王小軍 陳永華 程昊 張占豐 林清宇

氨甲環(huán)酸應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效性和安全性分析

王小軍 陳永華 程昊 張占豐 林清宇

目的 探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)圍術(shù)期總失血量和輸血率的影響，評(píng)估氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用的有效性和安全性。方法 選擇接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者70例，采用信封抽簽法隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸組35例和對(duì)照組35例，術(shù)前所有患者行血常規(guī)、凝血功能、雙下肢靜脈彩超等檢查，氨甲環(huán)酸組術(shù)中將1g氨甲環(huán)酸加入100m l0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，對(duì)照組用等量的0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。分別記錄術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及術(shù)后1、3d的血常規(guī)，并記錄患者紅細(xì)胞比容（HCT）和Hb水平，定期復(fù)查患者雙下肢靜脈彩超，根據(jù)公式計(jì)算兩組患者住院期間的血容量、隱性失血量和總失血量等指標(biāo)，記錄患者住院期間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的病死率和血栓栓塞事件發(fā)生率。 結(jié)果 氨甲環(huán)酸組術(shù)后1、3d Hb和HCT均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；氨甲環(huán)酸組患者總失血量、術(shù)后引流量和隱性失血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氨甲環(huán)酸組輸血率為37.1%，低于對(duì)照組的62.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者住院期間及術(shù)后3個(gè)月的血栓栓塞事件發(fā)生率和病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 結(jié)論 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少患者圍術(shù)期失血量和輸血率，且不增加血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但臨床應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證。

氨甲環(huán)酸 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 失血量 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 輸血率

股骨轉(zhuǎn)子間骨折因伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的病死率已成為老年人群健康的重要威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖部骨折的患者圍術(shù)期的失血量可達(dá)到1 500ml，股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為髖部囊外骨折，圍術(shù)期總失血量更大[1]。圍術(shù)期大量失血增加了患者的輸血率，而圍術(shù)期輸血增加了感染風(fēng)險(xiǎn)和靜脈血栓栓塞事件發(fā)生率[2]。Williams-Johnson等[3]研究證實(shí)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以降低嚴(yán)重出血?jiǎng)?chuàng)傷患者的病死率、血栓栓塞事件發(fā)生率和輸血率。Raksakietisak等[4]和Huang等[5]研究已證實(shí)了氨甲環(huán)酸在髖膝關(guān)節(jié)置換和脊柱手術(shù)中減少失血量的有效性和安全性。Duncan等[6]研究證實(shí)了氨甲環(huán)酸應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換不會(huì)增加患者血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中應(yīng)用1g氨甲環(huán)酸能否降低患者的總失血量和輸血率，評(píng)估氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用的有效性和安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年6月至2016年3月在湖州市第一人民醫(yī)院骨科和湖州市中醫(yī)院骨傷科行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者70例，其中湖州市第一人民醫(yī)院47例，湖州市中醫(yī)院23例。采用信封抽簽法隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組各35例，兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，急性不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，接受PFNA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前服用抗凝藥物或凝血障礙者，術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓或有下肢深靜脈血栓病史者，合并其他部位骨折或病理性骨折者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 圍術(shù)期處理方案 所有患者均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，均由同1位醫(yī)師完成手術(shù)，麻醉均為全麻?；颊哐雠P于牽引床上，C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子近端作3cm小切口，C型臂X線機(jī)透視下插入導(dǎo)針。擴(kuò)髓前，氨甲環(huán)酸組將1g氨甲環(huán)酸（力達(dá)非，山東瑞陽制藥有限公司，0.5g）加入100ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，對(duì)照組用等量的0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。沿導(dǎo)針行近端擴(kuò)髓，然后置入PFNA主釘，C型臂X線機(jī)透視下打入螺旋刀片，遠(yuǎn)端鎖入1枚靜態(tài)鎖釘。術(shù)中放置引流。記錄術(shù)中失血量，包括吸引器內(nèi)血量、紗布稱重計(jì)算的血量。術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜80g/L或有明顯貧血癥狀，輸血糾正至100g/L以上。計(jì)算時(shí)輸注的紅細(xì)胞1U等同于200ml血液。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)前12h停止使用，術(shù)后12h繼續(xù)抗凝。出院后要求患者繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100mg，2次/d，至術(shù)后35d，預(yù)防深靜脈血栓形成。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的一般信息，包括：性別、年齡、身高、體重、骨折分型、手術(shù)時(shí)間；記錄所有患者術(shù)前血容量和凝血功能，包括血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白原。術(shù)前，術(shù)后1、3d行血常規(guī)檢查，記錄患者的紅細(xì)胞比容（HCT）和Hb。通過Nadler公式[7]計(jì)算圍術(shù)期失血量。血容量即全身有效循環(huán)血量，包括血漿容量和紅細(xì)胞容量。女性患者血容量（L）=身高（m）3×0.356＋體重（kg）× 0.033+0.183；男性患者血容量（L）=身高（m）3×0.356＋體重（kg）×0.032+0.604；總紅細(xì)胞丟失量（g）=血容量（L）×[入院紅細(xì)胞濃度（g/L）－出院前紅細(xì)胞濃度（g/L）]＋輸入紅細(xì)胞量；總失血量（ml）=總紅細(xì)胞丟失量（g）/入院紅細(xì)胞濃度（g/L）×1 000。顯性失血量為術(shù)中失血量＋引流量。圍術(shù)期總失血量=顯性失血量+隱性失血量。所有患者術(shù)前、術(shù)后5d行雙下肢靜脈彩超檢查，術(shù)后1、3個(gè)月定期復(fù)查雙下肢靜脈彩超。記錄患者住院期間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的病死率和血栓栓塞事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)前，術(shù)后1、3d的Hb與HCT比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Hb和HCT變化的比較 兩組患者術(shù)后3d Hb和HCT均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)前Hb和HCT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但氨甲環(huán)酸組術(shù)后1、3d Hb和HCT均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后H b與H C T變化的比較

2.2 兩組患者失血量和輸血量的比較 氨甲環(huán)酸組患者總失血量、術(shù)后引流量和隱性失血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后輸血率為37.1%（13/35），對(duì)照組患者為62.9%（22/35），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.620，P＜0.01）；但兩組輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者病死率和血栓栓塞事件發(fā)生率的比較氨甲環(huán)酸組患者病死率為2.9%（1/35），對(duì)照組為5.7%（2/35），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.384，P＞0.05）。氨甲環(huán)酸組患者血栓栓塞事件發(fā)生率為8.6%（3/ 35），對(duì)照組為5.7%（2/35），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.215，P＞0.05），血栓栓塞患者經(jīng)系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡較大，且往往合并多種內(nèi)科疾病，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和低營養(yǎng)狀態(tài)增加了出血風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。氨甲環(huán)酸應(yīng)用于無心血管疾病患者的療效和安全性已經(jīng)被臨床研究證實(shí)，但是在嚴(yán)重心血管疾病患者中的應(yīng)用是否同樣有效卻存在爭議[8-9]。由于缺乏氨甲環(huán)酸應(yīng)用于骨折的臨床研究以及國內(nèi)對(duì)抗凝的高度重視，因此本研究只納入了無心血管疾病的患者作為研究對(duì)象?？紤]到股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后24h患者處于高凝狀態(tài)，本研究只選擇在術(shù)中應(yīng)用1g氨甲環(huán)酸靜脈滴注。

表3 兩組患者失血量和輸血量的比較（m l）

Tengberg等[10]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1g（加入250m l0.9%氯化鈉溶液中），術(shù)后24h內(nèi)再靜脈滴注氨甲環(huán)酸3g（加入1 000ml 0.9%氯化鈉溶液中），顯著減少了圍術(shù)期總失血量（總失血量減少570.8ml）。本研究中氨甲環(huán)酸組隱性失血量為（537.2±385.1）ml，對(duì)照組為（764.9±405.2）ml，氨甲環(huán)酸組隱性失血量減少了227.7ml，與以上研究結(jié)果相近。Poeran等[11]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者輸血率降低了30%。本研究中氨甲環(huán)酸組輸血率為37.1%，而對(duì)照組為62.9%，輸血率顯著降低。Gausden等[12]經(jīng)過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的不良事件（包括輸血反應(yīng)、心肌梗死、再入院率、感染和死亡等）發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該文作者沒有詳細(xì)記錄分析患者的死亡原因，因而無法排除應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)病死率的影響。本研究兩組患者經(jīng)術(shù)后3個(gè)月的隨訪病死率和血栓栓塞事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示氨甲環(huán)酸應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的手術(shù)可以減少圍術(shù)期失血量和輸血率，而且不增加血栓栓塞事件的發(fā)生率。

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2016-12-02）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2016-2018

313000 湖州市中醫(yī)院骨傷科（王小軍、陳永華、程昊、林清宇）；湖州市第一人民醫(yī)院骨科（張占豐）

林清宇，E-mail：lin q in g y u120@163.com