劉艷英　蘇麗金

【摘要】 目的 探討21例（29眼）眼部并發(fā)癥實施手術(shù)治療的Stevens-Johnson 綜合征患者術(shù)后護理對手術(shù)成功的影響。方法 對21例（29眼）需行手術(shù)治療眼部并發(fā)癥的Stevens-Johnson綜合征患者進行眼部手術(shù)前后的相關(guān)檢查， 給予心理護理、安全防護指導(dǎo)、術(shù)后用藥觀察、眼部觀察和護理、出院指導(dǎo)等。觀察護理效果。結(jié)果 21例（29眼）Stevens-Johnson 綜合征患者手術(shù)治療后通過有效的護理， 20例治愈， 1例好轉(zhuǎn)， 眼部結(jié)構(gòu)能維持正常及癥狀得到緩解。術(shù)后視力≥0.3有4眼， 0.05～0.2有5眼， ≤0.05有20眼。結(jié)論 對需行眼部并發(fā)癥手術(shù)的Stevens-Johnson 綜合征患者進行有效護理對患者康復(fù)及提高手術(shù)成功率有著重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 Stevens-Johnson 綜合征；眼部：并發(fā)癥；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.087

Nursing of Stevens-Johnson syndrome patients with surgery for ocular complications LIU Yan-ying， SU Li-jin. Zhongshan Ophthalmic Center of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510060， China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of postoperative nursing on the success of surgery in 21 patients （29 eyes） with Stevens-Johnson syndrome undergoing surgical treatment. Methods A total of 21 Stevens-Johnson syndrome patients （29 eyes） with ocular complications received related examinations before and after eye surgery， including psychological nursing， safety guidance， postoperative observation， ocular observation and nursing and discharge guidance. Results Among After effective nursing for 21 patients （29 eyes） with Stevens-Johnson syndrome undergoing surgical treatment， there were 20 cured cases and 1 improved cases. Their eye structure remained normal and their symptoms were relieved， with postoperative visual acuity ≥0.3 in e eyes， 0.05～0.2 in 5 eyes， and ≤0.05 in 20 eyes. Conclusion Effective nursing is of great significance for rehabilitation and improving success rate of surgery for Stevens-Johnson syndrome patients requiring surgery for ocular complications.

【Key words】 Stevens-Johnson syndrome； Ocular； Complications； Nursing

Stevens-Johnson 綜合征（SJS）又稱為結(jié)角膜干燥綜合征， 主要病理損害表現(xiàn)為皮膚和黏膜的炎癥并出現(xiàn)水皰樣病理改變， 眼部的慢性期， 由于結(jié)膜瘢痕導(dǎo)致瞼球粘連、瞼內(nèi)翻、倒睫、淚液量分泌不足、淚膜異常、角膜上皮結(jié)膜化及角膜血管翳等[1]。很多患者是急性起病， 處于高熱狀態(tài)， 首診醫(yī)生給予對癥處理， 使用退燒藥或抗生素藥物后， 繼發(fā)全身廣泛皮膚黏膜都出現(xiàn)皮疹， 病情繼續(xù)發(fā)展， 起水皰、破損、糜爛、滲液甚至有滲血等情況， 累及口腔， 患者難以進食， 患者的病態(tài)嚴重， 甚至危及生命。多數(shù)醫(yī)生會注重處理全身危急的情況。但很多情況下， 黏膜的損害也累及眼部出現(xiàn)眼紅、畏光、流淚、分泌物增多和視力下降等癥狀， 不及時診斷及處理會出現(xiàn)干眼， 角膜上皮缺損， 嚴重時會發(fā)生感染性角膜潰瘍甚至穿孔等， 對眼表的結(jié)構(gòu)和視功能造成持續(xù)或反復(fù)的損害， 嚴重甚至可導(dǎo)致失明。眼部并發(fā)癥被認為是Stevens-Johnson 綜合征存活者最嚴重并發(fā)癥， 要盡早合理治療眼部并發(fā)癥， 控制眼部炎癥， 減少眼部的損害[2]。本文通過對2014 年1月～2016 年

12月收治的21例（29眼）Stevens-Johnson 綜合征眼部病發(fā)癥患者手術(shù)治療， 并進行針對性的護理， 效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014 年1 月～2016 年12月收治Stevens-Johnson綜合征患者21例（29眼）， 男12例， 女9例；年齡

8～63 歲， 平均年齡34.23歲；8例為雙眼發(fā)病， 13例為單眼發(fā)?。?次入院2例， 3次入院1例， 住院時間1～38 d， 平均住院時間14 d。伴有糖尿病病史1例， 高血壓病史1 例。治療過程長達1個月～ 41年。角膜潰瘍3眼， 角膜白斑3眼， 角膜潰瘍穿孔5眼， 角膜混濁1眼， 大泡性角膜炎1眼， 瞼球粘連4眼， 角膜上皮脫落9眼， 結(jié)膜息肉2眼， 上瞼內(nèi)翻倒睫1眼。視力：≥0.3有2眼， 0.05～0.2有5眼， ≤0.05有21眼， 有1眼欠合作（8歲患兒因角膜穿孔）。endprint

1. 2 治療方法 根據(jù)累及眼部結(jié)構(gòu)的部位及程度選擇手術(shù)方式， 角膜移植11眼， 瞼球粘連分離4眼， 羊膜移植13眼， 內(nèi)翻矯正1眼。

1. 3 護理方法

1. 3. 1 術(shù)前護理

1. 3. 1. 1 心理護理 Stevens-Johnson綜合征患者視力差， 病程長， 甚至部分患者生活不能完全自理， 痛苦、焦慮等情緒一直困擾患者， 病情反復(fù)， 持續(xù)用藥， 反復(fù)多次復(fù)診， 患者也會產(chǎn)生疲憊等負面影響， 效果不理想甚至會產(chǎn)生失落感， 根據(jù)患者的實際情況（年齡、受教育程度等）向患者和家屬講解有關(guān)的治療方案、過程及注意事項等， 使患者對疾病有正確的了解， 讓患者樹立信心， 減輕患者的不良心理反應(yīng)， 主動積極配合治療 [3]。在工作中多巡視， 耐心聽取患者的傾訴， 盡量解決患者的實際問題， 以熱情的態(tài)度、親切的態(tài)度與患者建立互相信任的關(guān)系。

1. 3. 1. 2 眼部檢查及全身護理 患者做好入院常規(guī)檢查， 時及了解全身情況。眼部術(shù)前檢查：視力、角膜熒光素染色、前房深度、角膜厚度、眼前段照相、B超、前段光學相干斷層成像技術(shù)（OCT）、淚道沖洗、淚膜破裂時間測定、淚液分泌功能測定等能更好地了解眼部的結(jié)構(gòu)與功能情況。有2例患者口腔黏膜糜爛（其中1例伴有會陰黏膜）未完全愈合， 繼續(xù)按外院治療用藥。高血壓與糖尿病患者要遵醫(yī)囑用藥， 每天監(jiān)測血壓、血糖情況， 血壓與血糖要控制在適合手術(shù)范圍內(nèi)方可手術(shù)；術(shù)前按醫(yī)囑使用抗生素藥物， 有干眼癥狀患者按原有藥物治療?；颊咦龊脗€人衛(wèi)生， 避免上呼吸道感染， 術(shù)前監(jiān)測患者生命體征， 按要求做好全身麻醉或局部麻醉的術(shù)前準備。

1. 3. 1. 3 安全防護指導(dǎo) 患者雙眼發(fā)病， 其中13例雙眼視力≤0.05為眼盲患者， 存在或潛在跌倒/墜床的風險大大增加， 容易發(fā)生意外， 按本院眼科護理風險評估單要求對患者進行評估， 根據(jù)評估的結(jié)果給予患者防范方法， 并采取正確的護理措施。在患者床頭卡貼上“防跌倒、防墜床”警示標識， 物品放置合理， 足夠光線， 安裝扶手， 地面干燥防滑等[4]。護士多巡視和家屬支持， 患者的安全得到保障， 患者住院期間無發(fā)生跌倒/墜床。

1. 3. 2 術(shù)后護理

1. 3. 2. 1 飲食護理 半流1 d后改普食， 術(shù)后第1天避免進食太硬及刺激性強的食物， 多吃營養(yǎng)豐富食物， 如高蛋白、高纖維易消化食物、新鮮蔬菜水果， 保持大便通暢， 少吃刺激性及海鮮類食物， 避免吃容易導(dǎo)致過敏食物， 高血壓及糖尿病患者給予相關(guān)的治療飲食。

1. 3. 2. 2 用藥觀察 包括：①全身用藥：術(shù)后給予適用的抗生素及激素藥物全身治療， 以預(yù)防術(shù)后感染， 一般<3 d。21例患者中有對四環(huán)素、阿莫西林、諾氟沙星、青霉素、頭孢類等藥物過敏， 有6例患者對具體藥物過敏不明確， 術(shù)后應(yīng)用抗生素要慎重考慮。避免使用已知過敏藥物或結(jié)構(gòu)類似藥物， 用藥后要注意觀察是否有不良反應(yīng)早期癥狀， 如紅斑、發(fā)熱等， 及時處理， 密切觀察病情變化[5]。有靜脈滴注激素要口服護胃藥物（如雷尼替丁或瑞巴派特等）， 注意患者胃納、睡眠、大便情況， 發(fā)現(xiàn)有異常及時對癥處理。②局部用藥：按醫(yī)囑抗炎藥局部滴眼， 伴有干眼時要同時使用人工淚液和激素類滴眼液。人工淚液對Stevens-Johnson 綜合征引起的干眼有一定的療效。激素類滴眼液具有消炎的作用， 長期使用時要注意監(jiān)測眼壓的情況， 防止激素治療導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。眼藥并非滴的次數(shù)越多越好， 必須按醫(yī)囑用藥， 避免加重病情。術(shù)后患者滴眼時要滴入結(jié)膜囊內(nèi)， 特別是角膜移植術(shù)后避免碰到角膜植片。③自體血清治療：自體血清中不含防腐劑， 避免了防腐劑的損害， 對角膜上皮的修復(fù)有很好的療效， 能改善干燥綜合征和持續(xù)性角膜上皮缺損[6]。術(shù)后6例（8眼）患者使用自體血清滴眼治療。自體血清的提取是有一定的要求， 采血前要禁食8 h并避免前一餐進食油膩食物， 用真空采血管（分離膠-促凝管）采集， 送檢驗室離心把血清與血細胞分離后， 用注射器只抽出血清， 形成高濃度的血清， 放入無菌的滴瓶內(nèi)， 避免抽入血細胞， 不使用含有血細胞的血清， 以免影響血清的效果。瓶簽上注明血清、床號、姓名、有效日期時間、操作者， 每次滴眼后將血清放在冰箱冷藏層2～8℃保存。從采血到使用保存時間一般3 d。操作過程注意無菌操作， 滴眼時要注意瓶口與眼部的距離， 不能碰到眼部， 避免滴時擠壓瓶身產(chǎn)生的負壓把眼睫毛等物質(zhì)吸進瓶內(nèi)， 滴完后要擦去眼周多余的血清， 待干后會有眼睫毛沾粘， 患者有難以睜眼情況可用生理鹽水清潔眼周。由于血清是個很好的培養(yǎng)基， 在使用過程一但污染必須由護士進行處理。

1. 3. 2. 3 眼部觀察和護理 包括：①眼部：術(shù)后要保持眼部敷料干潔， 在位， 包眼方式是根據(jù)手術(shù)決定， 有彈力繃帶和眼包包眼。要觀察敷料是否干潔和在位， 有滲液、滲血或移位脫落時要及時處理。彈力繃帶包眼作用：限制眼球活動， 促進壓迫止血、傷口及角膜上皮的修復(fù)； 有20例（28眼）患者術(shù)后予彈力繃帶包眼， 一般包時間1～7 d， 繃帶包扎時間根據(jù)羊膜是否有溶解、上皮是否結(jié)膜化、角膜植片貼附、角膜上皮缺損等情況決定。彈力繃帶包眼患者要注意包扎的松緊度， 避免過松或過緊影響繃帶的作用或造成眼部不適等。1例（1眼）眼包包眼1 d。多閉眼休息， 減少眼球活動， 從而減輕異物感和疼痛， 開放點眼后， 用生理鹽水清潔眼周， 注意用眼衛(wèi)生及保持眼周清潔。避免頭部過度的晃動， 勿揉搓眼及碰撞眼部。術(shù)后患者眼部會有畏光情況， 注意室內(nèi)光線要適度。②繃帶式接觸鏡的治療護理：繃帶式接觸鏡可以減少瞬目過程中眼瞼及瞼緣對角膜上皮異常摩擦， 有效的促進上皮與基底膜緊密連接的修復(fù)， 同時也能防止角膜表面淚液的蒸發(fā)， 保持角膜更長時間的濕潤狀態(tài)[7]。由于角膜上皮缺損及羊膜或角膜移植等術(shù)后產(chǎn)生的異物感， 術(shù)后9例（10眼）患者佩戴繃帶式接觸鏡減輕眼部不適癥狀， 接觸鏡由醫(yī)務(wù)人員佩戴與取出， 注意無菌操作。在佩戴過程中告知患者注意勿用手揉眼、不使用眼膏及眼部用藥不宜拉開上瞼， 避免接觸鏡脫落或移位；有移位時， 及時告知醫(yī)生用線鑷恢復(fù)位置；當接觸鏡脫落時， 不能回戴， 避免造成感染， 接觸鏡晚上不用取出， 可連續(xù)使用2周， 患者在佩戴期間要注意眼部衛(wèi)生及按時定期復(fù)診， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。③瞼球粘連分離或羊膜移植術(shù)后的觀察：羊膜有促進角膜上皮愈合及結(jié)膜上皮化， 減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)， 也有抑制新生血管侵入角膜， 減輕角膜術(shù)后瘢痕形成等作用[8]。術(shù)后觀察羊膜植片是否在位及有無溶解， 以及創(chuàng)面的愈合等情況。拆除敷料后， 按醫(yī)囑使用消炎， 人工淚液， 滴血清等藥物局部滴眼治療。清潔眼周時要注意勿把羊膜誤為分泌擦掉。④角膜移植術(shù)后的觀察：患者若出現(xiàn)眼脹痛及頭痛， 惡心， 嘔吐等情況， 注意觀察眼壓情況， 當病情不允許測眼壓時可通過觀察植片水腫情況， 前房深度， 或指測眼壓來評估是否出現(xiàn)當出現(xiàn)眼壓高時要按醫(yī)囑使用降眼壓藥物治療， 并觀察藥物的療效。術(shù)后視力與角膜的水腫有關(guān)。觀察角膜有無新生血管的長入， 有長入會增加角膜排斥的風險， 按醫(yī)囑用抗新生血管藥物治療。注意觀察術(shù)后并發(fā)癥（感染、植片脫落、出血、高眼壓及排斥反應(yīng)等）。endprint

1. 3. 3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者或家屬滴眼液使用方法及保存方法。囑患者勿做重體力勞動或劇烈運動， 角膜移植術(shù)后避免游泳12個月， 出院后1周回院復(fù)診， 以后根據(jù)病情定期復(fù)診， 若有眼痛、眼紅等不適， 要及時就診。要按時復(fù)診， 特別是角膜移植術(shù)后， 角膜的感知能力未恢復(fù)， 加上干眼的影響容易導(dǎo)致角膜上皮脫落， 還有激素藥物的應(yīng)用， 注意眼壓的情況， 告知復(fù)診的重要性， 避免病情加重。生活上要注意少接觸易過敏源， 如動物皮毛， 觀察是否接觸某些物品或食物后發(fā)生過敏， 以便發(fā)現(xiàn)過敏源。以后其他身體不適， 要到正規(guī)醫(yī)院就診， 就診用藥時要告知醫(yī)務(wù)人員有過敏史， 以便緊急處理突發(fā)情況。出院后， 責任護士通過利用信息平臺， 電話回訪的方式了解患者的最近眼部情況， 以及出院后自我護理的依從性， 對患者進行回訪追蹤3個月～1年， 患者在出院后能按時用藥， 按時復(fù)診。Stevens-Johnson 綜合征可引起眼部長期的損害， 早期如何治療才能減少眼部的損害是值得探討的方向[9， 10]。

2 結(jié)果

20例治愈， 1例好轉(zhuǎn)， 保住患者眼球結(jié)構(gòu)功能和減輕視力損害， 眼部癥狀得到緩解。術(shù)后視力≥0.3有4眼， 0.05～0.2有5眼， ≤0.05有20眼。

3 小結(jié)

Stevens-Johnson 綜合征對眼部的損害緩慢且嚴重， 需要長期治療， 并發(fā)癥不斷纏繞著患者， 需要手術(shù)時， 患者會產(chǎn)生焦慮等不良的情緒， 要注意患者的心理護理， 讓患者更好的接受及配合手術(shù)治療， 生活上注意安全防護指導(dǎo)， 術(shù)后密切觀察眼部情況以及做好出院指導(dǎo)， 對提高Stevens-Johnson 綜合征患者的康復(fù)及提高手術(shù)的成功有著重要意義。

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[收稿日期：2017-06-08]endprint