肖穎 徐棟

●檢測(cè)診斷

經(jīng)直腸雙平面超聲在直腸癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用價(jià)值

肖穎 徐棟

目的 探討經(jīng)直腸雙平面超聲在直腸癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用經(jīng)直腸雙平面超聲對(duì)57例低位直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前T分期，并與術(shù)后病理T分期進(jìn)行對(duì)照，使用Kappa值判斷兩者的一致性。結(jié)果 經(jīng)直腸雙平面超聲評(píng)估直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率為86.0%，與術(shù)后病理T分期具有較高的一致性（κ=0.774，P＜0.05）。經(jīng)直腸雙平面超聲診斷直腸癌T1～T4期的靈敏度分別為80.0%、76.5%、90.0%和100.0%，特異度分別為98.1%、93.5%、88.9%和98.1%。結(jié)論 經(jīng)直腸雙平面超聲判斷直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率較高，尤其是T3、T4期，可為臨床確定治療方案提供依據(jù)。

經(jīng)直腸雙平面超聲 直腸癌 術(shù)前分期

直腸癌的準(zhǔn)確分期對(duì)于臨床制定合理的治療方案、提高患者生存率及生存質(zhì)量具有重要意義。目前臨床上多采用CT、MRI或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲等對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期[1-3]，但部分檢查費(fèi)用昂貴或有放射性損傷而受到限制。本研究采用經(jīng)直腸雙平面超聲對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期，并與術(shù)后病理分期結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以評(píng)估經(jīng)直腸雙平面超聲對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年2月至2017年2月在臺(tái)州市立醫(yī)院和浙江省腫瘤醫(yī)院住院治療、經(jīng)腸鏡活檢診斷為直腸癌的57例患者，其中男36例，女21例；年齡25～84（60.2±9.8）歲；臨床診斷均為原發(fā)直腸癌，同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸腫塊下緣距肛緣7cm內(nèi)；（2）術(shù)前均經(jīng)纖維腸鏡獲得病理學(xué)確診；（3）術(shù)前1周均行直腸腔內(nèi)超聲檢査；（4）術(shù)前均未行放化療；（5）手術(shù)方式均為全直腸系膜切除術(shù)；（6）術(shù)后均獲得常規(guī)病理診斷。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 應(yīng)用超聲診斷儀（百勝M(fèi)yLab class C），探頭為雙平面腔內(nèi)探頭，其凸陣模式頻率3～9MHz，掃查角度200°；線陣模式頻率4～13MHz，掃查長(zhǎng)度65mm?；颊邫z查前1h予以清潔灌腸，檢查時(shí)屈髖屈膝行左側(cè)臥位；先行直腸指診檢查，以了解腫塊大小、活動(dòng)度、質(zhì)地、距肛緣的距離、位置等，并排除是否伴有嚴(yán)重的腸腔狹窄；將探頭套上乳膠套（上面附著消毒潤(rùn)滑劑），將探頭輕緩地伸入直腸內(nèi)，頂端至腫瘤上極上方；先運(yùn)行凸陣模式，觀察腸壁和腫塊回聲，測(cè)量其橫徑及占據(jù)腸腔范圍，并觀察腫塊浸潤(rùn)腸壁的深度；然后切換為線陣模式，探頭作左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，觀察腫塊和腸壁回聲，測(cè)量腫塊上下徑及其下緣至肛緣的距離，判斷腫塊浸潤(rùn)腸壁深度，觀察有無侵犯其他臟器；最后將直腸癌進(jìn)行T分期，記錄并保存圖像。

1.2.2 直腸癌T分期標(biāo)準(zhǔn) 正常直腸壁自內(nèi)向外依次為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層和漿膜及直腸周圍脂肪組織，在超聲聲像圖上顯示為高、低回聲相互交替的5層結(jié)構(gòu)。直腸癌超聲分期（uT分期，u代表超聲）依據(jù)Beynon等[4]的分期標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。uT1期：腫瘤侵及黏膜、黏膜下層內(nèi)，超聲表現(xiàn)為第2層高回聲帶完整；uT2期：腫瘤侵及固有肌層，超聲表現(xiàn)為病灶局部第2層高回聲帶破壞、肌層低回聲增厚，第3層高回聲帶完整；uT3期：腫瘤侵及全層并浸潤(rùn)直腸周圍纖維脂肪組織，超聲表現(xiàn)為病灶局部第3層高回聲帶破壞，可見低回聲不規(guī)則鋸齒狀突起；uT4期：腫瘤侵及鄰近組織或器官，超聲表現(xiàn)為病灶周圍臟器的正常邊緣高回聲帶消失，與腫瘤低回聲帶沒有分界。直腸癌病理分期（pT分期，p代表病理）依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體如下。pT1期：腫瘤侵及黏膜下層；pT2期：腫瘤侵及固有肌層；pT3期：腫瘤穿透固有肌層，侵及漿膜層；pT4期：腫瘤侵及其他臟器。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。以術(shù)后病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，使用Kappa值進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)：κ＜0為一致性差，0～0.20為一致性弱，0.21～0.40為輕度一致，0.41～0.60為中度一致，0.61～0.80為高度一致，0.81～1.00為一致性極強(qiáng)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前經(jīng)直腸雙平面超聲分期 57例直腸癌患者術(shù)前經(jīng)直腸雙平面超聲分期：uT1期5例，uT2期16例，uT3期30例，uT4期6例，見圖1。

圖1 直腸癌術(shù)前經(jīng)直腸雙平面超聲聲像圖[a：u T1期直腸癌腫塊（箭頭所示）；b：u T2期直腸癌腫塊（箭頭所示）；c：u T3期直腸癌腫塊（箭頭所示）；d：u T4期直腸癌腫塊（箭頭所示）]

2.2 一致性檢驗(yàn)結(jié)果 經(jīng)直腸雙平面超聲分期與術(shù)后病理分期一致49例，總準(zhǔn)確率為86.0%（49/57）；8例與術(shù)后病理分期不符，包括分期過高5例，分期過低3例。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，術(shù)前經(jīng)直腸雙平面超聲T分期與術(shù)后病理T分期具有高度一致性（к=0.774，P＜0.05），見表1。經(jīng)直腸雙平面超聲評(píng)估直腸癌T1～T4期的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，見表2。

表1 術(shù)前經(jīng)直腸雙平面超聲T分期與術(shù)后病理T分期的一致性[例（%）]

表2 經(jīng)直腸雙平面超聲對(duì)T分期的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值（%）

3 討論

直腸癌術(shù)前分期的影像學(xué)檢查方法主要包括CT、 MRI和經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲。CT在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處病灶方面具有優(yōu)勢(shì)，但是難以判斷腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度，無法清楚顯示腸壁的各層結(jié)構(gòu)，對(duì)于直腸癌T分期的準(zhǔn)確性不高[6]。MRI對(duì)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性較高，但是價(jià)格昂貴。一項(xiàng)應(yīng)用MRI對(duì)35例直腸癌患者進(jìn)行分期的研究表明，T分期準(zhǔn)確率為86.0%[7]；一項(xiàng)研究MRI水成像在直腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示T分期準(zhǔn)確率為82.4%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為67.6%[8]。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲沒有腹壁衰減，且不受胃腸道氣體的干擾，可以清楚地顯示腸壁的各層結(jié)構(gòu)、病灶的浸潤(rùn)深度和范圍、組織臟器是否受侵犯以及直腸周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，在評(píng)估T分期方面具有較高的準(zhǔn)確性[9-10]，而且價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性強(qiáng)，是直腸癌術(shù)前分期的首選影像學(xué)檢查方法。目前國(guó)內(nèi)外檢查直腸癌多采用腔內(nèi)端掃式探頭[11-12]，因其掃查平面置于探頭的上方，故掃查范圍受到一定的限制，視野相對(duì)狹小，易受到腸道偽像的干擾。經(jīng)直腸雙平面超聲探頭具備了凸陣和線陣兩種聲束發(fā)射模式，凸陣模式能夠顯示直腸的橫截面，其圖像為扇形，線陣模式顯示的是直腸縱截面，其圖像為矩形，將2種模式結(jié)合起來應(yīng)用，可以更全面地觀察腫塊。探頭平面垂直于直腸壁掃查腫塊，可以使圖像顯示更為直觀，腫塊與正常腸壁界限清楚，腫塊的基底部容易被辨認(rèn)出來，對(duì)腫塊的浸潤(rùn)深度的判斷則更為準(zhǔn)確。彩色多普勒血流顯像可見腫塊的血管由直腸壁深入腫塊內(nèi)部，血供豐富，其形態(tài)表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條狀或者網(wǎng)狀，血管走行迂曲紊亂、粗細(xì)不均。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸雙平面超聲評(píng)估直腸癌T分期的準(zhǔn)確率為86.0%，與國(guó)外報(bào)道的80%～90%基本相符[13]；術(shù)前超聲T分期與術(shù)后病理T分期具有高度一致性（κ=0.774，P＜0.05）。進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸雙平面超聲T3、T4期的準(zhǔn)確度較高。T1、T2期直腸癌可行腸鏡手術(shù)切除腫塊，手術(shù)損傷小、預(yù)后好、功能恢復(fù)快；而腫塊是否突破外膜或侵犯鄰近器官組織決定了手術(shù)范圍；此外，為了提高手術(shù)根治率，一些T3、T4期腫瘤需要通過術(shù)前放化療以縮小腫塊[14]。因此，直腸癌的準(zhǔn)確分期對(duì)臨床治療方案的準(zhǔn)確選擇有重要價(jià)值。

本組病例中術(shù)前超聲T分期與術(shù)后病理T分期不符8例，其中分期過高5例，分期過低3例。分期過高的原因可能是腫瘤周邊存在潰瘍、周圍組織炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、周圍結(jié)締組織增生在超聲圖像上很難與腫瘤浸潤(rùn)相鑒別；分期過低的原因可能是超聲難以清晰顯示某些微小浸潤(rùn)病灶，導(dǎo)致部分病灶過低分期；此外，分期的準(zhǔn)確性還受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，隨著檢查例數(shù)的增加、熟練程度的提高，T分期準(zhǔn)確性也會(huì)升高[15]。

綜上所述，經(jīng)直腸雙平面超聲判斷直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率較高，尤其是T3、T4期，可為臨床確定治療方案提供依據(jù)。受各種因素影響，仍存在誤診、漏診現(xiàn)象，但隨著操作者檢查經(jīng)驗(yàn)的積累、超聲儀器靈敏度的提高，經(jīng)直腸雙平面超聲在臨床直腸癌術(shù)前T分期的應(yīng)用前景將更加廣闊。

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（本文編輯：陳丹）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)計(jì)量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號(hào)的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社編寫的《法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號(hào)不可混用。組合單位符號(hào)中表示相除的斜線多于1條時(shí)應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號(hào)內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時(shí)注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

2017-03-11）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-523

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2016Z Y C-A112）

318000 臺(tái)州市立醫(yī)院超聲科（肖穎）；浙江省腫瘤醫(yī)院超聲科（徐棟）

徐棟，E-mail：xu dnj@163.com