84萬元，到位資金支出率為74.64%，現場抽查的支出資金總額占實際支出的82.6%，抽查的資金合規(guī)率為92.46%。

2.3.1 城市公立醫(yī)院綜合改革補助資金項目

2014年，全市城市公立醫(yī)院綜合改革補助資金項目應到位

2 000萬元（中央投資2 000萬元），截至檢查日，資金未到位。

2.3.2 縣級公立醫(yī)院綜合改革補助資金項目

2014年，縣級公立醫(yī)院綜合改革補助資金項目資金33 900萬元，支出21 383.11萬元，支出率為63.07%。

本次調研23個縣（市、區(qū)）26個機構，到位資金6 300萬元，支出4 588萬元，到位資金支出率為72.83%，現場抽查資金4 262.08萬元，占實際支出的92.9%，抽查資金的合規(guī)率為85.92%。

2.3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度補助資金項目

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度補助資金項目以前，年度累計結余1 077.65萬元，2014年項目資金39 700萬元，累計支出項目資金27 018.91萬元，累計支出率為66.26%。

本次調研23個縣（市、區(qū)）48個機構，到位資金3 569.12萬元，支出2 911.65萬元，到位資金支出率為81.58%，現場抽查資金

2 429.84萬元，占實際支出的83.45%，抽查資金的合規(guī)率為100%。

2.3.4 村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度專項補助資金項目

2014年，村衛(wèi)生室實施國家基本藥物制度補助資金項目以前，年度累計結余2 924.35萬元，2014年項目資金22 757.19萬元，支出17 096.26萬元，支出率為75.12%。

本次督查23個縣（市、區(qū)）48個機構，到位資金3 038.06萬元，支出2 134.19萬元，到位資金支出率為70.25%，現場抽查資金

1 265.74萬元，占實際支出的59.31%，抽查資金的合規(guī)率為100%。

2.4 醫(yī)改項目財務管理及會計核算情況

此次抽取的項目實施機構基本能按照項目要求實行專項核算，未發(fā)現“白條”入賬現象，基本上都建立了財務內部控制制度，會計和出納崗位實現了分離，支付審簽制度基本落實，會計基礎工作基本扎實。

3 相關項目存在的問題

通過深度訪談和現場調研，筆者發(fā)現部分市、縣衛(wèi)生計生行政部門和項目執(zhí)行單位在醫(yī)改項目組織管理、業(yè)務執(zhí)行和資金使用方面還存在一些共性問題：一方面，項目資金撥付和支付滯后；另一方面，個別市縣衛(wèi)生計生行政部門仍然存在資金撥付遲緩和資金支付滯后的問題。同時，財務管理工作尚需規(guī)范，一些項目支出缺乏佐證資料，項目資金未進行專項核算，超范圍支付、現金支付等現象仍個別存在。此外，部分項目業(yè)務工作開展不扎實，如檔案管理不規(guī)范，主要表現在部分單位不重視項目檔案管理，造成檔案未集中管理、分類存檔或信息填寫不全；督導、培訓工作不規(guī)范，主要表現在項目單位未對管理人員培訓，或督導、培訓資料不完整；工作開展不規(guī)范，主要表現在藥品存儲及發(fā)放不規(guī)范、信息資料管理不完整、健康宣傳不到位等方面。

4 促進河北省醫(yī)改項目實施的建議

4.1 加快資金撥付及支付進度

首先，相關部門要加強存量資金管理工作，研究完善存量資金管理制度，探索建立長效機制，從源頭上減少存量資金形成；其次，相關部門要加快預算執(zhí)行進度，盤活結轉結余財政存量資金，提高資金使用效益；再次，相關部門要督促市、縣級衛(wèi)生計生行政部門繼續(xù)加強與上級、本級財政、發(fā)改等相關部門協調溝通，形成實施項目的合力；最后，在項目下達之前早做計劃，爭取在資金下達的同時，與財政、發(fā)改等部門制訂方案，明確資金使用范圍，加快資金的撥付和支付進度。

4.2 進一步完善和規(guī)范項目財務管理和資金管理

相關部門要科學核定基層醫(yī)療機構的任務和成本，強化項目支出責任，提高項目資金使用績效，解決預算管理“兩張皮”脫節(jié)現象，并督促項目監(jiān)管部門發(fā)揮其作用，使項目資金能夠嚴格按照規(guī)定合理使用。此外，相關部門要加強對項目資金績效管理情況的督導考核，探索績效評價結果與資金安排掛鉤，將項目績效評價情況作為安排資金的重要依據。

4.3 進一步改進培訓形式，注重財務人員和業(yè)務人員的協同培訓

培訓講師要善于利用現代化手段，增強授課的形象性、生動性，提高學員的學習興趣，要積極引導、啟發(fā)學員學習，并注重教學反饋。培訓內容要符合需求，使學員能把課堂上學到的新理論、新知識、新技能應用到實踐中去，切實提高基層人員的技術水平和服務能力。特別是財務人員在資金管理中不能只是承擔會計核算和資金支付等簡單的服務工作，要將財務職能定位在全面參與資金使用的決策和控制上，還應了解具體的業(yè)務和決策，并參與到資金管理中。

4.4 嚴格遵守財經紀律，保障資金安全

在項目實施、資金管理、使用支付的過程中，每一個環(huán)節(jié)都要把財經紀律作為一條鐵律來執(zhí)行，確保資金安全。相關部門要健全內控制度，進一步加強作風建設，完善財務權力運行監(jiān)控機制，強化各級項目管理人員的廉政監(jiān)督，使關鍵崗位人員做到清正廉潔、防腐拒變。

主要參考文獻

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[2]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強項目資金監(jiān)管工作的通知[Z].2013.

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