胡立和++袁琦

[摘 要]暴力傷醫(yī)行為是現(xiàn)階段我國醫(yī)患關(guān)系矛盾尖銳化的一種表象，有極其廣泛、深刻而復雜的誘因，社會、倫理、經(jīng)濟、管理等的發(fā)展變化都會對其產(chǎn)生深刻影響。暴力傷醫(yī)行為是當今社會的毒瘤，有嚴重的危害性，需要從多個維度分析其誘因，并多管齊下進行綜合治理。

[關(guān)鍵詞]暴力傷醫(yī)行為；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療改革

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.16.130

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）16-0-02

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，暴力傷醫(yī)行為是世界上幾乎所有國家都普遍存在的一種現(xiàn)象，我國也不例外。進入21世紀以后，我國暴力傷醫(yī)行為有增無減，呈愈演愈烈之勢。這種現(xiàn)象之所以發(fā)生，是源于醫(yī)患之間存在內(nèi)在的、結(jié)構(gòu)性的緊張關(guān)系，而且這種內(nèi)在的、結(jié)構(gòu)性的緊張會隨著經(jīng)濟、法律、制度和社會環(huán)境的變化而愈發(fā)表現(xiàn)出高度緊張。事實上，暴力傷醫(yī)行為的誘因是多方面的，其危害也是十分嚴重的，可以從社會學、倫理學、經(jīng)濟學和管理學等多維視角進行透析，以尋求具有全局性和針對性的治理之策。

1 基于多維視角暴力傷醫(yī)行為的誘因

1.1 從社會學視角看暴力傷醫(yī)行為的誘因

從社會學視角來看，暴力傷醫(yī)行為是社會矛盾突出的表現(xiàn)之一，其主要誘因主要有以下幾個方面。一是社會轉(zhuǎn)型期無法避免的社會矛盾。目前，我國社會正處在轉(zhuǎn)型時期，各種社會矛盾錯綜復雜，各方面的利益訴求多種多樣，社會不公、道德失范、訴訟成本過高等問題得不到有效抑制，極容易滋生個人極端暴力犯罪。二是畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制導致醫(yī)患關(guān)系惡化。醫(yī)患信任危機有著十分復雜的社會背景和根源，但畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制是導致醫(yī)患關(guān)系惡化的制度根源。令人費解的是，醫(yī)生本應靠技術(shù)吃飯，而中國的醫(yī)生卻靠賣藥求生存，這不僅導致醫(yī)院公信力受到質(zhì)疑，也嚴重影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。三是醫(yī)院公益性與社會責任缺失。一些醫(yī)院為追求經(jīng)濟最大化，逐漸喪失了醫(yī)療機構(gòu)的公益性與社會責任。在扭曲的管理理念和競爭戰(zhàn)略的引導下，醫(yī)院和醫(yī)生往往更看重經(jīng)濟效益，卻忽略了醫(yī)療的公益性，加上管理上的缺失和錯位，導致醫(yī)院日常管理存在許多漏洞，亂收費、高收費的現(xiàn)象層出不窮。

1.2 從經(jīng)濟學視角看暴力傷醫(yī)行為的誘因

從經(jīng)濟學視角來看，暴力傷醫(yī)行為的誘因主要有以下幾個方面。一是醫(yī)療資源供需矛盾突出，且分布不均。在我國現(xiàn)有的經(jīng)濟社會發(fā)展水平下，醫(yī)療需求增長與醫(yī)療資源短缺之間的矛盾在短時期內(nèi)還無法得到緩解，同時醫(yī)療資源主要集中或偏向于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和大中城市。大量病患涌入大醫(yī)院，導致普通患者看病更難、更貴，既加重了大醫(yī)院的負擔，也不可避免地造成了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費。人民群眾看病難、看病貴的問題難以解決，難以獲得稱心如意的醫(yī)療服務(wù)，便會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。二是社會醫(yī)療保障制度設(shè)計存在缺陷。目前，我國醫(yī)療保障制度的總體保障水平是由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度共同決定的，醫(yī)保水平低下使患者就醫(yī)所承擔的負擔較大。此外，現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系是按人群劃分的，在籌資標準、繳費以及賠償比例等方面差別較大，缺乏公平性和統(tǒng)一性。三是醫(yī)患雙方信息不對稱。從客觀上講，醫(yī)患關(guān)系是一種平等關(guān)系，這種關(guān)系體現(xiàn)在服務(wù)與被服務(wù)、消費與被消費等多個方面。但在醫(yī)療市場中，醫(yī)患雙方始終處于信息不對稱狀態(tài)，從而使醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風險和不確定性，如果控制不當，就會引發(fā)沖突。

1.3 從管理學視角看暴力傷醫(yī)行為的誘因

從管理學視角來看，暴力傷醫(yī)行為的誘因主要有以下幾個方面。一是醫(yī)療體制改革帶來的陣痛。自2009年起，我國啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，“醫(yī)改”的策略是以問題為導向，即出現(xiàn)問題就解決問題的策略。此種政策由于缺乏明晰的大局規(guī)劃，極易出現(xiàn)“頭疼醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的問題，即越改革觸及的深層次矛盾越多，難度也越大。二是政府監(jiān)管缺位。受國情及各級權(quán)力部門分散等因素制約，公立醫(yī)院長期處于政府監(jiān)管不力的發(fā)展環(huán)境中，導致服務(wù)質(zhì)量不高，運行效率較低，醫(yī)療質(zhì)量有待改善，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象長期存在。三是醫(yī)院的管理手段和管理水平落后。一些醫(yī)院薪酬制度設(shè)計不科學、不合理，有違公平公正的管理理念和按勞分配、多勞多得的分配原則。同時，一些醫(yī)院的安全保衛(wèi)能力和應急處理機制存在很多漏洞，對醫(yī)務(wù)人員也缺乏必要的防護知識和技能培訓。此外，一些醫(yī)務(wù)人員缺乏服務(wù)意識和傳統(tǒng)醫(yī)德，服務(wù)態(tài)度簡單粗暴，說話語氣生硬別扭，“門難進、臉難看、事難辦”的現(xiàn)象也屢見不鮮。

2 基于多維視角暴力傷醫(yī)行為的治理

2.1 從社會學視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.1.1 營造和諧社會環(huán)境

新舊體制并存、傳統(tǒng)與現(xiàn)代同在，是社會轉(zhuǎn)型帶來的必然結(jié)果，這種二元性的問題需要用更多的社會力量來消解。在實踐中，政府應主動承擔責任，進一步改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，加大對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入，讓全體社會成員共享社會發(fā)展帶來的紅利。政府還可以通過引導社會資本投入、購買服務(wù)等方式，整合各種社會資源，關(guān)注醫(yī)療民生發(fā)展，化解醫(yī)療供需矛盾。此外，政府要進一步健全社會矛盾糾紛預防化解機制，引導全民以社會主義核心價值觀為導向，營造和諧發(fā)展的氛圍，引導醫(yī)患雙方秉持社會公德，增強法制觀念，理性處理醫(yī)患關(guān)系。

2.1.2 破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制

解決醫(yī)患信任危機，最為有效的途徑之一是破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制。目前，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格嚴重低于其價值，而藥品和耗材價格卻普遍高于其價值。醫(yī)生的勞動付出，如果無法從技術(shù)服務(wù)收入中得到相應補償，只能從藥品和耗材中另辟蹊徑。從這個意義上講，醫(yī)療服務(wù)價格體系的不合理，讓醫(yī)生陷入了“不仁不義”的困境。因此，醫(yī)院要想消除暴力傷醫(yī)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)鍵在于改革體制弊端，讓醫(yī)生告別“藥品依賴”，成為有尊嚴的高收入群體。

2.1.3 構(gòu)建多元化的醫(yī)療格局endprint

目前，我國的醫(yī)療體制和機制改革尚處于探索階段，新舊體制交替，多元化的醫(yī)療格局并未形成，加劇了醫(yī)患之間的矛盾沖突。因此，政府應厘清公益醫(yī)院與非公益醫(yī)院、公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院之間的關(guān)系，并牢牢把握公立、公益性醫(yī)院是我國醫(yī)院的主體，要長期居于主導地位。只有這樣，政府才能理順醫(yī)療體制和機制改革中的各種關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)療主體間的公平競爭，真正建立起多元化的醫(yī)療市場體系。

2.2 從倫理學視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.2.1 加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)和職業(yè)操守教育

醫(yī)院要高度重視醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，除要求醫(yī)務(wù)人員自律外，要通過制度建設(shè)加強他律，對醫(yī)務(wù)人員因工作失職、接受賄賂等違紀違法行為，必須加大查處力度。同時，醫(yī)院要高度重視職業(yè)操守教育，建立患者及其家屬對醫(yī)生的信息反饋與服務(wù)評價機制，虛心聽取患者及其家屬、其他社會公眾的意見和建議。此外，醫(yī)院除定期對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和綜合素養(yǎng)進行內(nèi)部培訓、考核和評定外，還可以設(shè)立意見箱和投訴點，開辟網(wǎng)絡(luò)溝通平臺，進一步強化醫(yī)患溝通。

2.2.2 抑制醫(yī)院不當逐利行為

畸形的“以藥補醫(yī)”機制淡化了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值，也是醫(yī)療行業(yè)腐敗滋生的土壤，而鏟除這一機制的突破口就在于能否建立“以技補醫(yī)”的機制，并依據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)院的實際情況進行動態(tài)調(diào)整。因此醫(yī)院需要盡快改變醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格長期低于成本的現(xiàn)狀，并竭力推進人事制度和分配制度改革，使醫(yī)務(wù)人員的工資與其投入成正比、與其責任成正比、與其承擔的風險成正比，真正做到按勞分配、多勞多得。

2.2.3 加強醫(yī)患心理溝通

建立醫(yī)患溝通制度是醫(yī)方人文關(guān)懷的具體實踐，可以改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。世界醫(yī)學之父希波克拉底說過，醫(yī)生有“三大法寶”：語言、藥物、手術(shù)刀。我國著名健康教育專家洪昭光教授認為，語言是三者中最重要的。針對當前緊張的醫(yī)患關(guān)系和頻發(fā)的暴力傷醫(yī)行為，醫(yī)院通過提高醫(yī)患信任程度，加強醫(yī)患心理溝通，最大程度地弱化醫(yī)患矛盾沖突，抑制暴力傷醫(yī)行為的導火線，無疑是構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳選擇。

2.3 從經(jīng)濟學視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.3.1 公平配置醫(yī)療資源。

實踐證明，“頭疼醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的舉措已無法徹底解決我國醫(yī)療體制問題。政府只有從整體和源頭出發(fā)，樹立系統(tǒng)觀和大局觀，著眼于國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的中長期目標，重點解決醫(yī)療領(lǐng)域的公平問題，積極穩(wěn)妥地推進全民醫(yī)保，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不公現(xiàn)狀，才能真正推動醫(yī)療體制改革，實現(xiàn)醫(yī)療資源公平配置。北京等地的經(jīng)驗是，把一些優(yōu)秀醫(yī)生下放到基層，在農(nóng)村地區(qū)優(yōu)先配置先進的醫(yī)療設(shè)備，就比較好地化解了一些醫(yī)患關(guān)系緊張問題。

2.3.2 公開透明醫(yī)療服務(wù)信息

公開透明醫(yī)療服務(wù)信息旨在拓寬醫(yī)患溝通渠道，實現(xiàn)社會各界和患者對醫(yī)院的監(jiān)督、反饋、評價，以及完善醫(yī)療主體之間的競爭機制和溝通機制。除涉及商業(yè)秘密、知識產(chǎn)權(quán)、個人隱私外，醫(yī)院應面向患者全面公開信息，除醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)生業(yè)務(wù)水平等顯性信息外，還應包括患者最為關(guān)心的醫(yī)療費用、治療方法、治愈率等隱性信息，給患者自主選擇的空間。

2.4 從管理學視角看暴力傷醫(yī)行為的治理

2.4.1 深化醫(yī)療制度改革。

抑制暴力傷醫(yī)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的根本是建立使廣大人民受益的新型醫(yī)療服務(wù)制度。政府應進一步完善、規(guī)范醫(yī)療救助制度和監(jiān)管機制，切實讓人民群眾能“保大病”“保住院”，真正解決好弱勢群體的后顧之憂。目前，基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度雖然覆蓋面很廣，但各地間的報銷比例差異較大，新農(nóng)合的報銷比例也比較低。因此，政府應在保障人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，逐步消除地區(qū)、城鄉(xiāng)差異，確保他們盡可能地享受均等化的醫(yī)療服務(wù)。

2.4.2 保障人民群眾醫(yī)療需求

《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》中明確指出：“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。”因此政府要立足“人人享有基本衛(wèi)生保健目標”，按照《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》的要求，建立健全全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，鼓勵民營資本興辦醫(yī)療機構(gòu)，公平配置醫(yī)療資源，切實緩解人民群眾“看病難”“看病貴”問題。

2.4.3 引入科學的治理模式

醫(yī)院要學習和借鑒西方發(fā)達國家先進的管理經(jīng)驗，從變革醫(yī)院管理方式入手，并在此基礎(chǔ)上引入科學的治理模式，建立起與現(xiàn)代醫(yī)院運行規(guī)律相吻合的管理機制。同時，醫(yī)院要制定正確的醫(yī)院內(nèi)部管理理念和外部競爭戰(zhàn)略，并通過完善各種運行機制來實現(xiàn)內(nèi)部管理的高效化和科學化。此外，醫(yī)院要提升管理水平、規(guī)范服務(wù)行為、鼓勵管理創(chuàng)新、以管理促效益、以服務(wù)促形象，在不斷降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，逐步提升醫(yī)院的知名度和美譽度，努力做到讓患者花最少的錢獲得最滿意的醫(yī)療服務(wù)。

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