王長青

【摘要】 目的 探討顱腦術后并發(fā)吞咽障礙留置胃管患者延續(xù)管理的應用效果。方法 90例顱腦手術并發(fā)吞咽障礙留置胃管患者， 隨機分為觀察組和對照組， 每組45例。觀察組院外由延續(xù)管理小組主動給予延續(xù)管理干預治療， 對照組回歸家庭后給予常規(guī)回訪模式。2個月后比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況， 并對患者進行滿意度調查。結果 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%， 顯著低于對照組的35.56%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者的總滿意度為95.6%， 明顯高于對照組的68.9%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對顱腦術后并發(fā)吞咽障礙留置胃管患者實施延續(xù)管理能夠顯著減少患者并發(fā)癥， 提高患者滿意度。

【關鍵詞】 顱腦外傷；吞咽障礙；留置胃管；延續(xù)管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.115

吞咽障礙是由于與吞咽有關的神經(jīng)損傷或器官損傷， 食物（或液體）從口腔運送到胃的過程發(fā)生障礙[1]。有研究表明腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)吞咽障礙的幾率很高， 在25%～75%之間[2]。患者年齡、氣管切開、帶管時間>72 h是吞咽障礙的危險因素， 拔管后并發(fā)吞咽障礙發(fā)病率為55.1%[3， 4]。患者發(fā)生吞咽障礙后多留置胃管進行鼻飼， 但易引起鼻黏膜損傷、肺部感染、嘔吐、反流等并發(fā)癥， 有些并發(fā)癥（誤吸）救治不及時可引起死亡[5]。本研究對吞咽障礙留置胃管出院患者實施延續(xù)管理， 取得良好效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入組病例為2014年1月～2016年12 月在本院神經(jīng)外科施行顱腦手術治療后并發(fā)吞咽障礙留置胃管患者共計90例。入組標準：根據(jù)洼田吞咽能力評估法[6]不能經(jīng)口進食需采用留置胃管方法進行胃腸內營養(yǎng)的出院患者。排除標準：出院時經(jīng)評估存在吞咽障礙Ⅲ級以上的出院患者；沒有固定照顧者、精神分裂癥、臨終者。將90例患者隨機分為觀察組和對照組， 每組45例。對照組中男24例， 女21例；平均年齡（46.0±2.9）歲。研究組中男26 例， 女19例；平均年齡（44.0±3.1）歲。所有患者留有固定電話或手機為聯(lián)系方式。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 出院前2 d對兩組家庭照顧者和患者進行理論技能培訓， 前1 d行一對一操作演習， 內容包括：流質和半流質制作、溫度測量、胃管固定方法；體位擺放和鼻飼觀察要點；誤吸誘因和危害；有效咳嗽、叩背、口腔護理方法；心理支持等。出院前評估照顧者理論技能掌握和胃管情況， 確定照顧者很好掌握相應理論技能， 胃管無異常后出院。出院時發(fā)放健康手冊， 留有電話。出院后1個月內對對照組進行常規(guī)調查回訪1次， 患者出現(xiàn)疑問可咨詢延續(xù)管理小組。觀察組實施延續(xù)管理模式， 具體如下。①由顱腦外科主治醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、護士按照職稱比例組成延續(xù)管理小組， 并對小組成員進行理論、操作技能、網(wǎng)絡操作規(guī)范進行培訓及考核， 同時建立患者網(wǎng)絡資料檔案。②采取主動隨訪2個月。每周打電話2次， 對于一些復雜的流程同時配合微信， 用圖片、視頻加以說明， 對于患者提出的疑問也可進行微信互動， 并鼓勵患者之間利用微信介紹經(jīng)驗。訪視內容為健康教育及出院指導內容， 積極查漏補缺， 加以改正， 重點患者進一步強化措施并進行資料搜集。家庭訪視：如電話隨訪出現(xiàn)特殊問題如患者病情異常、胃管堵塞或脫出、食物反流、頻繁誤吸、腹脹/腹瀉等癥狀處理未緩解者， 由延續(xù)管理小組人員前往住處進行處理。③出院后2個月末由小組對兩組患者進行電話或家庭訪視， 了解判斷相關信息并進行資料匯總。

1. 3 觀察指標及評定標準 ①觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括腹脹/腹瀉、嘔吐/反流、鼻黏膜損傷、脫出/移位、誤吸、肺部感染。評價標準：腹瀉：每天排水樣便或稀排水樣>3次；鼻黏膜損傷：鼻黏膜糜爛、水腫或出血等；脫出/移位：置入深度縮短或脫出體外；誤吸：由于嘔吐或反流導致劇烈咳嗽后出現(xiàn)呼吸加快、憋喘、口唇發(fā)紺等；肺部感染：患者誤吸、嘔吐、反流后出現(xiàn)體溫升高、膿性痰液。②自編滿意度評價表， 共20個條目， 主要包括延續(xù)管理小組人員服務態(tài)度、業(yè)務水平、操作技能、溝通能力、健康教育五個維度， 采用5級評分， 滿分100分， >90分為非常滿意， 70～90分為滿意， <70分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%， 顯著低于對照組的35.56%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者對延續(xù)管理小組人員滿意度比較 觀察組患者的總滿意度為95.6%， 明顯高于對照組的68.9%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

國外研究報道長期帶管患者拔管后吞咽障礙發(fā)生率為41%～82%[7， 8]。吞咽障礙者實施經(jīng)鼻胃管的腸內營養(yǎng)支持是促進康復的重要措施， 但由于胃管刺激、上呼吸道分泌物增加， 容易引起鼻黏膜損傷、肺部感染、誤吸等并發(fā)癥。并且出院后隨著時間推移， 患者及照顧者對醫(yī)護人員囑咐逐漸淡忘， 易出現(xiàn)操作不規(guī)范和護理不及時現(xiàn)象。延續(xù)管理干預措施可提高患者及照顧者胃管維護主動性和治療依從性。

本研究利用打電話、微信群、現(xiàn)場指導相結合方法進行延續(xù)管理。電話回訪良好的溝通增強醫(yī)患感情。利用微信對一些復雜的流程， 用圖片、視頻加以說明， 避免電話溝通時語言可能產(chǎn)生的歧義， 內容可供多人分享， 可反復學習， 傳輸信息更快， 更準確， 避免個體掌握健康知識能力的差異， 讓患者最大程度地接受傳達的健康知識， 達到延續(xù)治療目的。現(xiàn)場指導實地考察， 避免盲目性， 因地制宜實施互動教育和指導， 現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題處理問題， 增強患者及照顧者安全感， 拉近醫(yī)患關系， 提高滿意度。本研究對胃管插入深度、體位、固定方法、注食速度及減少胃殘留等問題進行詳細干預， 最大限度預防嘔吐、反流誤吸等并發(fā)癥， 減少再住院及病死率， 降低醫(yī)療成本和提升患者生存質量， 值得在臨床推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2017-05-22]endprint