王夢怡

[摘 要]本文認(rèn)為完善的基層衛(wèi)生服務(wù)檔案管理體系包括一支優(yōu)秀的檔案管理隊(duì)伍和醫(yī)療系統(tǒng)信息化管理建設(shè)，而影響醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化無法有效發(fā)揮作用的另一個(gè)關(guān)鍵原因在于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診方面存在利益分配的矛盾。醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化建設(shè)的核心是，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)院的分工協(xié)作，最終實(shí)現(xiàn)分級診療，達(dá)到分流患者的目的。基于此，本文分析醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化建設(shè)的障礙。

[關(guān)鍵詞]檔案管理；醫(yī)聯(lián)體；信息化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.16.101

[中圖分類號]G270.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）16-0-02

0 引 言

在目前醫(yī)療資源分配不均的狀況下，大型綜合性醫(yī)院擁有大量的優(yōu)質(zhì)資源，導(dǎo)致病人不論大小病都涌向大型醫(yī)院而不去基層醫(yī)院，無序的就醫(yī)秩序致使醫(yī)療資源使用率低下，加劇了看病貴、看病難的狀況。而醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化的建設(shè)可以緩解這一難題，按照設(shè)想，醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化中的大型綜合性醫(yī)院，通過下轉(zhuǎn)病人回基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，會(huì)出現(xiàn)富余的床位，收治更多重癥患者，由此獲得更多經(jīng)濟(jì)收益；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可接收到上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，通過更多的實(shí)踐操作來提高自己的診療水平，同時(shí)也可以提高基層醫(yī)務(wù)人員的收入。醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化的建立，有利于完善現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置，解決衛(wèi)生資源不足與浪費(fèi)的雙重矛盾。

1 檔案管理信息化構(gòu)建的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展障礙

1.1 基層衛(wèi)生人才的缺乏

檔案信息化管理與技術(shù)人才缺乏是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化管理體系建設(shè)的突出問題，基層現(xiàn)有衛(wèi)生人力資源不能滿足衛(wèi)生服務(wù)需求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引并留住人才。在現(xiàn)有的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生學(xué)歷以?？茷橹鳎瑪?shù)據(jù)顯示，約有60%的教育程度在本科以下的醫(yī)生集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。學(xué)歷偏低反映了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)偏低。第一，人才結(jié)構(gòu)不合理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是向居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須要擁有一支以全科醫(yī)生為核心的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，但國內(nèi)全科醫(yī)師的培養(yǎng)相對來說起步比較晚。第二，編制設(shè)置不合理?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員編制和崗位設(shè)置難以滿足基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，有些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺編，而一些地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制滿員甚至存在超編的現(xiàn)象。第三，晉升機(jī)會(huì)少。晉升是對醫(yī)務(wù)人員能力的認(rèn)可，科學(xué)合理的晉升制度有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生與大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)生在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面各有側(cè)重點(diǎn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生面對的是常見病、多發(fā)病和慢性病的患者，而大型綜合性醫(yī)院醫(yī)生治療的是疑難雜癥，所以在晉升政策方面有所區(qū)分。

1.2 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任和認(rèn)可

檔案管理信息化的基本要求不能滿足，主要體現(xiàn)為：一方面，當(dāng)前基層的衛(wèi)生人力資源難以滿足居民的現(xiàn)實(shí)需要；另一方面，居民不太了解基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能與定位，也不清楚社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診給自己帶來的好處。另外，患者的就診觀念存在誤區(qū)，寧愿忍受大醫(yī)院的排隊(duì)掛號難和診療費(fèi)用昂貴，也依然要去大醫(yī)院就醫(yī)，這些從側(cè)面說明居民對基層首診和對全科醫(yī)生的了解不夠充分。

2 檔案管理信息化建設(shè)的利益分配機(jī)制障礙

2.1 各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配障礙

實(shí)施轉(zhuǎn)診就是轉(zhuǎn)診雙方經(jīng)濟(jì)利益的一個(gè)分配過程，雖然當(dāng)前國內(nèi)各級醫(yī)院都對職能定位和分工作了明確規(guī)定，但由于我國實(shí)行不同層級財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一分級的管理體制，行政區(qū)劃分割造成了體制性環(huán)境限制，由此決定了三級綜合醫(yī)院屬于市級管理，二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院屬于區(qū)縣管理，這使綜合醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變成兩個(gè)相互獨(dú)立的利益體，面對利益的分配，兩個(gè)獨(dú)立的利益體之間必然是競爭多于協(xié)作。

大型綜合性醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中一直處于優(yōu)勢地位，所以在轉(zhuǎn)診的過程應(yīng)該履行更多的責(zé)任，不僅要積極引導(dǎo)病人的分流，還要對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行人才培養(yǎng)和技術(shù)指導(dǎo)，但這些工作無助于其提高其經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)由于疾病的不確定性，大大增加了轉(zhuǎn)診的風(fēng)險(xiǎn)，為此綜合醫(yī)院的積極性不高。

2.2 各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)生利益分配障礙

從醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的角度來看，他們對轉(zhuǎn)診的重要意義認(rèn)識不足，也影響了醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化內(nèi)轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)，上級醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該積極參與轉(zhuǎn)患者的診療，對處于康復(fù)期的病人提出下轉(zhuǎn)到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議和意見，與對口的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系，及時(shí)溝通轉(zhuǎn)診病人的病情，并對基層的醫(yī)生提出指導(dǎo)意見，以提高基層醫(yī)生的診療和護(hù)理水平，但這些工作無益于個(gè)人的考評和晉升，因而無論是上級醫(yī)院還是醫(yī)務(wù)人員，都沒有將患者下轉(zhuǎn)到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的動(dòng)力。

3 檔案管理信息化建設(shè)的配套制度設(shè)計(jì)障礙

3.1 基本藥物制度的缺失

對醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化有效推進(jìn)產(chǎn)生影響的一大要素就是：在藥品的數(shù)量和種類上，大型醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在顯著差異。從北京首個(gè)醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化來看，在朝陽醫(yī)院中，實(shí)施零差率的藥品超過1 400多種，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只有519種。如果患者轉(zhuǎn)診到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，會(huì)出現(xiàn)使用的藥品無法銜接。

3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷

國家主動(dòng)推動(dòng)構(gòu)建分級診治醫(yī)療服務(wù)模式，但在醫(yī)療保障層面，缺少相應(yīng)的政策支持。部分省市在探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化的過程中，充分意識到了轉(zhuǎn)診的作用和重要性所在，所以制定了許多強(qiáng)制性的政策，如到綜合性醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的住院治療，必須要有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診單，否則不能享受醫(yī)保報(bào)銷。然而此類強(qiáng)制性的政策只會(huì)讓患者認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體檔案管理信息化的實(shí)行限制了他們自由就診的權(quán)力，這樣不利于分級診療的順利進(jìn)行。

在利用醫(yī)保政策杠桿方面，各地的現(xiàn)有做法普遍是拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌支付比例，多向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，以吸引參保人員到基層就醫(yī)，但由于在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)患者對需求價(jià)格彈性較小，且多地的醫(yī)保在大醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷差額僅有6%，部分地區(qū)相差僅3%，大型綜合性醫(yī)院的門診服務(wù)與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的差額也僅10%，這種差額不足以引導(dǎo)病人首診在基層，只能在一定程度上起到引導(dǎo)分級診療的目的。

作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)，除了需要通過提升基層機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比率，運(yùn)用費(fèi)用的調(diào)節(jié)來強(qiáng)化對病者就醫(yī)活動(dòng)的引導(dǎo)外，還應(yīng)該建立購買初級診療和健康管理的基金。發(fā)達(dá)國家健全的守門人制度歸因于醫(yī)療保險(xiǎn)購買衛(wèi)生服務(wù)，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)用醫(yī)?；鹳徺I全科醫(yī)生，為社區(qū)居民提供的初級診療和健康管理服務(wù)。

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