文/劉先寶

淺談“低血壓”

文/劉先寶

高血壓大家廣為熟知,而對于低血壓，可能有所耳聞，但卻知之甚少。那低血壓到底是怎么回事,又該怎么處理呢？

顧名思義，低血壓,與高血壓相對應(yīng),是指動(dòng)脈壓力低于正常的狀態(tài)，在診斷上目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為成人上肢動(dòng)脈血壓低于90/60mmHg即為低血壓。低血壓有急性和慢性之分，平時(shí)說的低血壓主要是指慢性低血壓，當(dāng)血壓由正?；蜉^高的水平突然下降，明顯低于正常范圍時(shí)，稱為急性低血壓。慢性低血壓發(fā)病率為4%左右，而在老年人群中可高達(dá)10%。本文僅就慢性低血壓進(jìn)行深入探討。

劉先寶

男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科副主任。擅長高血壓、冠心病和心臟瓣膜病的診治工作，在冠心病和心臟瓣膜病的介入治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。主要學(xué)術(shù)兼職有：中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管病青年工作委員會委員。

一、病因

低血壓可分為體質(zhì)性低血壓、體位性低血壓和繼發(fā)性低血壓3種。

1.體質(zhì)性低血壓：發(fā)病原因不清楚，一般認(rèn)為與遺傳和體質(zhì)瘦弱有關(guān)，女性較多，多無自覺癥狀，僅在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)低血壓，部分病人出現(xiàn)疲乏、健忘、頭暈、頭痛、心慌甚至?xí)炟驶蛴行那皡^(qū)壓迫感等癥狀。

2.體位性低血壓：從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立位，3分鐘內(nèi)收縮壓降低超過20mmHg，舒張壓降低超過10mmHg，稱為體位性低血壓。嚴(yán)重者可引起腦缺血癥狀或暈厥，若取平臥位，血壓回升，癥狀可消失。原發(fā)性體位性低血壓病因未明，一般認(rèn)為可能是自主神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致血壓控制異常。

3.繼發(fā)性低血壓：由某些疾病或藥物引起的低血壓，大致有：（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦部缺血、腦部腫瘤、脊髓結(jié)核、脊髓空洞、多發(fā)性神經(jīng)炎、多系統(tǒng)萎縮等；（2）內(nèi)分泌及代謝性疾病，如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（愛迪生?。?、甲狀腺功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等；（3）心血管疾病，如主動(dòng)脈瓣重度狹窄、二尖瓣重度狹窄、縮窄性心包炎、肥厚性梗阻型心肌病等；（4）慢性營養(yǎng)不良，如營養(yǎng)吸收不良綜合征、重度貧血、慢性胰腺炎、嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤、尿毒癥等；（5）藥物性，如某些降壓藥物、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等；（6）其他如妊娠晚期、長期臥床等。

二、臨床表現(xiàn)

病情輕者可無任何癥狀，輕微癥狀包括頭暈、頭痛、食欲不振、疲勞、臉色蒼白、記憶減退、視物模糊、消化不良、惡心、暈車船等；嚴(yán)重癥狀包括直立性眩暈、四肢發(fā)冷、心悸、氣短，甚至?xí)炟实取Ｉ鲜霭Y狀主要因?yàn)檠獕合陆?，血液循環(huán)緩慢，器官組織缺少了氧氣和養(yǎng)分的供應(yīng)，同時(shí)二氧化碳及代謝廢物的排泄可出現(xiàn)障礙，當(dāng)影響到了大腦和心臟的血液供應(yīng)時(shí)就會出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀。

長期低血壓可使機(jī)體功能大大下降，主要包括：視力和聽力下降，記憶力減退，誘發(fā)或加重老年性癡呆，發(fā)生頭暈、暈厥、跌倒使骨折的發(fā)生率大大增加。亦可出現(xiàn)長期精神疲憊、心情壓抑，嚴(yán)重者可導(dǎo)致抑郁癥。嚴(yán)重的低血壓還可能導(dǎo)致腦梗死和心臟梗死。直立性低血壓病情嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)每當(dāng)變換體位時(shí)血壓迅速下降，發(fā)生暈厥，以致被迫臥床不起。

三、如何診斷

1.病史：青年女性，血壓低于正常，但無任何不適，尤其有家族遺傳背景者體質(zhì)性低血壓的可能性大；與體位變化相關(guān)的頭暈、黑矇，在排除頸椎病或心律失常后常考慮腦供血不足表現(xiàn)的體位性低血壓；黑（皮膚效膜色素沉著）、瘦（消瘦）、低（低血壓、低血鈉）是愛迪生病的特征；女性患者、怕冷、脫發(fā)、面色蒼白、體溫偏低、脈率緩慢同時(shí)伴有低血壓者提示有甲狀腺功能減退的可能。此外，詢問近期用藥史非常關(guān)鍵，重點(diǎn)關(guān)注鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、抗心律失常藥物的應(yīng)用史。

2.體格檢查：準(zhǔn)確測量對于低血壓的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要，通常對因血壓低就診的患者需要分別測量臥位與立位的血壓，最好能進(jìn)行雙上肢以及上、下肢間血壓的比較測量，以排除多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致的動(dòng)脈狹窄。此外，還需觀察患者面容、皮膚色澤、毛發(fā)分布、胖瘦、有無水腫等一般表現(xiàn)；心臟查體關(guān)注心音和心臟雜音的變化；神經(jīng)系統(tǒng)檢查觀察患者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)以及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能等。

3.實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：醫(yī)生根據(jù)病史和查體可以獲得患者低血壓病因診斷的線索，但若確立診斷尚需依靠必要的實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查。如懷疑糖尿病者需進(jìn)行血糖測定；心血管疾病需進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖甚至心血管造影檢查，必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、有創(chuàng)性電生理檢查、直立傾斜試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等檢查；內(nèi)分泌疾病的診斷需進(jìn)行垂體、腎上腺或甲狀腺的功能測定。若懷疑顱內(nèi)病變或局灶性神經(jīng)病變，則要進(jìn)行腦電圖、頭顱CT及磁共振檢查。

四、治療方案

臨床上醫(yī)生主要根據(jù)病人低血壓的類型及嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，旨在緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)糾正低血壓原因。

1.一般治療：每餐不宜吃得過飽，適當(dāng)增加鹽分?jǐn)z入量及飲水量，適量飲茶和咖啡，避免飲酒；適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，提高身體素質(zhì)，改善神經(jīng)、血管的調(diào)節(jié)功能；由臥位、坐位改站立位時(shí)動(dòng)作需緩慢，以手扶物，以防因低血壓引起的繼發(fā)性損害；避免長時(shí)間站立、情緒波動(dòng)、用力排便等誘發(fā)因素；穿戴彈力襪，增加回心血量。

2.對因治療：生理性低血壓狀態(tài)一般不需要特殊治療，定期隨訪即可；對體質(zhì)虛弱者要加強(qiáng)營養(yǎng)；對患有腫瘤、結(jié)核等消耗性疾病者要積極治療；因藥物引起者可在醫(yī)生指導(dǎo)下停用或調(diào)整用藥劑量；有原發(fā)疾病的需至專科積極治療。

3.藥物治療：對于上述治療效果欠佳，且臨床癥狀嚴(yán)重者，可酌情使用小劑量激素如氟氫可的松，或者腎上腺素受體激動(dòng)劑如米多君等。