張尊旭 李文龍

1.河南省鹿邑縣中醫(yī)院骨科，河南 鹿邑 477200；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎32例

張尊旭1李文龍2

1.河南省鹿邑縣中醫(yī)院骨科，河南 鹿邑 477200；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

目的：觀察地塞米松及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效。方法：將67例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組35例、治療組32例。兩組均常規(guī)制動(dòng)、臥床行功能鍛煉。對(duì)照組給予地塞米松及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用骨炎膏外敷。兩組均治療2周，隨訪6～12個(gè)月,觀察兩組臨床療效、治療前后紅細(xì)胞沉降率、人類(lèi)C反應(yīng)蛋白及患膝疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。結(jié)果：治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后，兩組ESR、CRP和患膝疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有改善(P<0.05)，除CRP外，治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療及隨訪期間兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)；隨訪期間對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，治療組未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。結(jié)論：地塞米松及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效較好，與單純地塞米松及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射相比，能明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)度，改善患者ESR，但尚不能認(rèn)為在改善CRP方面存在差異，值得臨床借鑒與推廣。

膝關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷性膜炎；骨炎膏外敷；玻璃酸鈉

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎為骨傷科臨床常見(jiàn)疾病，多由創(chuàng)傷、長(zhǎng)期慢性或過(guò)度勞損等因素刺激關(guān)節(jié)滑膜，引起滑膜血管擴(kuò)張充血、水腫、滲出，產(chǎn)生大量積液使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等[1]，如治療不及時(shí)或不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生器質(zhì)性損傷。中醫(yī)學(xué)依據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痹癥”范疇，中醫(yī)藥在治療膝關(guān)節(jié)滑創(chuàng)傷性膜炎方面具有臨床療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[2-4]。筆者采用地塞米松及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者32例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共67例，均為2014年1月至2015年6月河南省鹿邑縣中醫(yī)院骨科住院患者。所有患者均符合1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲，性別不限；②同意參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性感染、骨折、半月板及韌帶損傷者；②合并結(jié)核性或化膿性滑膜炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)畸形者；③合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不良者；④合并嚴(yán)重皮膚病者；⑤合并精神病者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效者。隨機(jī)將納入研究的患者分為2組，對(duì)照組35例、治療組32例。對(duì)照組中男性11例、女性24例，年齡32～60歲，平均(45.50±7.60)歲，發(fā)病側(cè)別：左側(cè)14例、右側(cè)17例、雙側(cè)4例；急性發(fā)病25例，病程4～12d，平均(7.75±2.91)d，慢性發(fā)病10例，病程2～6年，平均(3.97±1.17)年。治療組中男性13例，女性19例，年齡29～59歲，平均(43.72±6.83)歲，發(fā)病側(cè)別：左側(cè)12例、右側(cè)15例、雙側(cè)5例；急性發(fā)病21例，病程3～11d，平均(6.94±2.11)d，慢性發(fā)病11例，病程2～7年，平均(4.26±1.36)年。兩組性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病側(cè)別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組臥床制動(dòng)期間，急性期患者行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，緩解期患者行股四頭肌等張性訓(xùn)練。股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練方法為：仰臥位膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊股四頭肌15s、放松5s，反復(fù)做15～20min，同時(shí)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，雙下肢同步或交替進(jìn)行。等張性訓(xùn)練方法為：行雙足蹬空增力勢(shì)，重點(diǎn)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的練習(xí)，必要時(shí)可與等長(zhǎng)訓(xùn)練方法交替進(jìn)行。功能鍛煉每日2次，連續(xù)2周，以鍛煉后患側(cè)膝關(guān)節(jié)未感疲勞或疼痛為度。

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)制動(dòng)，囑臥床休息，避免下地負(fù)重行走。治療上給予地塞米松及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。患者取仰臥位，適量活動(dòng)膝關(guān)節(jié)后放松，屈膝30°，在髕骨外緣常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因4mL局部麻醉后，用10mL注射器針頭穿刺。進(jìn)針點(diǎn)在髕骨上極平面、髕骨外側(cè)緣，通過(guò)外側(cè)支持帶進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后先抽吸積液，抽凈積液后注入地塞米松10mg；然后更換玻璃酸鈉專(zhuān)用注射器，注入20mg玻璃酸鈉(2mL∶20mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)；對(duì)于關(guān)節(jié)積液較少者，則直接注射藥物。術(shù)畢再次消毒，局部包扎，輕微活動(dòng)膝關(guān)節(jié)使藥液分布均勻。關(guān)節(jié)腔注射1次/周，連續(xù)注射2周。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組治法的基礎(chǔ)上加用骨炎膏外敷[批準(zhǔn)文號(hào)：豫藥制劑Z20120264，藥物組成：當(dāng)歸、土茯苓、紫草、紅花、白芷、商陸(醋炙)、天花粉、白頭翁、澤瀉、龍骨、大薊等12味中藥]。將骨炎膏150g攪拌至稀糊狀，均勻平攤于2層紗布上，再蓋上1層紗布，以患膝髕骨為中心，將紗布緊貼于此處，敷藥完成后用彈力繃帶固定，隔日更換1次，連續(xù)外敷2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①主要癥狀：按病情輕重，參照《關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎》[6]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行治療前及治療后評(píng)分。分?jǐn)?shù)越低，膝關(guān)節(jié)功能越好。②輔助檢查：患者治療前后ESR、CRP，分別于治療開(kāi)始前1d及治療結(jié)束后1d測(cè)定患者外周血血沉(ESR Erythrocyte Sedimentation Rate)、C-反應(yīng)蛋白(CRP,C-reactive Protein)，數(shù)據(jù)均由河南省鹿邑縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。

1.4 療效評(píng)定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常;顯效：疼痛、腫脹明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常;浮髕試驗(yàn)陰性;有效：疼痛、腫脹輕度緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不及正常范圍一半，浮髕試驗(yàn)陰性;無(wú)效：疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)改善，甚者可伴肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及治療前后ESR、CRP比較 治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)前兩組ESR、CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組ESR均降低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組CRP的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療后臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 兩組治療前后ESR、CRP陰性例數(shù)比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，、*P<0.05。

2.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 治療后，兩組膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后癥狀平均積分比較 (分

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 所有患者均隨訪6～12個(gè)月，中位數(shù)8個(gè)月，治療及隨訪期間兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)；隨訪期間對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，復(fù)診時(shí)采用治療組方法進(jìn)行治療，療效較好，隨訪4個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)；治療組未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎多由創(chuàng)傷、長(zhǎng)期慢性或過(guò)度勞損等因素刺激關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生非感染性炎癥反應(yīng)，分急性創(chuàng)傷性和慢性勞損性兩類(lèi)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外傷或過(guò)度勞累均能損傷筋脈從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢[7]，正如《素問(wèn)·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”，因而氣血運(yùn)行不暢是導(dǎo)致該病疼痛的主要原因；外傷或過(guò)度勞累后氣血運(yùn)行受阻，關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在積液，積而不散，瘀而化熱，濕熱相搏，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的腫脹發(fā)熱、筋肉拘攣及活動(dòng)障礙等。中醫(yī)常用的治法有中藥湯劑或中成藥口服、膏劑外敷、中藥熏洗、針灸療法等[8]。筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的病位在四肢肌肉關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在積液，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪裕骸胺蛲▌t不痛，理也”，當(dāng)以“活血行氣、通絡(luò)止痛、利水消腫”為基本治法。

膏劑外敷是骨傷科外治法中的代表療法，具有較好的附著性、涂展性[9-10]。清·吳師機(jī)論其功用“一是拔，二是截，凡病所結(jié)聚之處，拔之則病自出，無(wú)深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)由之處，截之則邪自斷，無(wú)妄行傳變之虞”。筆者研究運(yùn)用的骨炎膏組方中當(dāng)歸補(bǔ)血和血；紅花活血祛瘀止痛；土茯苓解毒除濕利關(guān)節(jié)；白頭翁清熱解毒涼血；澤瀉利水滲濕泄熱；紫草活血涼血解毒；白芷祛風(fēng)止痛；天花粉消癰腫；商陸瀉水利濕且消水腫；大戟散瘀解毒消癰；龍骨固澀斂氣，諸藥配伍后共奏活血行氣、通絡(luò)止痛、利水消腫之效。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)腔滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起到減震、潤(rùn)滑等機(jī)械保護(hù)作用[11]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉，能阻止降解酶對(duì)軟骨基質(zhì)的降解、抑制肽類(lèi)致痛物質(zhì)的產(chǎn)生及痛覺(jué)感受器感覺(jué)纖維的興奮性，從而起到抑制滑膜炎癥及減輕患者疼痛的作用[12-13]。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎在治療中行功能鍛煉，特別是股四頭肌的鍛煉是重要的環(huán)節(jié)之一。急性期行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，緩解期行股四頭肌等張性訓(xùn)練均可有效防止膝關(guān)節(jié)周?chē)尺B、肌肉萎縮及肌力下降，同時(shí)可加快膝關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的修復(fù)[14]。

ESR和CRP一直被認(rèn)為是可靠的炎癥檢測(cè)指標(biāo)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)地塞米松聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射及在其基礎(chǔ)上加用骨炎膏外敷兩種療法均能改善膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者ESR、CRP，試驗(yàn)組在改善ESR上優(yōu)于對(duì)照組，在改善CRP上兩組相當(dāng)，表明試驗(yàn)組在減輕炎癥方面優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果顯示，在常規(guī)地塞米松及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療的基礎(chǔ)上加用骨炎膏外敷可有效提升膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎治療中的有效率，降低ESR，改善中醫(yī)證候積分，縮短關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙消失時(shí)間，明顯提升了治療的有效性和時(shí)效性，有利于降低傳統(tǒng)西藥治療過(guò)程中的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況，值得臨床借鑒與推廣。

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Treatment of Traumatic Synovitis of Knee Joint with Intra-articular Injection Combined With Guyan Ointment Externalapplications of A Report of 32 Cases

ZHANG Zunxu1LI Wenlong2

1.Department of Orthopedics, Luyi Hospital of Traditional Chinese Medicine of Henan Province,Luyi 477200,China;2.Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou 450046,China

Objective To observe the clinical curative effect of external application of guyan ointment combing intra-articular injection of sodium hyaluronate in the treatment of traumatic synovitis of knee joint. Methods 67 cases of traumatic synovitis of knee joint were randomly divided into a control group(35cases) and a treatment group(32 cases). All patients were conventional brake and do functional exercise in bed. The treatment group were treated with intra-articular injection of sodium hyaluronate and dexamethasone;while the treatment group was treated with external application of guyan ointment based on the treatment of the control group.The two groups were treated for 2 weeks,following up for 6 to 12 months,observing their clinical curative effect, ESR,CRP and pain, swelling, joint mobility before and after treatment.Results The clinical efficacy of the experimental group was better than that of the control group,the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).After treatment, the ESR,CRP and pain, swelling, joint mobility of two groups were improved than those before treatment(P<0.05).In addition to CRP, the treatment group was better than the control group(P<0.05).No adverse reactions were observed in the two groups during the treatment and follow-up period.During the follow-up period,3 cases in the control group had recurrence.Conclusion External application of guyan ointment combing intra-articular injection of sodium hyaluronate has a curative effect in the treatment of traumatic synovitis of knee joint,and can significantly improve the ESR and pain, swelling, joint mobility compared with intra-articular injection of sodium hyaluronate and dexamethasone,but it is still uncertain whether there is a difference on CRP.It was worthy of application and promotion.

Knee Joint; Traumatic Synovitis; External Application of guyan Ointment; Sodium Hyaluronate

2015年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)課題(2015ZY02069)。

張尊旭(1976-)，男，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療骨傷科疾病。E-mail:848983179@qq.com

R686.7

A

1007-8517(2017)16-0116-04

2017-06-16 編輯：陶希睿)