蘇國義 李永津 陳博來 杜炎鑫

3D-MR重建技術(shù)下經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

蘇國義 李永津 陳博來 杜炎鑫

目的 探討3D-MR重建技術(shù)下經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 選擇采用3D-MR重建技術(shù)下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者25例，其中男17例，女8例，年齡31～63（41±9.5）歲，根據(jù)患者術(shù)前冠狀面3D-MR（Hasttes TII序列）掃描三維圖像重建，評估三維分區(qū)、突出物形態(tài)，對突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系進(jìn)行分類，設(shè)計穿刺的方向、角度以及術(shù)中通道成形、減壓探查范圍；運用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療所有患者。術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪采用視覺模擬評分法（VAS）分別評估腿痛和腰痛療效情況，采用腰椎JOA評分量表進(jìn)行腰椎功能療效評分，采用改良的MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。結(jié)果 所有患者均隨訪15～21（18±4.3）個月。術(shù)后1周和末次隨訪VAS腰痛評分、VAS腿痛評分和腰椎JOA評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。所有患者均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等不良事件。2例患者術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏、疼痛反復(fù)，復(fù)查見神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)水腫，未見椎間盤殘留，藥物控制后癥狀減輕。結(jié)論 采用3D-MR重建技術(shù)，基于解剖形態(tài)的基礎(chǔ)上做好術(shù)前設(shè)計；在了解突出物與神經(jīng)根、椎間孔的三維定位、毗鄰關(guān)系基礎(chǔ)上靶向穿刺，能定向探查摘除突出髓核，減少髓核的遺漏，3D-MR的應(yīng)用能有效提高經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)成功率。

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥 經(jīng)皮椎間孔鏡治療 3D-MR

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥約占腰椎間盤突出癥的3.8%～11.7%[1]，其出現(xiàn)神經(jīng)損害的比例較高，預(yù)后較差。隨著脊柱微創(chuàng)孔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)成為治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的最佳選擇，但由于其手術(shù)操作的特殊性，出現(xiàn)神經(jīng)損害、椎間盤殘留的可能性較大。筆者收集2014年7月至2015年3月廣東省中醫(yī)院采用3D-MR重建技術(shù)下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的極外側(cè)型腰椎間盤突出癥25例，對其臨床效果進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者25例，男17例，女8例；年齡31～63（41±9.5）歲；L3/4節(jié)段9例，L4/5節(jié)段14例，L5/S1突出2例。3例伴退變性側(cè)彎，慢性腰痛病史；18例急性進(jìn)展加重，上位根癥狀嚴(yán)重；2例有輕度不穩(wěn)，無滑脫；1例伴有足下垂，伴下肢感覺、肌力減退。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行腰椎X線片、CT、MR等影像學(xué)檢查，均具有明確手術(shù)指征。

1.2.1 3D-MR掃描重建 對患者行腰椎MR T1、T2檢查加冠狀面3D-MR（Hasttes TII序列）掃描，使用SIMENS 3.0T，SPINE相控陣線圈掃描，西門子圖像處理軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理；對所得的圖像在SIMENS工作站行三維圖像重建，進(jìn)一步三維旋轉(zhuǎn)評估，截取正位圖、后前位圖、突出側(cè)斜位圖和T2橫斷面作為術(shù)前設(shè)計參考，見圖1。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計 25例患者均采用內(nèi)鏡手術(shù)治療。按照突出髓核所在位置分為：Ⅰ型（椎間孔內(nèi)）突出型7例；Ⅱ型（椎間孔外）突出型9例，包括腋下-腹側(cè)型7例、肩上遠(yuǎn)外型2例；Ⅲ型混合型9例。根據(jù)三維分區(qū)，3D-MR突出物形態(tài)、突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系及骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系分類采用不同的手術(shù)技巧。術(shù)前設(shè)計見圖2。

1.2.3 手術(shù)方式 術(shù)前醫(yī)師再次通過影像學(xué)資料評估三維分型及術(shù)前設(shè)計。確認(rèn)術(shù)前設(shè)計穿刺靶點：透視下穿刺針進(jìn)行定位，確定病變的投影位置。透視定位后，造影、染色（碘劑、亞甲藍(lán)），如果椎間孔狹窄或孔內(nèi)外型，行走根、出行根同時壓迫患者則需進(jìn)行偏心環(huán)鉆椎間孔成型后再植入工作套管。

1.2.4 術(shù)后康復(fù) 指導(dǎo)患者佩戴腰圍下地行走，床上行腰背肌鍛煉，常規(guī)術(shù)后2～3d出院。1個月內(nèi)避免負(fù)重彎腰，嚴(yán)格佩帶腰圍1個月。

1.3 臨床效果評價 術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪采用視覺模擬評分法（VAS）分別評估腿痛和腰痛療效情況，采用腰椎JOA評分量表進(jìn)行腰椎功能療效評分。采用改良的MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)：無痛、運動受限，能參加正常工作和活動；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業(yè)狀態(tài)；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)、術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，不得不手術(shù)治療。總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

圖1 L4/5極外側(cè)型腰椎間盤突出3D-M R重建（a：3D-M R正位圖；b.3D-M R后前位圖；c：3D-M R突出傾斜位圖；d：T2橫斷面圖）

圖2 術(shù)前設(shè)計（a～b：三維圖避開神經(jīng)設(shè)定穿刺靶點，確定頭傾角，此例患者頭傾角為0°合適，即平行于椎間盤穿入；c：橫斷面根據(jù)靶點劃出穿刺線以及測量M R上的體表皮膚距離；d：透視下根據(jù)測量標(biāo)識穿刺路線、穿刺點；e～f：按照設(shè)定放置管道，按設(shè)計好路線逐級置管）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術(shù)前后患者VAS疼痛評分和腰椎JOA評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪15～21（18±4.3）個月。術(shù)后1周和末次隨訪VAS腰痛評分、VAS腿痛評分和腰椎JOA評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。所有患者均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等不良事件。2例術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏、疼痛反復(fù)，復(fù)查見神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)水腫，未見椎間盤殘留，藥物控制后癥狀減輕?；诟牧嫉腗acNab評價標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時優(yōu)18例，良5例，可1例，差1例，總有效率為96.0%。

表1 不同時間點患者V AS疼痛評分和腰椎J OA評分比較

3 討論

3.1 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的特殊性與經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是特殊類型的椎間盤突出癥，與臨床常見的后外側(cè)椎間盤突出位置、病理位置、臨床表現(xiàn)不一樣，定位診斷存在一定困難，遠(yuǎn)極外及高位極外容易漏診。此類患者一般疼痛較嚴(yán)重，病情較急，手術(shù)治療效果明確，但是手術(shù)也存在一定的風(fēng)險[2]。隨著多維CT、MR的普及，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療方案也在不斷改進(jìn)。隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，極外側(cè)型腰椎間盤突出可以直接在內(nèi)鏡下摘除，該方法創(chuàng)傷小，能夠保持脊柱結(jié)構(gòu)完整性，臨床治療效果確切。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)常見的側(cè)路技術(shù)主要有YESS（yeung’s endoscopic spine surgery）技術(shù)和TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)，側(cè)方入路直接在內(nèi)鏡下探查和去除突出游離髓核，進(jìn)行神經(jīng)根減壓。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，不同類型的椎間盤突出癥，甚至狹窄、側(cè)彎等均可根據(jù)患者不同的病理、影像學(xué)特點在術(shù)前做好設(shè)計[3]。Choi等[4]改進(jìn)了原有的側(cè)路內(nèi)鏡技術(shù)，在治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥時把穿刺點與中線距離縮小，使工作管道更加垂直，在影像學(xué)輔助下進(jìn)行術(shù)前設(shè)計，操作范圍擴(kuò)大，其治療的41例患者中，成功率達(dá)92%。但經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，特別是極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，需要一定的經(jīng)驗和較好的解剖立體空間感。周躍等[5]指出使用內(nèi)鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥需要具備良好的局部解剖知識和病理狀態(tài)下的神經(jīng)間盤結(jié)構(gòu)改變；需重視透視定位確認(rèn)；術(shù)中操作要小心細(xì)致，避免損害神經(jīng)，同時強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 3D-MR重建技術(shù)對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出的意義 腰椎間盤突出癥的影像區(qū)域定位對于判斷預(yù)后和手術(shù)治療方法具有重要指導(dǎo)意義。Halldin等[6]基于CT、MR對150例腰椎間盤突出癥手術(shù)療效與突出部位的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)突出部位與其療效無相關(guān)性，但研究未說明突出物與神經(jīng)的相關(guān)位置的關(guān)系。胡有谷等[7]區(qū)域定位突出椎間盤，通過分區(qū)多維表達(dá)對椎間盤突出物與神經(jīng)根進(jìn)行一定的位置關(guān)系描述，認(rèn)為突出物的大小、位置與神經(jīng)根的關(guān)系不同，其臨床癥狀輕重表現(xiàn)也各不相同，這對臨床診療具有一定指導(dǎo)意義。但以上研究均未能實現(xiàn)真正的立體分析，直觀地指導(dǎo)臨床手術(shù)。隨著影像技術(shù)進(jìn)展，MR解剖序列能夠較好地顯示神經(jīng)根的全貌及其不同組織毗鄰關(guān)系，甚至能評估病理狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)改變。通過軟件的后處理，能對椎間盤的形態(tài)特點、神經(jīng)根整體形態(tài)、受壓改變，進(jìn)行術(shù)前解剖評價[8]。常規(guī)CT和MR檢查能得到的信息有限，采用3D-MR重建技術(shù)對手術(shù)的指導(dǎo)更加具有重要意義；特別是極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，此類型相對于其他類型椎間盤突出，其位置關(guān)系及病理特點復(fù)雜。Harrington等[9]發(fā)現(xiàn)由于韌帶以及椎間孔骨性結(jié)構(gòu)的限制，局部位置空間有限，孔內(nèi)外椎間盤突出物越是靠近出口根神經(jīng)節(jié)，越嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的根性損害。因而極外側(cè)型腰椎間盤突出癥由于突出位置可變性較大，臨床癥狀嚴(yán)重、復(fù)雜，對于內(nèi)鏡醫(yī)生來講是一個進(jìn)階手術(shù)。而在3D-MR為主的影像重建術(shù)前設(shè)計指導(dǎo)下，新手或者缺乏經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生能基于模擬三維影像的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前的預(yù)判、術(shù)前細(xì)節(jié)的設(shè)計，進(jìn)而降低神經(jīng)損傷和手術(shù)失敗率。因此3D-MR對于缺乏經(jīng)驗者來說顯得更加重要。

3.3 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的3D-MR改良分型及經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)技巧 臨床上極外側(cè)型腰椎間盤突出癥在經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)時常常會遇到工作管道置管不理想，出現(xiàn)出行根干擾，甚至神經(jīng)損害。基于此，筆者運用3D-MR重建技術(shù)，根據(jù)三維分區(qū)、突出物形態(tài)、突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系及骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系，對既往極外側(cè)型腰椎間盤突出癥分型[10]進(jìn)行改良分類，不同的類型術(shù)中采用不同的手術(shù)技巧。按照突出髓核所在位置分為：I型（椎間孔內(nèi))突出型7例；Ⅱ型（椎間孔外）突出型9例，包括腋下-腹側(cè)型7例、肩上遠(yuǎn)外型2例；Ⅲ型混合型9例。術(shù)前醫(yī)師再次通過影像學(xué)資料評估；確認(rèn)穿刺靶點為：透視下穿刺針進(jìn)行靶向定位，確定病變的投影位置。透視定位后，盤內(nèi)注入造影、染色（碘劑、亞甲藍(lán)），以極外側(cè)突出部位造影劑露出顯影為佳，工作管道下靶向取出突出椎間盤，如果Ⅰ型伴有椎間孔狹窄或Ⅲ型孔內(nèi)外型，行走根、出行根同時壓迫患者則需進(jìn)行偏心環(huán)鉆椎間孔成型后再植入工作套管。Ⅱ型（腋下-腹側(cè)型）靶向直觀取出椎間盤后要旋轉(zhuǎn)工作管道至上位根腹側(cè)，探查取出殘余間盤，無需進(jìn)入椎管，此類型突出較大，3D-MR顯示出行根被抬起者，可以采用漂浮管技術(shù)來減少對外上方出口根的擠壓，以及神經(jīng)節(jié)的干擾，減少術(shù)后支配區(qū)的感覺異常[11]。Ⅱ型（肩上遠(yuǎn)外型）根據(jù)三維形態(tài)，穿刺靶向椎間孔背側(cè)部位，將出行根背側(cè)作為穿刺靶點，此類型由于出行根神經(jīng)節(jié)受炎癥刺激后耐受壓迫牽拉較差；盡量減少對其干擾；分離要細(xì)致，不要過多在神經(jīng)根周圍操作。神經(jīng)根周圍使用射頻凝血，避免出血影響術(shù)野。此類型穿刺針沿標(biāo)注斜線穿刺，有出行根刺激癥狀時停止穿刺，出行根肩上突出三維形態(tài)下見部分出行根被抬起，內(nèi)移；靶點位置改為出行根肩上穿刺直接取肩上椎間盤，此種方法需要小心鏡下是否有節(jié)段動脈。3D-MR可術(shù)前設(shè)計好穿刺入路，使工作通道準(zhǔn)確置入靶向區(qū)域，手術(shù)前3D-MR可清晰了解神經(jīng)根周圍以及與椎間盤的關(guān)系；確定安全的靶向區(qū)域。在鏡下根據(jù)術(shù)前三維重建的預(yù)判摘除髓核，對比去除髓核是否與術(shù)前判斷一致。術(shù)前充分了解神經(jīng)、椎間盤的三維空間定位很重要[12]。特別是伴有側(cè)彎、狹窄患者，解剖結(jié)構(gòu)改變，術(shù)前預(yù)判相當(dāng)重要，可以通過術(shù)前設(shè)計往下方穿刺，往背后側(cè)環(huán)鋸成型，避開神經(jīng)根[13]。本組患者中有多例老年人伴有側(cè)彎、狹窄。此類病例的特點是常伴有根管狹窄、退變嚴(yán)重，而且突出的髓核組織脆性大，容易出現(xiàn)碎片殘留；所以術(shù)前通過3D-MR椎間盤和神經(jīng)重建，能夠清晰地分辨游離間盤的位置特點、神經(jīng)與骨性椎間孔的關(guān)系[14]。手術(shù)時不要急于去髓核，先將突出部位的工作區(qū)域準(zhǔn)備好，軟組織成形完成后再取出髓核，最后調(diào)整工作管道查看上位跟四周是否殘留，結(jié)合三維特點判斷是否取出完整；這樣能夠更好避免神經(jīng)損害、減少殘留[15]。

綜上所述，運用3D-MR重建技術(shù)，術(shù)者能夠更好地了解突出椎間盤、神經(jīng)解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)；并在此基礎(chǔ)上設(shè)計好手術(shù)的方法；同時基于突出物與神經(jīng)根、椎間孔的三維定位、毗鄰關(guān)系，靶向穿刺置管，能夠定向探查摘除突出髓核，減少髓核的遺漏。3D-MR重建技術(shù)的應(yīng)用能有效減低內(nèi)鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的手術(shù)難度，提高經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)成功率。

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2017-03-08）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-494

510120 廣州中醫(yī)藥大學(xué)（蘇國義為在職博士研究生，現(xiàn)在廣東省中醫(yī)院脊柱?？乒ぷ鳎粡V東省中醫(yī)院脊柱?？疲ɡ钣澜?、陳博來、杜炎鑫）

李永津，E-mail：l y j2106@126.com